Immer weniger Menschen erkrankten in den letzten Jahren in Deutschland an einem bösartigen Magenkarzinom. Häufig sind jedoch die anfänglichen Symptome der Erkrankung so unspezifisch, dass der Tumor erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird - mit entsprechend schlechterer Prognose. Welche Risikofaktoren begünstigen die Magenkrebsentstehung und welche Therapiemöglichkeiten gibt es, wenn die Diagnose Magenkarzinom gestellt wurde? All das erfahren Sie im folgenden Beitrag.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version, können Sie einsehen.

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Histologisches Präparat eines gering differenzierten Adenokarzinomes des Magens.

Bild: “Histologisches Präparat eines gering differenzierten Adenokarzinomes des Magens.” von Kwz. Lizenz: Gemeinfrei


Definition

Bösartige epitheliale Gewebsneubildung beim Magenkarzinom (C16.9)

Das Magenkarzinom ist eine bösartige epitheliale Gewebsneubildung des Magens und gehört zu den zweithäufigsten Tumoren des Gastrointestinaltraktes.

Epidemiologie

Rückläufige Inzidenz des Magenkarzinoms in Westeuropa

Es ist ein Tumor, der besonders in Ländern wie China und Japan gehäuft auftritt. In Westeuropa ist die Inzidenz rückläufig. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen, mit einem Häufigkeitsgipfel bei den über 50-Jährigen. Das Magenkarzinom hat meist eine ungünstige Prognose, da es anfänglich eher unspezifische Symptome macht und somit oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird und früh metastasiert.

Magenkrebs in fortgeschrittenem Stadium

Bild: “Magenkrebs in fortgeschrittenem Stadium” von Robert Weemeyer. Lizenz: Gemeinfrei

Ätiologie

Faktoren, die die Entstehung eines Magenkarzinoms begünstigen

Es gibt Anhaltspunkte für einen Zusammenhang von Ernährungsgewohnheiten und dem Auftreten von Magenkrebs. Besonders nitrithaltige Nahrungsmittel stehen im Verdacht die Krebsentstehung zu begünstigen, während eine Ernährung, die reich ist an Ballaststoffen und Antioxidantien schützend auf den Magen wirken soll.

Der größte Risikofaktor bleibt aber die Helicobacter pylori Gastritis, gefolgt von der Typ A Gastritis. Eine Helicobacter pylori Infektion stellt ein 4 bis 6-fach erhöhtes Risiko für ein Karzinom dar.

Des Weiteren bergen der Zustand nach einer Magenteilresektion, das Vorhandensein adenomatöser Magenpolypen und die Riesenfaltengastritis ein gewisses Entartungsrisiko. Magenulzera entarten hingegen nur selten.

Ebenfalls ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko besteht bei folgenden Erkrankungen:

  • Peutz-Jeghers-Syndrom
  • FAP = familiäre adenomatöse Polyposis coli
  • Li-Fraumeni-Syndrom
  • Mutationen im Gen CDH 1
  • HNPCC = hereditäres nicht-Polyposis-assoziiertes Kolorektales Karzinom

Symptomatik

Beschwerdebild des Magenkarzinoms

Ein Magenkarzinom kann lange unentdeckt bleiben, weil die Symptome anfänglich zu unspezifisch sind. Vielleicht fallen nur Druck im Oberbauch und Brechreiz, Nachtschweiß, Leistungsknick und Gewichtsverlust auf. Auch eine plötzliche Abneigung gegen Fleisch kann ein Hinweis auf Magenkrebs sein.

Ist das Tumorwachstum in einem fortgeschrittenen Stadium, lässt sich der Virchow-Lymphknoten tasten (= supraklavikulärer Lymphknoten, links). Es kommt zu Hepatomegalie und Aszitis. Bei aggressivem, metastasierendem Wachstum kann eine Akanthosis Nigricans maligna – eine kutane Paraneoplasie – auftreten. Oft sind aber Komplikationen des Tumors, wie Magenausgangsstenose und Blutungen, die ersten deutlichen Symptome der Krankheit.

Diagnostik und Klinik

Die histologische Untersuchung des Magenkarzinoms

Für die Diagnose eines Magenkarzinoms eignen sich folgende Möglichkeiten:

  • Gastroskopie mit multiplen Biopsien
  • Kontrastmittelröntgen
  • TNM Staging über:
    • Endosonographie
    • Thorax-Röntgen
    • CT Abdomen
    • Sonographie des Abdomens
    • Skelettszintigraphie

Die Tumormarker CA 19-9, CA 72-4 und CEA sind für die Tumorverlaufskontrolle relevant.

Bei der histologischen Untersuchung werden am häufigsten Adenokarzinome nachgewiesen – oft auch das sogenannte Siegelringkarzinom. Ein Siegelringkarzinom ist ein Adenokarzinom, dessen Zellen große Mengen Schleim produzieren, wodurch die Zellkerne an den Rand der Zelle gedrückt werden und so in ihrer Morphologie einem Siegelring ähneln. Siegelringkarzinome haben eine eher schlechte Prognose. Selten finden sich Plattenepithelkarzinome, Gallertkarzinome, kleinzellige Karzinome und undifferenzierte Karzinome.

Lokalisation des Magenkarzinoms und seine Ausbreitung

Am häufigsten sind Magenkarzinome im Bereich von Antrum und Pylorus lokalisiert, gefolgt von kleiner Kurvatur und Kardia.

Merke: Der Tumor metastasiert früh!
Knochenmetastasen bei Magenkarzinom

Bild: “Knochenmetastasen bei Magenkarzinom” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ausbreitungswege von Magenkarzinomen:

  • Abtropfmetastasen in Ovarien (Krukenberg-Tumor) oder im Douglas-Raum
  • hämatogene Aussaat in Leber, Lunge, Knochen und Hirn
  • per continuitatem zu Ösophagus, Duodenum, Kolon und Pankreas
  • infiltrativ über die Magenwand ins Peritoneum
  • lymphogene Ausbreitung: Lymphknoten an kleiner und großer Kurvatur, Truncus coeliacus, paraaortale und mesenteriale Lymphknoten
Merke: 30 % der Betroffenen in Stadium pT1b haben Lymphknoten- metastasen!

Klassifikation

Die Klassifikationssysteme für Magenkarzinome

Die sogenannte Laurén-Klassifikation teilt die Magentumore nach ihrem histologischen Wachstumsmuster ein:

  • Der intestinale Typ hat eine günstigere Prognose, da der Tumor expansiv wächst, aber gut begrenzt ist.
  • Der diffuse Typ wächst infiltrativ, penetriert evtl. Nachbarorgane und hat auch wegen der Neigung zur raschen Lymphknotenmetastasierung eine eher schlechte Prognose.
  • Weiterhin bestehen Mischtypen.

Histologisch wird auch der Differenzierungsgrad (= Grading) des Tumors bestimmt, wobei G1 einem hohen Differenzierungsgrad und G4 einer fehlenden Differenzierung der Zellen entspricht.

Makroskopische Einteilung nach Borrmann:

  • ulzerierend
  • polypös
  • ulzerierend-polypös
  • infiltrierend
ulzerierendes Magenkarzinom

Bild: “ulzerierendes Magenkarzinom” von Kuebi. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Einteilung nach der Lokalisation:

  • ca. 70 % der Tumore sitzen im Bereich des Antrums
Merke: Die distalen Magenkarzinome sind in ihrer Häufigkeit rückläufig, was auf die Eradikationstherapie bei Helicobacter pylori Infektionen zurückzuführen ist.
  • kleine Kurvatur
  • Kardia
  • Tumore des gastroösophagealen Übergangs
Merke: Immer häufiger finden sich Karzinome im Bereich des gastroösophagealen Übergangs! Das gastroösophageale Karzinom gehört in den letzten Jahren zu den Tumoren mit dem höchsten Inzidenzanstieg! Selbst bei T0-Resektion und weiträumiger Lymphknotendissektion ist die Rezidivrate bei dieser Tumorlokalisation hoch.

Siewert-Klassifikation für Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs (AEG):

  • AEG I : echtes distales Ösophaguskarzinom = Barrett-Karzinom (refluxassoziiert)
  • AEG II : Kardiakarzinom
  • AEG III : subkardiales Magenkarzinom

Wie bei jeder onkologischen Erkrankung wird zur Einschätzung des Ausmaßes der Erkrankung und für die Planung der therapeutischen Intervention ein Staging, meist mit Hilfe des TNM-Klassifikationssystems gemacht.

Die TNM-Klassifikation teilt Tumore folgendermaßen ein:

T = Primärtumor nach Infiltrationstiefe

  • Tis – Carcinoma in situ
  • T1 – der Tumor infiltriert die Submukosa
  • T2 – der Tumor infiltriert die Muscularis propria
  • T3 – der Tumor infiltriert die Serosa
  • T4 – der Tumor perforiert die Serosa /Nachbarstrukturen sind befallen

N = regionärer Lymphknotenbefall nach Anzahl der LK

  • N0 – kein regionärer Lymphknotenbefall
  • N1 – 1 – 2 regionäre Lymphknoten
  • N2 – 3 – 6 regionäre Lymphknoten
  • N3 – 7 – 16 regionäre Lymphknoten

M = Fernmetastasenbildung

  • M0 – keine Fernmetastasen
  • M1 – Fernmetastsen nachgewiesen

Postoperativ wird der Resttumor über die R-Klassifikation beurteilt:

  • R0 = kein Residualtumor
  • R1 = Resttumor, mikroskopisch
  • R2 = Resttumor, makroskopisch

Therapie und Prognose

Die Standardtherapie des Magenkarzinoms ist die chirurgische R0-Resektion des Tumors. Kleinere Frühkarzinome, welche auf die Mukosa begrenzt sind, können auch endoskopisch abgetragen werden. Ab dem Stadium T3 wird eine multimodale Therapie aus perioperativer Chemotherapie und chirurgischer Intervention empfohlen. R0-Resektion bedeutet in diesen Fällen meist Gastrektomie: die Total OP des Magens, unter Mitnahme des großen und kleinen Netzes, mit Lymphknotenentfernung.

Bei Tumoren des gastroösophagealen Übergangs wird zusätzlich eine distale Ösophagusresektion durchgeführt. In späteren Stadien, wenn der Tumor schon Metastasen gesetzt hat, wird versucht, durch eine palliative Chemotherapie, die Überlebenszeit zu verlängern.

Die Prognose eines Magenkarzinoms hängt im Wesentlichen davon ab, in welchem Tumorstadium sich das Karzinom zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befindet. Das Carcinoma in situ hat eine 100 %-ige 5-Jahresüberlebensrate. Bei pT1N1M0 und pT2N0M0 liegt sie immerhin noch bei 70 %. In allen fortgeschrittenen Stadien ist hauptsächlich entscheidend, wie gut resektabel der Tumor ist. Haben R0-Resektionen eine 5-Jahresüberlebensrate von bis zu 45 %, überlebt bei R2+R3 Resektionen kaum ein Patient diese 5 Jahre!

Merke: Patienten mit Zustand nach Gastrektomie erhalten eine Ernährungsberatung. Sie müssen außerdem lebenslang Vitamin B12 substituieren sowie Pankreasenzyme zuführen.

Weitere Tumore des Magens

Benigne Magentumore

Gutartige Neubildungen des Magens sind seltener als maligne. Sie wachsen nicht infiltrativ und setzen keine Metastasen. Oft sind sie ein Zufallsbefund. Bei expansivem Wachstum kann es je nach Tumorlokalisation zu Dysphagie und Symptomen einer Magenausgangsstenose kommen. Die Therapiemöglichkeit besteht in einer endoskopischen Abtragung (bei Polypen, Zysten, Hamartomen) oder in der operativen Entfernung des Tumors (bei größeren mesenchymalen Tumoren), wobei immer auch das Risiko von Blutungen und Perforationen besteht.

Gastrointestinale Stromatumore = GIST

Gastrointestinale Stromatumore sind mesenchymale Sarkome die besonders häufig in Magen und Dünndarm vorkommen. Seltener sind GIST extragastrisch lokalisiert, z.B. im Omentum oder Peritoneum, haben dann aber eine weitaus schlechtere Prognose.

Die Inzidenz ist 1/100.000 pro Jahr. Der Nachweis für GIST wird über bildgebende Verfahren wie CT, MRT und PET sowie über eine Biopsie mit histologischem Befund erbracht. 90 % dieser Tumore exprimieren das Antigen CD117, welches ein Teil des c-KIT-Rezeptors ist. Die Therapie und Prognose der GIST hängt entscheidend von der Größe des Tumors und seinem mitotischen Index ab.

CT GIST

Bild: “CT GIST” von Inversitus. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Kleine R0-resektable Tumore, mit evtl. vorangegangener neoadjuvanter Therapie haben gute Heilungschancen. Inoperable GIST werden vorrangig mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib behandelt. Metastasen setzt dieser Tumor hepatisch und peritoneal. Die meisten gastrointestinalen Stromatumore sind Zufallsbefunde, da GIST selbst nur unspezifische abdominelle Beschwerden, evtl. auch Blutungen machen.

Auch andere Tumore können den Magen befallen. So zum Beispiel das MALT-Lymphom, welches zu den Non-Hodgkin-Lymphomen gezählt wird.

Beliebte Prüfungsfragen zum Magenkarzinom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage trifft nicht zu? Symptome eines Magenkarzinoms können sein:

  1. Der Virchow-Lymphknoten kann im fortgeschrittenen Stadium des Magenkarzinoms tastbar sein.
  2. Akanthosis Nigricans maligna, eine kutane Paraneoplasie tritt häufig schon im Anfangsstadium der Krankheit auf.
  3. Magenausgangsstenose und Blutungen sind Komplikationen des Tumorwachstums.
  4. Die plötzliche Abneigung gegen Fleisch kann ein Hinweis auf Magenkrebs sein.
  5. Magenkarzinome machen im Anfangsstadium häufig nur unspezifische gastrointestinale Symptome.

2. Welche Aussage trifft nicht zu? Ursachen eines Magenkarzinoms können sein:

  1. Das größte Risiko für ein Magenkarzinom stellt die Gastroduodenale Ulkuskrankheit dar.
  2. Die Helicobacter pylori Infektion ist eine häufige Ursache von Magenkarzinomen.
  3. Der Z.n. Magenteilresektion birgt ein gewisses Entartungsrisiko.
  4. Adenomatöse Magenpolypen können entarten.
  5. Die Riesenfaltengastritis kann Ursache eines Magenkarzinoms sein.

3. Welche Aussage zur Metastasierung des Magenkarzinoms trifft nicht zu?

  1. Bei Diagnosestellung haben 70 % der Patienten schon Lymphknotenmetastasen.
  2. Magenkarzinome metastasieren früh in die Lymphknoten der kleinen und großen Kurvatur.
  3. Der Krukenberg-Tumor bildet sich als Metastase des Magenkarzinoms in den Ovarien oder dem Douglas-Raum.
  4. Per continuitatem bildet der Tumor Metastasen in Ösophagus, Duodenum, Kolon und Pankreas.
  5. Die hämatogene Aussaat in Leber, Lunge, Knochen und Hirn erfolgt in einem frühen Erkrankungsstadium.

Quellen und Leitlinie zum Magenkarzinom

H. Greten: Innere Medizin, 12. Auflage – Thieme Verlag

G. Herold: Innere Medizin, 2015

Duale Reihe – Anatomie, 2007 – Thieme Verlag

Dr. S. Hellmich; Prof. Dr. B. Hellmich: Innere Medizin, 2011 – Thieme Verlag

AWMF-Leitlinien zum Magenkarzinom

Lösungen zu den Fragen: 1B, 2A, 3E

 

 

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