Essstörungen wie Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und die Binge-Eating-Störung sind keine seltenen Krankheitsbilder in der psychiatrischen und psychosomatischen Medizin. Eine genaue Kenntnis der Pathogenese und Symptome dieser Krankheiten, die vorwiegend junge Frauen betreffen, ist für die richtige Diagnose und anschließende Therapie ausschlaggebend. Dieser Beitrag soll Ihnen helfen, die verschiedenen Essstörungen sowohl im Hammerexamen als auch im späteren Arbeitsalltag sicher diagnostizieren zu können.
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Anorexie-Patientin

Bild: “Anorexic emaciation in a hysteric General Collections Keywords: Psychiatry” von Welcome Images. Lizenz: CC BY 4.0


Definition, Epidemiologie und Ätiologie von Essstörungen

Allen Essstörungen liegt eine Störung der Körperwahrnehmung (Körperschemastörung) zu Grunde: Die Patienten, vor allem junge Frauen in der Adoleszenz, halten sich trotz Normal– oder sogar Untergewichtes für zu dick. Dem derzeitig in der Gesellschaft vorherrschenden Schönheitsideal entsprechend wird das Schlanksein krankhaft idealisiert. Um eine Gewichtszunahme zu vermeiden und das Gewicht zu reduzieren, wird auf Mittel wie Fasten, körperliche Belastung und Abführmittel zurückgegriffen, was nicht selten in organischen Folgekrankheiten resultiert.

Während die Anorexia nervosa, auch als Magersucht bezeichnet, in der Normalbevölkerung bei 0,5 – 1 % der 15- bis 25-jährigen Frauen (Erkrankungsgipfel 14. und 18. Lebensjahr) diagnostiziert wird, beträgt die Prävalenz in Risikogruppen (Balletttänzerinnen, Sportler, Models) 7 %. Außerdem tritt sie gehäuft in höheren sozialen Schichten auf.

Die Bulimia nervosa ist mit einer Prävalenz von bis zu 3-4 % etwas häufiger als die Anorexie und tritt typischerweise erst im Alter von 18 bis 35 Jahren auf. Die Bulimie ist auch als Ess-Brech-Sucht bekannt und bedeutet wortwörtlich „Ochsen-“ oder „Stierhunger“, da bei dieser Krankheit Heißhungerattacken eine große Rolle spielen. Auch Männer können unter einer Essstörung leiden, jedoch stellen sie mit 10-15 % der Betroffenen die Minderheit dar.

Die Binge-Eating-Störung geht mit einer Prävalenz von 2-5 % der Bevölkerung einher, wobei geschätzt 20-50 % der übergewichtigen Patienten betroffen sind. Insgesamt sind Essstörungen in den westlichen Industrienationen um ein Vielfaches häufiger als in Entwicklungsländern, was auf eine Assoziation mit dem Überangebot an Nahrung schließen lässt.

Magersucht und Bulimie können ineinander übergehen oder als Kombination vorliegen, dann spricht man von Bulimarexie.

Die Ursachen aller Essstörungen lassen sich nicht auf ein einzelnes Ereignis zurückführen, sondern bestehen in einer Wechselwirkung zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren, deren Details teilweise noch ungeklärt sind. Zwillingsstudien zeigen, dass unter anderem genetische Faktoren eine Rolle spielen.

Anorexia nervosa

Klassifikation der Anorexia nervosa

Anorexia“ bedeutet wortwörtlich „Appetitlosigkeit„, was streng genommen jedoch nicht auf die Magersucht zutrifft, da die Patienten (teilweise sehr starke) Hungergefühle empfinden, diese jedoch verleugnen und zu unterdrücken versuchen.

Gemäß DSM-IV lassen sich zwei Arten der Anorexia nervosa unterscheiden:

  • Purging-Typ
  • Non-Purging-Typ (oder restriktiver Typ)

Der Non-Purging-Typ ist durch exzessives Hungern gekennzeichnet, während es beim Purging-Typ (auch bulimischer Typ genannt) zusätzlich zu selbst induziertem Erbrechen und Medikamentenmissbrauch (Laxanzien, Diuretika) kommt, um das Gewicht weiter zu verringern. Der Unterschied dieses Typus zur Bulimie besteht darin, dass hier die bulimietypischen Essanfälle fehlen.

In der ICD-10 ist die Anorexia nervosa unter den Essstörungen (F 50) zu finden und als F 50.0 klassifiziert.

Pathogenese der Anorexia nervosa

Die Ursachen für die Entstehung einer Magersucht sind vielfältig. Das Risiko an Anorexia nervosa zu erkranken ist genetisch bedingt und tritt bei Verwandten von Anorektikern verstärkt auf. Des Weiteren tritt Anorexia nervosa als Begleiterkrankung bei Zwangserkrankungen, affektiven Störungen und Impulskontrollstörungen auf. Einen hohen Stellenwert haben die psychosozialen Faktoren, die mit familiärem Leistungsdruck oder gestörten Familienverhältnissen einhergehen.

Ebenso spielen individuelle Persönlichkeitsmerkmale eine wichtige Rolle. So sind Anorektiker meist sehr leistungsorientiert und perfektionistisch veranlagt. Auch Rigidität und ein niedriges Selbstwertgefühl wird ihnen zugeschrieben. Sie lehnen ihre Identität als Frau (beziehungsweise Mann) ab und zeigen einen zwanghaft-vermeidenden Abwehrstil. Psychologische Ursachen werden im verstärkten Kontrollbedürfnis und dem Wunsch nach Autonomie und Selbstbestimmung gesehen.

Hinzu kommt die euphorisierende Wirkung von mindestens drei Tage andauernden Fastenzeiten, die die Anorexia nervosa den Suchterkrankungen ähnlich macht.

Merke: Die Anorexia nervosa hat ein hohes Chronifizierungs- und Mortalitätsrisiko!

Symptome der Anorexia nervosa

Charakteristisches Symptom der Anorexia nervosa ist die Gewichtsphobie, die Angst vor der Gewichtszunahme, einhergehend mit einer Körperschemastörung: Die Patienten leben in ständiger Angst zuzunehmen, empfinden sich trotz Untergewichts als zu dick und ekeln sich oftmals vor ihrem Körper. Zudem mangelt es ihnen an Krankheitseinsicht, die Compliance ist demnach besonders zu Beginn der Behandlung nur gering bis gar nicht vorhanden.

Das Thema Essen spielt bei dieser Krankheit eine alles bestimmende Rolle im Leben der Patienten. Meist wird eine strikte Diät eingehalten, die nur eine begrenzte Kalorienaufnahme pro Tag erlaubt oder die bestimmte Lebensmittel untersagt. Auch eine völlige Nahrungsverweigerung durch die Patienten ist möglich. Dadurch kommt es zu extremer Gewichtsabnahme, die im Schnitt 45 % des Ausgangsgewichtes beträgt.

Anorexie-Patientin

Bild: “Two images of an anorexic female patient in a French medical journal Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière vol 13, published in 1900.” von Georges Gasne. Lizenz: gemeinfrei

Aufgrund des gestörten Hormonhaushaltes kommt es zum Ausbleiben der Menstruation, was als Amenorrhö bezeichnet wird. Sie geht meistens mit dem Beginn der Erkrankung einher, kann aber auch schon vorher auftreten.

Die Patienten haben einen ausgeprägten Bewegungsdrang und sind motorisch überaktiv. So werden trotz Schwäche und Abmagerung infolge der Mangelernährung oftmals sportliche Aktivitäten wie Joggen oder lange Wanderungen durchgeführt, um das Gewicht weiter zu reduzieren und innere Unruhen zu bewältigen.

Diagnostik der Anorexia nervosa

Um eine Anorexie diagnostizieren zu können, muss eine ausführliche Anamnese erhoben und eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Außerdem muss ein Körpergewicht, das unter 15 % des normalen Gewichtes für Alter und Größe liegt, festgestellt werden. Alternativ kann auch der Body-Mass-Index (BMIQuetelet-Index) herangezogen werden, der unter 17,5 kg/m² liegen muss.

Merke: BMI = Körpergewicht in kg / Körpergröße in (m)²

Graph BMI

Bild: “Graph of body mass index showing the various divisions.” von InvictaHOG. Lizenz: gemeinfrei

Weitere ICD-10-Diagnosekriterien sind: Körperschemastörung, endokrine Störungen (Amenorrhö) und selbst induzierter Gewichtsverlust durch Fasten und zusätzlich eines der folgenden Kriterien: Erbrechen oder Abführmittel/Diuretika oder motorische Überaktivität. Bei einem Beginn der Erkrankung vor der Pubertät liegt eine Verzögerung der körperlichen Entwicklung vor.

Differentialdiagnostik der Anorexia nervosa

Um eine Magersucht zu diagnostizieren, müssen organische Ursachen wie Tumore, Magen-Darm-Erkrankungen (z.B. Morbus Crohn) oder ein Diabetes mellitus ausgeschlossen werden.

Von der Anorexia nervosa abzugrenzen ist die anorektische Reaktion, bei der es sich um eine vorübergehende und nicht chronische Symptomatik handelt. Sie kann zum Beispiel nach belastenden Situationen oder bei psychotischen Störungen (z.B. Schizophrenie) auftreten. Eindeutiger Hinweis, dass es sich nicht um Anorexia nervosa handelt, ist der Mangel an Gewichtsphobie und Körperschemastörung.

Therapie der Anorexia nervosa

Den größten Teil der Therapie nimmt die Psychotherapie mit Verhaltens-, Einzel-, Familien-, Körper- und Bewegungstherapie ein. Meistens ist die stationäre Aufnahme ratsam, um Patienten aus ihrem die Störung förderlichen Umfeld zu holen. Bei einem Stationsaufenthalt wird als Therapieziel  eine Gewichtszunahme von ca. 500 g (max. 1000 g) pro Woche angestrebt, welche durch regelmäßiges Wiegen kontrolliert wird. Durch zunächst strikte Essenspläne mit folgender späterer Selbstbestimmung über die Nahrungsaufnahme soll ein normales Essverhalten wiederhergestellt werden.

In der akuten Phase der Anorexia nervosa kann eine Zwangsernährung mittels parenteraler Elektrolytlösung und nasoduodenaler Sonde mit Aufenthalt auf der Intensivstation notwendig sein. Bei depressiven Patienten kann kurzfristig die Gabe von Antidepressiva oder Neuroleptika sinnvoll sein, für eine Langzeittherapie sind sie jedoch nicht geeignet.

Die Therapie gestaltet sich wegen der geringen Krankheitseinsicht der Patienten oftmals sehr schwierig und umfasst einen Zeitraum von mehreren Monaten bis Jahren.

Komplikationen der Anorexia nervosa

Die Anorexie wirkt sich auf das gesamte Leben der Patienten aus: Sie ziehen sich oft zurück, wollen von anderen unabhängig sein und gelangen dadurch mehr oder weniger freiwillig in die soziale Isolation (splendid Isolation). Die Hälfte der Patienten leiden unter einer Depression als psychische Komorbidität. Aber auch organische Folgen sind möglich: Fehlernährung, exzessives Hungern, Hyperaktivität und Medikamentenmissbrauch können den gesamten Organismus schädigen (Dystrophie). Im Folgenden sind einige Folgeerscheinungen aufgelistet:

  • Elektrolyte: gestörter Elektrolythaushalt mit Nierenschädigung, Ödemen, Dehydratation.
  • Gastrointestinaltrakt: Karies, Obstipation, Übelkeit, Magenschmerzen, geschwollene Ohrspeicheldrüsen.
  • Kardiovaskuläres System: Bradykardie, Hypokaliämie (durch Erbrechen oder Laxanzien-/Diuretikamissbrauch) mit Gefahr von Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Hypothermie.
  • Blutbild: Anämie, Thrombozytopenie, Hypoplasie des Knochenmarks.
  • Haut: Trocken und schuppig, Haarausfall, Lanugobehaarung.
  • Endokrin: Amenorrhö (♀), Libido- und Potenzverlust (♂), Hypogonadismus, erhöhte Cortisonspiegel, Hypoglykämie, Osteoporose, erniedrigter Schilddrüsenhormonspiegel.
  • Zentrales und peripheres Nervensystem: Polyneuropathie (durch Vitamin-B-Mangel), Konzentrationsstörungen, Erweiterung kortikaler Sulci.

Zum Teil sind die entstandenen Schäden nicht reversibel und können bei bis zu 15% der Patienten zum Tod führen.

Folgen der Anorexia nervosa auf den Organismus; aus: Leucht, Förstl: Kurzlehrbuch Psychatrie und Psychotherapie, Thieme 2012

Folgen der Anorexia nervosa auf den Organismus; aus: Leucht, Förstl: Kurzlehrbuch Psychatrie und Psychotherapie, Thieme 2012 siehe Lecturiobeitrag zu Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Klassifikation der Bulimia nervosa

In der ICD-10 ist die Bulimia nervosa unter den Essstörungen (F 50) zu finden und als F 50.2 klassifiziert.

Pathogenese der Bulimia nervosa

Auch für die Bulimie gilt, dass ihre Ursachen vielfältig sind. Der Einfluss genetischer Faktoren scheint eine Rolle zu spielen, ist aber noch nicht vollständig geklärt. Auf der biologischen Ebene zeigten Studien, dass bei Bulimie-Patienten eine Störung der Sättigungsregulation vorliegt.

Patienten zeigen oft eine ausgeprägte Selbstunsicherheit und ein hohes Bedürfnis nach Anerkennung. Sie sind affektiv instabil und haben Probleme bei der Bewältigung innerer Spannungen. So können zum Beispiel eine herablassende Äußerung in Bezug auf das Körpergewicht oder die Figur oder eine Trennungssituation Auslöser sein.

Auch eine mangelnde Fähigkeit zur Impulskontrolle wird als wichtiger Faktor bei der Entstehung der Bulimia nervosa gesehen. Der Abwehrstil von Bulimikern kann als dramatisch-impulsiv beschrieben werden.

Traumatische Erfahrungen (z.B. sexueller Missbrauch) können in der Pathogenese der Bulimie ebenfalls eine Rolle spielen.

Symptome der Bulimia nervosa

Charakteristisch für die Bulimia nervosa sind wiederkehrende Heißhunger- attacken mit der Aufnahme großer Mengen an hochkalorischer Nahrung, welche im Anschluss durch gegenregulatorische Maßnahmen (selbst induziertes Erbrechen, Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenpräparate) wieder aus dem Körper entfernt werden soll, um deren dickmachenden Effekt zu entgehen. Nach einer Essattacke kommt es zu Scham und Schuldgefühlen.

Die Patienten sind im Gegensatz zu Anorektikern meist normalgewichtig, selten auch leicht übergewichtig, leiden nicht unter einer Körperschemastörung und empfinden einen hohen Leidensdruck. Sie sind sich (meistens) ihres gestörten Essverhaltens bewusst und schämen sich dafür, weshalb sie es zu verheimlichen versuchen. Gleichzeitig leiden sie unter einer konstanten Angst der Gewichtszunahme, wobei ihr Gewicht nicht beständig abnimmt (wie bei der Anorexie), sondern relativ stabil bleibt (Schwankungen von +/- 5 kg möglich).

Während das Erbrechen zu Beginn der Erkrankung noch selbst induziert wird, kann es im Verlauf zu reflektorischem Erbrechen kommen.

80 % der Patienten zeigen psychische Komorbiditäten, wie zum Beispiel depressive Verstimmungen, Ängste und Suizidalität.

Diagnostik der Bulimia nervosa

Eine Bulimie unterscheidet sich von der Magersucht oftmals nur durch das Kriterium Untergewicht, welches bei Bulimikern meistens nicht vorliegt.

Gemäß ICD-10 müssen folgende Kriterien vorliegen, um eine Bulimie zu diagnostizieren: Essattacken, krankhafte Angst dick zu werden, ständige Beschäftigung mit Gier nach Essen und die Vermeidung der dickmachenden Effekte der Nahrungsmittel durch Erbrechen, Medikamentenmissbrauch (Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenpräparate) oder zeitweiliges Fasten. Häufig findet sich auch eine Anorexia nervosa in der Vorgeschichte der Patienten.

Zusätzlich muss zur Diagnosestellung eine ausführliche Anamnese erhoben und eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden.

Differentialdiagnostik der Bulimia nervosa

Psychiatrisch ist die Bulimie von anderen Essstörungen abzugrenzen. Das entscheidende Merkmal zur Differenzierung von der Magersucht ist das bei Bulimikern nicht vorliegende Untergewicht. Ebenso wie bei der Anorexie müssen organische Erkrankungen ausgeschlossen werden (s.o.)

Therapie der Bulimia nervosa

Therapie der Wahl ist die Psychotherapie, genauer gesagt die kognitive Verhaltenstherapie. Hierbei sollten mindestens 25 Sitzungen (mindestens einmal pro Woche) erfolgen. Ein Einbezug der Familie bei jungen Patienten ist sinnvoll. Ziel ist es, das Essverhalten wieder zu normalisieren und Essanfälle zu verhindern. Desweiteren muss das Selbstwertgefühl gestärkt und die Angst, dick zu werden, verringert werden.

Medikamentös eignen sich trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI), wie zum Beispiel Fluoxetin, und Monoaminoxidase-Hemmer zur Behandlung depressiver Belgeitsymptomatik und zur Rückfallsprophylaxe.

Bei Versagen der ambulanten Therapie, selbstverletzendem Verhalten oder der Gefahr von Suizidalität ist eine stationäre Therapie einzuleiten.

Komplikationen der Bulimia nervosa

Ähnlich wie bei der Anorexie können organische Folgeschäden aufgrund der Mangel– bzw. Fehlernährung resultieren. Typisch ist hier vor allem die Zahnkaries, die durch Erbrechen und Laxanzienabusus herbeigeführt wird.

Zahnerkrankungen durch Bulimie

Bild: “Oral Manifestation of Bulimia.” von Jeffrey Dorfman. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Außerdem sind die Parotiden oftmals geschwollen. Aufgrund des selbst induzierten Erbrechens finden sich manchmal Läsionen an den Handrücken (Russell’s Sign).

Russell's Sign

Bild: “Russell’s Sign on the knuckles of the index and ring fingers.” von Kyukyusha. Lizenz: gemeinfrei

Aus dem gestörten Essverhalten resultiert nicht selten eine sekundäre Amenorrhö.

Patienten mit einem zusätzlichen Diabetes mellitus lassen oftmals gezielt ihr Insulin weg, um somit mehr Glucose über die Niere ausscheiden zu können („renales Erbrechen“). Dies führt zu Problemen in der Einstellung des Diabetes mit der Gefahr von Folgekrankheiten.

Binge-Eating-Störung

Klassifikation und Symptome der Binge-Eating-Störung

In der ICD-10 ist die Binge-Eating-Störung als solche nicht selbst zu finden und muss als „Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen“ (F 50.4) klassifiziert werden.

Ebenfalls wie bei der Bulimie kommt es bei der Binge-Eating-Störung zu rezidivierenden Heißhungerattacken mit Essanfällen. Jedoch wird hier die aufgenommene Nahrung nicht wieder erbrochen.

Im Gegensatz zur Anorexie und Bulimie sind die Patienten meist übergewichtig oder bereits adipös und zu 1/3 Männer.

Diagnostik und Differentialdiagnostik der Binge-Eating-Störung

Um eine Binge-Eating-Störung zu diagnostizieren, müssen gemäß DSM-IV folgende Kriterien vorliegen:

  • Wiederholte Essanfälle mit einhergehendem Kontrollverlust, die mindestens zwei Tage pro Woche über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten auftreten.
  • Deutlicher Leidensdruck der Patienten.
  • Drei der folgenden Symptome, die gemeinsam mit den Essanfällen auftreten: Schnelleres Essen als normal, Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl, aus Verlegenheit alleine essen, Essen großer Mengen ohne hungrig zu sein, Ekel– oder Schuldgefühle nach dem Essen.
  • Keine regelmäßigen unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen (Hungern, Laxanzien-/Diuretikamissbrauch, Hyperaktivität)

Die Binge-Eating-Störung muss zur Bulimie abgegrenzt werden. Bei beiden Erkrankungen kommt es zu Episoden von Essanfällen mit dem Verzehr hochkalorischer Nahrung, jedoch fehlt bei der Binge-Eating-Störung der anschließende Versuch, die zu sich genommenen Kalorien durch Erbrechen oder anderweitig wieder los zu werden.

Therapie der Binge-Eating-Störung

Es gilt die Symptome, die psychischen Beschwerden und die Komorbiditäten der Erkrankung zu behandeln. Hierzu zählen zum einen die Essanfälle und eine eventuell vorliegende Adipositas und zum anderen ein erniedrigtes Selbstwertgefühl, Depressionen und soziale Ängste.

Dies wird ebenso wie bei den anderen genannten Essstörungen mit kognitiver Verhaltenstherapie versucht zu erreichen. Medikamentös können Antidepressiva (SSRI) eingesetzt werden.

Komplikationen der Binge-Eating-Störung

Aufgrund der häufigen massiven Zufuhr vor allem hochkalorischer Nahrung kann es zu organischen Folgekrankheiten kommen. Hierzu gehören unter anderem die Gefahr der vorzeitigen Arteriosklerose, die Entwicklung eines Diabetes mellitus oder einer Fettstoffwechselstörung und Hypertonie.

Ebenfalls kann es zu degenerativen Erscheinungen wir Arthrose, Bindegewebsschwäche und Beschwerden der Wirbelsäule kommen.

Symptome der Essstörungen im Überblick

Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge-Eating-Störung
Untergewicht (abnehmend) Normalgewicht (schwankend) Übergewicht (steigend)
Ziel: Gewichtsabnahme Ziel: Keine Gewichtszunahme Wenig Angst vor Gewichtszunahme
Kontrollzwang Kontrollverlust Kontrollverlust
Kein Leidensdruck Hoher Leidensdruck Leidensdruck
Verleugnung Scham und Schuldgefühle Scham und Schuldgefühle
Schlechte Compliance Gute Compliance Mittlere Compliance

Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Essstörungen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Die Bulimia nervosa tritt vor allem bei Frauen im Alter von 18 bis 35 Jahren auf. Was ist kein typisches Symptom dieser Krankheit?

  1. Hoher Leidensdruck der Patienten
  2. Gefühl des Kontrollverlustes
  3. Scham und Schuldgefühle aufgrund des gestörten Essverhaltens
  4. Schlechte Compliance in der Therapie der Erkrankung
  5. Wiederholte Episoden von Essanfällen mit nachfolgenden gegenregulatorischen Maßnahmen

2. Fallbeispiel: Eine 17-jährige Schülerin sucht aufgrund zunehmender Konzentrationsschwäche und verminderter Leistungsfähigkeit ihren Hausarzt auf. Dieser stellt bei der körperlichen Untersuchung fest, dass die Patientin extrem abgemagert ist. Bei einer Körpergröße von 1,60 m wiegt sie nur noch 44 kg. Auf Nachfrage gibt die Patientin jedoch an, sich bis auf die verminderte Leistungsfähigkeit wohl zu fühlen. Ihren körperlichen Zustand empfinde sie als normal. Weiterhin fordert sie von ihrem Arzt Hilfe, um in der Schule schnell wieder leistungsfähig sein zu können. Um welche Krankheit handelt es sich?

  1. Binge-Eating-Störung
  2. Anorexia nervosa
  3. Diabetes mellitus
  4. Hypothyreose
  5. Bulimia nervosa

3. Die Magersucht geht nicht selten mit organischen Folgeerkrankungen einher. Welche der folgenden genannten Symptome trifft nicht für die Anorexia nervosa zu?

  1. Haarausfall
  2. Amenorrhö
  3. Hypokaliämie
  4. Osteoporose
  5. Erniedrigter Kortisolspiegel

Quellen

Hoffmann, Hochapfel: Neurotische Störungen und Psychosomatische Medizin, 8. Auflage (2009) – Schattauer

Möller, H.-J., Laux G., Deister A.: Duale Reihe Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Auflage (2009) – Thieme Verlag

Uexküll: Psychosomatische Medizin, Modelle ärztlichen Denkens und Handelns, 6. Auflage (2008) – Elsevier (Urban & Fischer)

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2B, 3E



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