Magenkarzinom

Magenkarzinom

Das Magenkarzinom ist weltweit die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Mehrzahl der Fälle geht auf ein Adenokarzinom zurück. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören eine Helicobacter-pylori-Infektion, Rauchen und eine nitratreiche Ernährung. Hereditäre Syndrome, perniziöse Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und vorangegangene partielle Gastrektomie zählen zu den endogenen Risikofaktoren. Wenn Symptome wie epigastrisches Völlegefühl, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Gewichtsverlust auftreten, ist der Krebs wahrscheinlich im fortgeschrittenen Stadium. Die Diagnose wird mit Ösophagogastroduodenoskopie und Biopsie bestätigt. Bildgebende Verfahren und eine Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie helfen bei der Bestimmung des Krebsstadiums. Folglich bestimmt das Staging den Therapieansatz. Die Behandlung besteht meist aus einer Gastrektomie und Chemotherapie. Die meisten Fälle werden in späten Stadien diagnostiziert, was auf eine allgemein schlechte Prognose hinweist.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Typen des Magenkarzinoms

Therapie und Prognose

Komplikationen nach der Gastrektomie

Quellen

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Überblick

Epidemiologie

Dritthäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit
Hohe Inzidenz in Ostasien, Osteuropa und Südamerika
Regionale Unterschiede festgestellt: ↓ Inzidenz in den Vereinigten Staaten und Europa, aber ↑ in Japan und Südkorea
Männer* > Frauen*
Medianes Alter zum Zeitpunkt der Diagnose: 70 Jahre

Ätiologie

Endogene Risikofaktoren:

Chronische atrophische Gastritis Gastritis Gastritis
Perniziöse Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
Z.n. Magenteilresektion
Blutgruppe A Blutgruppe A Blutgruppensysteme
Morbus Ménétrier (Riesenfaltengastritis)
Gastroösophageale Refluxkrankheit
Genetische Faktoren und erbliche Syndrome:
- Hereditärer diffuses Magenkarzinom (assoziiert mit E-Cadherin-Gen oder CDH1-Mutation)
- Gastrales Adenokarzinom mit proximaler Polypose des Magens (GAPPS)
- Familiäres intestinales Magenkarzinom (FIGC)
- Hereditärer Darmkrebs ohne Polypose (HNPCC)
- Peutz-Jeghers-Syndrom Peutz-Jeghers-Syndrom Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS) (STK1)
- Familiäre adenomatöse Polypose (FAP)
- Li-Fraumeni-Syndrom

Exogene Risikofaktoren:

Chronische Helicobacter-pylori-Infektion (in Verbindung mit einem Adenokarzinom vom distalen Darmtyp)
Langfristige nitratreiche Ernährung (in getrockneten, geräucherten, gesalzenen und teilweise verfaulten Lebensmitteln enthalten)
Rauchen
Niedriger sozioökonomischer Status
Alkoholkonsum

Typen des Magenkarzinoms

Histologische Typen

Grading Grading TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung nach Laurén

Einteilung anhand der Histomorphologie
Intestinaler Typ (50 %)
- Adhäsion der Tumorzellen und drüsiges differenziertes Wachstum
- Häufiger bei Männern und älteren Altersgruppen
- Assoziiert mit ↑ Inzidenz in unteren sozioökonomischen Schichten
- Bessere Prognose, da meist gut differenziert und klar begrenzt
Diffuser Typ (40 %)
- Infiltratives Wachstum, fehlende interzelluläre Adhäsionen (einschließlich Siegelringzellkarzinom)
- Manifestation als Magenwandverdickung anstelle einer Raumforderung, schlechte Begrenzung
- Verlust an Dehnbarkeit das Magens (Linitis plastica)
- Gleichgeschlechtliche Verteilung
- Häufiger in jüngeren Altersgruppen
- Frühe Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung
- Insgesamt schlechtere Prognose
Mischtyp (10 %)

Histologische Einteilung nach der WHO

Anhand des histologischen Zelltyps
Adenokarzinome (>90 %)
- Papillär
- Tubulär
- Muzinös
- Siegelringzellkarzinom: diffuses Wachstum mit Siegelringzellen (runde, mit Schleim gefüllte Zellen)
Adenosquamöse Karzinome
Plattenepithelkarzinome
Undifferenzierte Karzinome

Vergleich des histopathologischen Befunds eines Adenokarzinoms mit gesundem Gewebe des Magens
Bild: „Histopathology of early gastric cancers with or without pre-existing adenoma“ von Green, John; Choi, Ji Min; Kim, Sang Gyun; Kim, Jung; Han, Seung Jun; Park, Jae Yong; Oh, Sooyeon; Im, Jong Pil; Kim, Joo Sung; Kim, Woo Ho; Jung, Hyun Chae. Lizenz: CC BY 4.0

Andere Tumore des Magens

MALT-Lymphome

Magen Magen Magen: häufigstes Vorkommen
Das Spektrum reicht von benignen bis zu hochmalignen Formen
Die Entwicklung von MALT ist mit einer H. pylori-Infektion assoziiert.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Tumore mesenchymaler Herkunft
Auch in anderen Bereichen des Verdauungstraktes zu finden, aber die meisten befinden sich im Magen Magen Magen

Karzinoidtumore

Selten
Langsam wachsende neuroendokrine Tumoren
Stammen aus den hormonproduzierenden (enterochromaffinen) Zellen

MALT-Lymphom und Helicobacter pylori-Infektion:
a. Die Magenbiopsie zeigt ein intralaminäres kleines lymphozytäres Infiltrat mit monotonen Merkmalen (HE-Färbung, Vergrößerung 100x).
b. Herde einer lymphoepithelialen Läsion (HE-Färbung, Vergrößerung 200x)
c. Ansammlung von CD20+ kleinen B-Zellen in der CD20-Immunfärbung (Vergrößerung 200x)
d. Die Immunfärbung zeigt auch eine abnorme Expression von CD43 (Vergrößerung 200x).
e. Eine erneute Magenbiopsie 6 Monate nach der Eradikation von H. pylori zeigt verstreute intralaminäre Infiltrate aus kleinen Lymphozyten, Plasmazellen und einigen kleinen, lockeren lymphatischen Inseln, was auf eine vollständige Remission hindeutet (HE-Färbung, Vergrößerung 100x).
f. Derselbe Befund ist bei 200-facher Vergrößerung zu sehen (HE-Färbung).
Bild: „Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and Helicobacter pylori infection: a review of current diagnosis and management“ von Hu Q, Zhang Y, Zhang X, Fu K. Lizenz: CC BY 4.0

Pathophysiologie

Intestinaler Typ

Chronische Infektion mit H. pylori H. pylori Helicobacter: ein primärer Risikofaktor für den intestinalen Typ, der nicht die Kardia betrifft
Längere Exposition gegenüber Risikofaktoren → atrophische Gastritis Gastritis Gastritis → Achlorhydrie oder Hypochlorhydrie → ↑ Magen-pH → mikrobielle Besiedelung und Verlust von Zellen (produzieren epidermale und transformierende Wachstumsfaktoren), welche erforderlich sind, um geschädigtes Gewebe zu regenerieren.
Schrittweisen Verlauf: chronische Gastritis Gastritis Gastritis → chronische atrophische Gastritis Gastritis Gastritis → intestinale Metaplasie → Dysplasie (direkte Vorstufe des Karzinoms) → Adenokarzinom

Diffuser Typ

Assoziiert mit Mutationen von CDH1 (Tumorsuppressorgen, das für E-Cadherin, ein Zelladhäsionsprotein kodiert)
Neoplastische Zellen ohne interzelluläre Adhäsion (aufgrund des Verlusts der Expression von E-Cadherin) → Infiltration der Magenwand durch neoplastische Zellen → diffuse Verdickung der Magenwand → Verlust der Dehnbarkeit

Klinik

Symptome

Asymptomatisch in frühen Stadien
Bei Symptombeginn, ist der Krebs meist fortgeschritten.
Erste Symptome treten schleichend auf:
- Oberbauchbeschwerden (postprandiales Völlegefühl, anhaltende Schmerzen)
- Gewichtsverlust
- Übelkeit
Spätere Symptome bei fortschreitender Krankheit:
- Verstärkte Übelkeit und frühes Sättigungsgefühl (v.a. bei der Linitis plastica (Sonderform), da sich der Magen Magen Magen nicht ausdehnen kann)
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter durch Obstruktion des Pylorus Pylorus Magen (insbesondere bei Pylorustumoren)
- Dysphagie Dysphagie Dysphagie (insbesondere bei diffusen Tumoren, ösophagogastrischen und Tumoren der Kardia)
- Melena oder Hämatemesis

Körperliche Zeichen

Normale körperliche Untersuchung zu Beginn der Krankheit
Epigastrische Raumforderung weist auf ein langjähriges Wachstum hin.
Anzeichen eines metastasierten Magenkarzinoms:
- Hepatomegalie oder tastbare Raumforderung der Leber Leber Leber
- Virchow-Drüse: tastbarer Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem in der linken supraklavikulären Region
- Tastbare Knoten in der linken Achselhöhle
- Tastbarer Tumor bei digitaler rektaler oder vaginaler Untersuchung
- Periumbilikales Knötchen
- Krukenberg-Tumor: Tumor in den Ovarien Ovarien Ovarien, die eine Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung darstellt (meistens gastrointestinale Quelle)
- Aszites Aszites Aszites: kann auf eine Peritonealkarzinose hinweisen

Paraneoplastischer Befund

Acanthosis nigricans maligna: schnelles Auftreten/Wachstum dunkler und samtiger Flecken (normalerweise auf Hautfalten)
Diffuse seborrhoische Keratosen (Leser-Trélat-Syndrom)
Dermatomyositis Dermatomyositis Dermatomyositis (DM)
Hyperkoagulierbarer Zustand
Membranöse Nephropathie

Periumbilikales Knötchen
bei einem metastasierendem Karzinom des Magen-Darm-Trakts
*Bild: “Sister Mary Joseph nodule” von Touré PS, Tall CT, Dioussé P, Berthé A, Diop MM, Sarr MM, Diop B, Léye YM, Diop BM, Ka MM. Lizenz: CC BY 2.0*

Acanthosis nigricans — Periumbilikales Knötchen
bei einem metastasierendem Karzinom des Magen-Darm-Trakts
*Bild: “Sister Mary Joseph nodule” von Touré PS, Tall CT, Dioussé P, Berthé A, Diop MM, Sarr MM, Diop B, Léye YM, Diop BM, Ka MM. Lizenz: CC BY 2.0*

Diagnostik

Prävention

Keine Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung
Hochrisikopatient*innen, für die die Gastroskopie von Vorteil sein kann:
- Familiäre adenomatöse Polypose
- Magenadenome
- Ältere Menschen mit atrophischer Gastritis Gastritis Gastritis oder perniziöser Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Hereditärer Darmkrebs ohne Polyposis
- Z.n. partieller Gastrektomie
- Ethnisch bedingtes erhöhtes Risiko

Diagnostik

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD):
- Bildgebendes Verfahren der Wahl
- Makroskopische Beteiligung der Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen
- Ermöglicht eine tiefe Schleimhaut-/Ulcusbiopsie (um gutartige von bösartigen Läsionen zu unterscheiden)
- Befunde, die auf ein Magenkarzinom hinweisen:
  - Ulzerierte Läsionen
  - Ulzera mit unregelmäßigen oder verdickten Rändern
  - Bei Linitis plastica besteht eine normale Schleimhaut, jedoch mit einer schlechten Dehnbarkeit des Magens.
Röntgenkontrastuntersuchung:
- Niedrige Sensitivität
- Nützlich bei der Beurteilung einer Linitis plastica

Endoskopisches Bild einer Linitis plastica, bei der der gesamte Magen von Tumorzellen befallen ist, was zu einem lederartigen Aussehen führt
*Bild: “Linitis plastica” von Samir. Lizenz: Public Domain*

Stadieneinteilung

Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) von Thorax, Abdomen und Becken:
- Aufschluss über den Primärtumor und das lokale Ausmaß
- Fernmetastasen
Endosonografie:
- Am zuverlässigsten bei der Beurteilung der Tiefe der Tumorinvasion
- Eine regionale Lymphknotenbeteiligung kann erkannt werden
- Ermöglicht eine Feinnadelpunktion von Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
Abdomensonografie
Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie:
- Da peritoneale Metastasen im CT übersehen werden können, hilft die Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie bei der Bestimmung einer okkulten peritonealen Dissemination.
- Ermöglicht Peritoneallavage und Zytologie

Riesenpolypöser Tumor — Polypoider Tumor am Pylorusring:
(a) Endoskopie des oberen Magens, die einen riesigen polypoiden Tumor zeigt, der sich vom Bulbus Duodenum bis zum Pylorusring erstreckt
(b) Endosonografie, die auf eine Tumorinvasion der Tunica muscularis hindeutet (weiße Pfeile)
*Bild:“Giant polypoid tumor expressing on the pyloric ring” von Sonoda H, Kobayashi T, Endo Y, Irie S, Hirata T, Minamimura K, Mafune K, Mori M. Lizenz:* CC BY 3.0

Stadieneinteilung

Tumor-Lymphknoten-Metastasen (TNM)-Staging

**Tabelle: Tumor (T)-Staging des Magenkarzinoms**
Stadium	Beschreibung
TX	Nicht beurteilbar
T0	Kein Hinweis auf einen Tumor
Tis	Carcinoma in situ
T1	Auf Mukosa oder Submukosa begrenzt
T2	Infiltration der Muscularis propria
T3	Infiltration der Serosa
T4a	Durchbruch der Serosa
T4b	Infiltration benachbarter Strukturen

Tabelle: Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (N)-Staging des Magenkarzinoms
Stadium	Beschreibung
N0	Keine regionalen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
N1	1–2 regionäre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
N2	3–6 regionäre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
N3	7 oder mehr regionäre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem

**Tabelle: Metastasen (M)-Staging des Magenkarzinoms**
Stadium	Beschreibung
M0	Keine Fernmetastasen
M1	Fernmetastasen, Peritonealkarzinose

UICC-Stadium des Magenkarzinoms

**Tabelle: UICC-Stadium des Magenkarzinoms**
Stadium	-TNM-	Funktionen
0	TisN0M0	Kein Lymphknotenbefall; beschränkt auf die Mukosa
1	T1-2N0M0 T1N1M0	(Kein) Lymphknotenbefall; Infiltration der Submukosa bis zur Muscularis propria
2a	T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0	(Kein) Lymphknotenbefall; Infiltration in die Serosa möglich
2b	T4aN0M0 T3N1M0 T2N2M0 T1N3M0	(Kein) Lymphknotenbefall; Bis Durchbruch der Serosa
3	T1-4b,N0-3,M0	(Kein) Lymphknotenbefall; Bis Infiltration benachbarter Strukturen
4	Beliebiges T, N, M1	Fernmetastasen/Peritonealkarzinose

Klinisches Staging von Magenkrebs — UICC-Stadien des Magenkarzinoms:
Stadium 0: Kein Lymphknotenbefall; beschränkt auf die Mukosa
Stadium 1: (Kein) Lymphknotenbefall; Infiltration der Submukosa bis zur Muscularis propria
Stadium 2: (Kein) Lymphknotenbefall; Bis Durchbruch der Serosa
Stadium 3: (Kein) Lymphknotenbefall; Bis Infiltration benachbarter Strukturen
Stadium 4: Fernmetastasen/Peritonealkarzinose
Bild von Lecturio.

Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung

Die meisten Betroffenen haben bei Diagnosestellung bereits Lymphknotenmetastasen.

Lymphogen
- Kompartiment D1: lokale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem entlang der großen und kleinen Kuvatur
- Kompartiment D2: Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem entlang der A. hepatica communis, Truncus coeliacus, A. gastrica sinistra, Lig. hepatoduodenale und A. splenica
- Kompartiment D3: paraaortale und mesenteriale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
Hämatogen
- Leber Leber Leber
- Skelettsystem
- Lunge Lunge Lunge: Anatomie
- Gehirn
Per continutatem
- Peritonealkarzinose
- Ösophagus, Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion, Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis, etc.
Abtropfmetastasen
- Ovarien Ovarien Ovarien (Krukenberg-Tumore)
- Douglas-Raum

Therapie und Prognose

Therapie

H. pylori H. pylori Helicobacter -Eradikationstherapie bei Infektion
Die initiale Therapie richtet sich nach UICC-Stadium
Frühkarzinom (Stadium IA–T1a):
- Endoskopische Resektion
Stadium IA-T1b:
- Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie
- Subtotale Gastrektomie, wenn sicher freie Tumorränder zu erreichen sind
Stadium IB-III
- Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie
- Subtotale Gastrektomie, wenn sicher freie Tumorränder zu erreichen sind
- Perioperative Chemotherapie ab T3 (Standard: FLOT-Schema)
  - Neoadjuvante Chemotherapie zum Down-Sizing
  - Adjuvante Chemotherapie
  - Wenn Her2-neu-Überexpression: zusätzlich Trastuzumab Trastuzumab Targeted Therapies: Zielgerichtete Krebstherapie und andere neue antineoplastische Therapien
Lokal fortgeschritten, inoperabel oder metastasierte Tumore (Stadium IV) :
- Palliative Chemotherapie
- Trastuzumab Trastuzumab Targeted Therapies: Zielgerichtete Krebstherapie und andere neue antineoplastische Therapien bei HER2-neu-Überexpression
Sonstiges: prophylaktische Gastrektomie bei Patienten mit E-Cadherin-Gen oder CDH1-Mutation

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate des Magenfrühkarzinoms beträgt 90-95 %.
Die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium III beträgt 30 %.
Die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium IV beträgt 5 %.
Hauptfaktoren, die die Prognose nach Resektion bestimmen:
- Staging
- Histologischer Typ
- Resektionsränder

Komplikationen nach der Gastrektomie

Bakterielle Überwucherung im Dünndarm Dünndarm Dünndarm (SIBO)

Die normalerweise geringe Menge an Bakterien im Dünndarm Dünndarm Dünndarm nimmt zu oder andere Krankheitserreger zeigen ein vermehrtes Wachstum.
Bakterielle Überwucherung durch verminderte Magensäuresekretion und Blind-Loop
Klinische Merkmale:
- Diarrhö, Blähungen
- Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption, die zu Gewichtsverlust führt
- Steatorrhoe und osmotischer Diarrhö
Diagnostik:
- Kulturen
- Kohlenhydrat (Lactulose) Atemtest
Therapiet: Antibiotika und Nahrungsergänzung

Postgastrektomie-Syndrom

Maldigestion Maldigestion Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption nach Resektion des Magens
Funktionaler Ausfall des Duodenums
Klinische Merkmale:
- Mangel von Eiweiß, Kohlenhydraten, Vitamin B₁₂ und Eisen Eisen Spurenelemente
- Perniziöse Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Evtl. Fettstühle
Therapie: Gabe von Eisen Eisen Spurenelemente, Vitamin B₁₂, Pankreasenzymen, Ernährungsumstellung

Dumping-Syndrom Dumping-Syndrom Bariatrische Chirurgie

Im Zusammenhang mit der Motilität (schnelle Magenentleerung)
Bypass des Pylorussphinkters
Frühumping:
- Zu schnelle Passage des Dünndarms
Spätdumping:
- Eine schnelle Glukoseabsorption verursacht eine hyperinsulinämische Reaktion.
- Postprandiale Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
- 1-3 Stunde nach dem Essen auf
- Symptome bis hin zum Schock Schock Schock: Überblick
Therapie:
- Ernährungsumstellungen (mehr Ballaststoffe); häufige kleine Mahlzeiten, die reich an Eiweiß und Fett sind
- Somatostatin-Analoga

Magenstauung

Bezogen auf Motilität (langsamer Transit)
Aufgrund von Vagusdenervation, eines kleinen Magenrests oder postoperativer Atonie
Klinik: frühes Sättigungsgefühl, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Bauchschmerzen
Therapie:
- Verwendung von prokinetischen Wirkstoffen
- In schweren Fällen wird eine totale Gastrektomie in Erwägung gezogen

Andere Langzeiteffekte

Reduzierte Eisenaufnahme: Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
Reduzierte Vitamin B₁₂-Aufnahme (kein Intrinsic-Faktor): Vitamin B₁₂ -Mangel
Reduzierte Kalziumaufnahme: Osteoporose Osteoporose Osteoporose
Gallensteine
Magenulzera
Die partielle Gastrektomie stellt in Risiko für ein Rezidiv dar

Quellen

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