Viel hat sich getan im Fachgebiet der Anästhesie, seit am 16.10.1846 Ärzte die erste erfolgreiche Äther-Narkose durchführten. Hier erhalten sie einen Überblick über die gängigen Anästhesieverfahren, ihre Indikationen und Nebenwirkungen – im klinischen Alltag genauso wichtig wie für die Prüfung.
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Systematik Anästhesieverfahren


Anästhesie: Begriffsklärung

Das Wort Anästhesie leitet sich ab vom griechischen anaisthesia (gr. Empfindungslosigkeit, Betäubung). Anästhesie bedeutet also Empfindungslosigkeit bzw. das Fehlen sämtlicher Wahrnehmungen.

Vor jedem elektiven Eingriff ist ein Aufklärungsgespräch durch den Anästhesisten nötig. Der Patient muss mindestens 24 Stunden Bedenkzeit vor der Narkose haben und der Arzt sollte über Risiken, wie Zahn- oder Stimmlippenverletzungen aufklären. Zudem erfolgt eine Medikamentenanamnese und die Einschätzung der Beatembarkeit anhand des Mallampati-Scores. Auch entscheidet der Arzt in diesem Gespräch über die nötige Prämedikation. Ängstliche Patienten können Benzodiazepine zur Beruhigung erhalten. Patienten die ein hohes Risiko für die postoperative nausea and vomiting, kurz PONV, haben, bekommen Dexamethason und Antiemetika, wie Dimenhydrinat. Abgeschätzt wird das Risiko für PONV anhand des Apfel-Scores. Risikofaktoren sind:

  • weibliches Geschlecht
  • Nichtraucher
  • Reisekrankheit
  • PONV in der Anamnese
  • Operationsdauer >60min

Merke: Vor einem Wahleingriff, sollte der Patient 8-12 Stunden, mindestens aber 6 Stunden, nüchtern sein.

Allgemeinanästhesie vs. Lokalanästhesie

  • Bei der Allgemeinanästhesie („Vollnarkose“) werden sämtliche Empfindungen und damit auch die Schmerzwahrnehmung des Gehirns vorrübergehend ausgeschaltet. Diese Form der Anästhesie wird bei Operationen eingesetzt, die für den wachen Patienten nicht zumutbar sind.
  • Bei der Lokal- oder Regionalanästhesie wird die Schmerzleitung aus einem bestimmten Gebiet des Körpers zum Gehirn verhindert. Dazu werden die entsprechenden peripheren Nerven mit einem Lokalanästhetikum reversibel blockiert, die Wahrnehmungen aus anderen Körperregionen bleiben jedoch erhalten. Der Patient ist wach und kann adäquat reagieren.

Allgemeinanästhesie – die „Vollnarkose“

Ziel der Allgemeinanästhesie ist es, den Patienten in einen vorrübergehenden Zustand zu versetzen, indem eine OP für Patienten und Operateur optimal durchgeführt werden kann:

  • Bewusstlosigkeit (Hypnose), Schmerzfreiheit (Analgesie), Dämpfung vegetativer Reflexe (Patient)
  • Muskelrelaxation und damit guter Zugang zum OP-Gebiet (Operateur) bzw. eine erleichterte Intubation (Anästhesist)

Gleichzeitig soll das verwendete Verfahren technisch sicher sein und die vegetativen Funktionen (Atmung und Kreislauf) des Patienten geringstmöglich beeinträchtigen.

In der Regel wird die Vollnarkose intravenös eingeleitet und dann mit einem Inhalationsanästhetikum weitergeführt (balancierte Anästhesie) oder mit einem intravenösen Anästhetikum fortgesetzt (totale intravenöse Anästhesie, TIVA). Die beiden Verfahren sind prinzipiell als gleichwertig anzusehen.

Merke: Bei einem aspirationsgefährdeten Patienten muss die Narkose immer intravenös, nicht inhalativ eingeleitet werden. Als besonders aspirationsgefährdet gelten Patienten mit Ileus, Schwangerschaft, Adipositas oder unzureichender Nüchternheit.

Atemwegssicherung

Die bei einer Allgemeinanästhesie verwendeten Medikamente führen zu einer Atemdepression bis hin zum Atemstillstand des Patienten. Deshalb werden Patienten während einer Narkose beatmet.

Während des Aufklärungsgespräch wird durch den Anästhesisten auch die Schwierigkeit einer endotrachealen Intubation abgeschätzt. Dazu dient die Mallampati-Klassifikation. Der Patient muss während der Kopf in Neutralposition gehalten wird, den Mund maximal öffnen und die Zunge herausstrecken.

  • Mallampati I: volle Sichtbarkeit des weichen Gaumens, des Zäpfchens und der seitlichen Gaumenbögen
  • Mallampati II: seitliche Gaumenbögen und Spitze der Uvula nicht mehr sichtbar
  • Mallampati III: weicher und harter Gaumen sichtbar
  • Mallampati IV: nur harter Gaumen sichtbar

Auch die Klassifikation nach Cormack und Lehane findet bei der Einschätzung der Schwierigkeit einer Intubation Anwendung.

  • I: gesamte Stimmritze mit dem Laryngoskop einstellbar
  • II: Stimmritze teilweise sichtbar
  • III: Stimmritze nicht einstellbar, nur Epiglottis  sichtbar
  • IV: auch Epiglottis nicht einstellbar, nur Zungengrund sichtbar

Zur Beatmung des Patienten existieren verschiedene Verfahren mit unterschiedlichen Indikationen.

  • Maskennarkose: Dieses am wenigsten invasive Verfahren wird zur Narkoseeinleitung und bei sehr kurzen Eingriffen in Rücken- oder Steinschnittlage verwendet. Zu den Nachteilen des Verfahrens zählen die fehlende Trennung von Luftweg und Gastrointestinaltrakt, sowie die Tatsache, dass die Anästhesistin durchgehend Maske und Atembeutel halten muss, was die Anwesenheit einer Assistenzperson erforderlich macht.

Merke: Die Maskenbeatmung ist die Vorraussetzung für die Intubation. Can´t ventilate, can´t intubate!

  • Larynxmaskennarkose: Hierbei handelt es sich um ein gering invasives Verfahren, bei dem nach der Narkoseeinleitung ein Tubus mit aufblasbarer Maske bis vor den Larynx vorgeschoben wird. Mit Luft gefüllt schmiegt sich die Maske an den Pharynx und um die Epiglottis. Die Maske bietet jedoch keinen sicheren Aspirationsschutz, sodass die Beatmung mit Larynxmaske nur beim nüchternen Patienten erfolgen darf und nicht für die kontrollierte Beatmung unter Muskelrelaxation, da hier kein Schutz vor einem Laryngospasmus besteht. Die Larynxmaske wird bei chirurgischen Eingriffen an Körperoberfläche und Extremitäten, HNO- und Augenchirurgie eingesetzt, sowie als Ultima Ratio in der Geburtshilfe (Notsectio). Vorteile der Larynxmaske sind, dass die Stimmlippen nicht verletzt werden können, eine Fehlintubation in den Ösophagus nicht möglich ist und eine Muskelrelaxation nicht notwendig ist.
  • Intubasion boru

    Bild: “Nəfəs borusu – traxeya üçün intubasion boru” von MrArifnajafov. Lizenz: CC BY 3.0

    Intubationsnarkose: Die Beatmung mit einem Endotrachealtubus ist das sicherste und invasivste Verfahren. Der Tubus wird durch den Mund (orotracheale Intubation) oder die Nase (nasotracheale Intubation) durch die Stimmritze in die Trachea eingeführt. Zu den Vorteilen der endotrachealen Intubation zählt, dass der Patient vor der Aspiration von Fremdkörpern (Speichel, Blut, Mageninhalt) geschützt ist. Er kann an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden. Bei nicht nüchternen Patienten sowie Schwangeren, bei Operationen an Lunge, Bauch und Thorax oder starker Adipositas ist eine Intubation absolut indiziert.

Merke: Die Dicke des nötigen Tubus bei der Intubation von Kindern schätzt man anhand der Dicke des kleinen Fingers des Kindes ab.

  • Der transkutane künstliche Atemweg über eine Konio- oder Tracheotomie wird bei Fällen unmöglicher Beatmung eingesetzt. Gründe können zum Beispiel großflächige Verletzungen des Mund- und Rachenraums, wie bei Schüssen in den Mund, sein.
  • Fiberoptische Intubation: Unter fiberoptischer Intubation, oder auch Wachintubation, versteht man die Intubation mit Hilfe eines Bronchoskops. Gründe für die Anwendung dieser Methode können sehr schwierige anatomische Verhältnisse, wie bei Tumoren, Fehlbildungen oder einer starren Wirbelsäule, sein.

Ablauf der Inhalationsanästhesie

Nach Narkoseeinleitung mit einem schnell anflutenden Inhalations- oder IV-Analgetikum (beispielsweise das intravenös injizierte Propofol) kann die Anästhesie mit Inhalationsanästhetika wie Isofluran, Sevofluran oder Desfluran fortgeführt werden. Die Medikamente werden einem Gasgemisch aus O2 und Raumluft oder Lachgas (N2O) zugemischt.

Andere Inhalationsnarkotika sind Halothan und Xenon. Während Halothan sehr preisgünstig ist und deshalb oft in Entwicklungsländern zum Einsatz kommt, ist Xenon sehr teuer, aber besticht durch seine geringe hämodynamische Suppression.

Merke: Typische Nebenwirkung von Halothan ist die Hepatitis.

Die Inhalationsanästhesie kann als Maskennarkose (Larynxmaske) oder Intubationsnarkose durchgeführt werden.

Balancierte Anästhesieverfahren

Zusätzlich kann die analgetische Wirkung mit mittelang und kurz wirksamen Opioiden ergänzt werden. Die Kombination von Inhalationsnarkotika und intravenös applizierten Opioiden wird als balancierte Anästhesie bezeichnet. Sie stellt die häufigste Form der Anästhesie dar und zeichnet sich durch ihre sehr gute Steuerbarkeit in Bezug auf Anfluten des Anästhetikums, Kontrolle der Narkosetiefe und Elimination aus.

Beurteilung der Narkose

Zur Beurteilung der Narkosetiefe wird das Blutdruckverhalten des Patienten beobachtet. Eine zu flache Narkose kann sich mit einem Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, einer vertieften Spontanatmung beim spontan atmenden Patienten, sowie mit Abwehrbewegungen beim nicht-muskelrelaxierten Patienten äußern. Weitere Anzeichen für einen wachen, aber relaxierten Patienten sind Tränenfluss und Schwitzen. Grund dafür ist die schmerzbedingte Katecholaminausschüttung.

Kontrollierbar ist die Narkosetiefe mit Hilfe des EEG. Ist ein Patient ausreichend narkotisiert, werden theta-Wellen aufgezeichnet, ist die Narkose zu tief, also das Narkotikum überdosiert, dann delta-Wellen.

Eine gute Narkoseführung zeichnet sich dadurch aus, dass die Narkose so flach wie möglich gehalten wird, ohne das Anzeichen einer zu flachen Narkose auftreten. Dazu ist es wichtig, den Operationsverlauf zu kennen und zu beobachten, um die Narkosetiefe an die entsprechende Phase (z.B. schmerzhafter Hautschnitt) anzupassen. Der Anästhesist muss den Ablauf des chirurgischen Vorgehens kennen, da der Wirkungseintritt der Inhalationsanästhetika verzögert erfolgt, sodass er frühzeitig die alveoläre Konzentration der Anästhetika der chirurgischen Stimulation anpassen kann.

Vorteile der Inhalationsanästhesie relativ stabile Hämodynamik und die nur geringgradige postoperative Atemdepression
Nachteile/Gefahren der Inhalationsanästhesie nach reinen Inhalationsnarkosen postoperativ unzureichende Analgesie beobachtet, da schnelle Abflutunghäufiger Muskelzittern und Übelkeit/Erbrechen („Postoperative nausea and vomiting“ – PONV)

TIVA – Totale intravenöse Anästhesie

Die Allgemeinanästhesie kann auch mit rein intravenös verabreichten Substanzen durchgeführt werden. Hier spricht man von einer total intravenösen Anästhesie (TIVA).

Verwendet wird also kein Inhalationsanästhetikum, sondern ein intravenös appliziertes Hypnotikum (z.B. Propofol) in Kombination mit einem Opioid (z.B. Remifentanil, das eine sehr kurze Halbwertszeit hat) und ggf. einem Muskelrelaxans. Die Beatmung des Patienten erfolgt mit einem O2-Luft-Gemisch. Lachgas wird nicht verwendet.

Ziel bei Durchführung der TIVA ist ein schnelles Erreichen eines Steady States mit konstanten Plasmaspiegeln der Medikamente. Die Narkosetiefe sollte der Operationsphase direkt anzupassen sein, deshalb findet die Verwendung von Mitteln mit schneller Elimination statt (wie z.B. die Kombination Propofol/Ramifentanil).

Indikationen der TIVA

Die TIVA eignet sich besonders für kurze operative Eingriffe mit gleichbleibender Narkosetiefe (zum Beispiel minimal invasive Chirurgie, ambulante Anästhesie). Wenn anamnestische Hinweise auf maligne Hyperthermie bestehen, darf ausschließlich eine TIVA ohne die Verwendung von Triggersubstanzen durchgeführt werden.

Vorteile der TIVA

Die Patienten erwachen postoperativ schnell, deshalb wird die totale intravenöse Anästhesie gern im ambulanten Bereich verwendet. Das häufig verwendete Propofol weist eine antiemetische Wirkung auf, sodass eine postoperative Übelkeit seltener auftritt.

Regionalanästhesie

Bei der Regionalanästhesie wird die Schmerzleitung aus einer bestimmten Körperregion zum Gehirn gezielt unterbunden. Dazu werden die entsprechenden peripheren Nerven mit einem Lokalanätsthetikum blockiert. Lokalanästhetika sind Medikamente, die die Depolarisation der Nervenzellen verhindern, indem sie die Natriumkanäle der Nervenzelle blockieren. Durch die so erreichte Membranstabilisierung kann keine Depolarisation und somit auch keine Impulsweiterleitung erfolgen. Meist werden Lokalanästhetika in die unmittelbare Nähe von peripheren Nerven injiziert und diffundieren dann zum Nerven.

Komplikationen der Lokalanästhesie

Jedoch können die Medikamente auch in die Blutbahn diffundieren und so Nebenwirkungen an Gehirn und Herz entwickeln. Bei einer entsprechend hohen Konzentration können die Lokalanästhetika beispielsweise im Gehirn anfluten und dort eine toxische Wirkung entfalten, indem sie auch dort eine – unerwünschte – Membranstabilisierung erzeugen.

Am Herzen kann eine toxische Blutkonzentration eines Lokalanästhetikums das Reizleitungssystem des Herzens negativ beeinflussen. Dies führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz, AV-Blockierung, Abnahme der Herzkraft und des Blutdrucks sowie unter Umständen zum Herzstillstand.

Ebenso sind anaphylaktoide Reaktionen auf Lokalanästhetika möglich, die sich als Urktikaria, Asthmaanfall oder Blutdruckabfall bis hin zum anaphylaktischen Schock äußern können.

Merke: Unbedingt zu vermeiden ist eine versehentliche intravenöse Injektion des Lokalanästhetikums. Deshalb sollten während der Gabe wiederholt Aspirationskontrollen erfolgen. Die Gabe sollte langsam und in mehrere Dosen aufgeteilt erfolgen.

Vorteile örtlicher Betäubung

Insgesamt bietet die Lokalanästhesie eine geringere Belastung für den Gesamtorganismus, weniger Zwischenfälle, eine einfachere Betreuung post operationem und die Möglichkeit, auch nicht nüchterne Patient zu behandeln.

Axillary block

Bild: “Links: Punktionsort des axillären Blocks über der Arteria axillaris. Rechts: Verlauf von Arterie und Nerven, Ort der Ausschaltung.” von David Shankbone. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Verfahren der Lokal- und Regionalanästhesie

Lokalanästhesie

  • Oberflächenanästhesie (Schleimhautanästhesie): Ein Lokalanästhetikum wird auf ein Schleimhautareal aufgetragen, wodurch die in der Schleimhaut liegenden sensiblen Nervenendigungen blockiert werden. Anwendung: z.B. vor der Harnröhrenkatheterisierung des Mannes in Form eines lokalanästhetikumhaltigen Gleitmittels, EMLA-Creme zur Anlage von periphervenösen Zugängen in der Kinderanästhesie.
  • Infiltrationsanästhesie: örtliche (intradermale, subcutane oder intramuskuläre) Unterspritzung des Operationsgebiets mit Lokalanästhetikum, wodurch die sensiblen Nervenendigungen in diesem Gebiet blockiert werden. Anwendung: z.B. bei der Wundversorgung. Gegebenenfalls wird ein Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz verwendet, was zu einer lokalen Vasokonstriktion führt. Dies hat den Vorteil, dass die Resorption verzögert abläuft und die Wirkungsdauer verlängert werden kann, während systemisch-toxische Nebenwirkungen vermindert werden.

Leitungs- oder Regionalanästhesie

  • periphere Nervenblockaden (Injektion LA in Nervennähe, Diffusion in den Nerv): Simultanes Ausschalten der Versorgungsgebiete des Nervens. Anwendung: z.B. N. alveolaris inf.-Blockade beim Zahnarzt
  • Plexusanästhesie, „Axillarisblock“: Plexus-brachialis-Blockade im Bereich der Achselhöhle ermöglicht Schmerzausschaltung in der Hand, im Unterarm und in Teilen des Oberarms; „Fußblock“ des Plexus lumbosacralis
  • Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie
    • Spinalanästhesie: Einbringen des Lokalanästhetikums in den Spinalkanal, ermöglicht Schmerzausschaltung an der unteren Körperhälfte.
    • Peridural-/Epiduralanästhesie: Bei der Periduralanästhesie (PDA) wird das Lokalanästhetikum in den Periduralraum eingebracht. Der Periduralraum befindet sich hinter dem Ligamentum flavum der Wirbelsäule und enthält Fett- und Bindegewebe sowie zarte Venenplexus. Die Dura mater wird bei der PDA nicht verletzt.
Peridualanästhesie Spinalanästhesie
langsamer Wirkeintritt schneller Wirkeintritt
weniger ausgeprägte motorische Blockade gute motorische Blockade
weniger gute Anästhesiequalität gute Anästhesiequalität
toxische Reaktionen möglich keine toxischen Reaktionen
wenig Nebenwirkungen oft Kopfschmerzen

Systematik Anästhesieverfahren

Indikationen und Kontraindikationen der Lokalanästhesie

  • Vorteil: Probleme der Allgemeinanästhesie, wie z.B. unzureichende Nüchternheit des Patienten oder Schwierigkeiten in der Sicherung des Atemwegs können umgangen werden.
  • Nachteil: Regionalanästhesieverfahren sind für die ambulante Anästhesie aufgrund der zeitaufwändigen Durchführung und der langen Wirkungsanhaltung meist wenig geeignet.
Kontraindikationen der regionalen Schmerzausschaltung:
  • Lokale Infektion am Injektionsort
  • Systemische Infektion
  • Gerinnungsstörungen/Antikoagulantien
  • Lokalanästhetika-Allergie oder Allergie gegen Konservierungsmittel – Methylparaben
  • Schockzustände (Gewebe wird mangelhaft durchblutet)
  • Patienten mit starker motorischer Unruhe (unkooperativ/verwirrte Patienten)
Kontraindikationen einer Plexusblockade:
  • Ablehnung durch den Patienten
  • Allergie gegen Lokalanästhetikum
  • Gerinnungsstörungen
  • vorbestehende Nervenschädigungen
  • Infektion im Bereich der Punktionsstelle oder
  • entzündliche Veränderung der Lymphgefäße oder Lymphknoten im Bereich des zu betäubenden Gebietes (Plexus Brachialis-Blockade: Vorher Lymphknoten der Axilla tasten!)

Rückenmarksnahe Verfahren

  • Spinalanästhesie: Einbringen des Lokalanästhetikums in den Spinalkanal in den Liquorraum, ermöglicht eine Schmerzausschaltung an der unteren Körperhälfte und wird deshalb bei Operationen zur Betäubung von Beinen, Hüften, Unterleib und Leistenregion angewandt. Auch für den Kaiserschnitt (Sectio caesarea) gilt die Spinalanästhesie mittlerweile als Standardverfahren.
  • Periduralanästhesie (= Epiduralanästhesie): Einspritzen des Lokalanästhetikums in den Epiduralraum/Raum um die Dura mater (jedoch nicht ins Venenplexus). Im Gegensatz zur Spinalanästhesie wird die Dura mater nicht durchstochen! Theoretisch kann die PDA auf jeder Höhe der Wirbelsäule durchgeführt werden, da die Dura nicht verletzt wird. Eine thorakale PDA erfordert jedoch große Vorsicht und Erfahrung, da die Möglichkeit besteht, das Rückenmark zu verletzen.
Unterschied Spinalanästhesie-Periduralanästhesie

Bild: “schematische Darstellung der Spinalanästhesie (A) und Periduralanästhesie (B) im Vergleich. Gezeigt ist ein medianer Schnitt in der Sagittalebene (Höhe mittlere Lendenwirbelsäule). Vereinfachte Darstellung, die Größenverhältnisse stimmen nicht mit der Realität überein. A. Prinzip der Durchführung einer Spinalanästhesie. Durch die zuvor zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel L3/4 eingebrachte Führungskanüle wird die eigentliche Spinalnadel eingeführt und mit ihr der Subarachnoidalraum (Liquorraum) punktiert. Durch diese Nadel können dann Lokalanästhetika und andere Medikamente injiziert werden. B. Bei der Periduralanästhesie (PDA) wird eine Tuohy-Nadel vorgeschoben, bis der Periduralraum (Epiduralraum) erreicht wird, was sich durch einen Widerstandsverlust (Loss of Resistance) beim Einspritzen von Kochsalzlösung zeigt. durch die Kanüle wird dann der Periduralkatheter (gelb) in den Periduralraum eingeführt. Der Liquorraum ist bei einer PDA nicht betroffen. Inhaltliche Referenz: Jankovic, D: Regionalblockaden und Infiltrationstherapie. 3. Aufl. 2003. ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft. ISBN-13 9783936072167” von PhilippN. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Vorteile der Epiduralanästhesie gegenüber der Spinalanästhesie:
  • Begrenzung der schmerzfreien Zone möglich
  • kontinuierliche Analgesie über Katheter,
  • keine Kopfschmerzen (Postspinaler Kopfschmerz)
Nachteile der Epiduralanästhesie:
  • schwierigere Durchführung
  • höhere Lokalanästhetika-Mengen nötig (5 – 10x)
  • durch Gefäßresorption sind systemische Reaktionen häufiger

Durchführung der Spinalanästhesie

Spinalanästhesien dürfen nur unterhalb des 3. Lendenwirbelkörpers durchgeführt werden, um eine Verletzung des Rückenmarks zu vermeiden. (Normalerweise endet das Rückenmark auf Höhe L1/L2, darunter bilden die Nervenfasern die Cauda equina, welche der eindringenden Kanüle leicht ausweichen.)

Spinalpunktionen können am sitzenden oder am liegenden Patienten vorgenommen werden. Wichtig ist die Haltung des Patienten – er muss einen Rundrücken machen („Katzenbuckel“), wodurch sich die Abstände zwischen den Dornfortsätzen der Wirbelsäule vergrößern.

Der häufigste Injektionspunkt findet sich auf Höhe L3/L4. Die Punktionsstelle kann aufgesucht werden, indem man die Hände flach auf die Beckenkämme des Patienten legt; die Daumen treffen sich dabei in der Höhe des Dornfortsatzes von L4. Die Punktionsstelle sollte (z.B. durch Druck mit dem Daumennagel) markiert werden, sodass sie auch nach der Desinfektion noch zu erkennen ist.

Vorgehen bei einer Spinalanästhesie:

  • Nach Desinfektion der Punktionsstelle wird ein steriles Lochtuch aufgeklebt.
  • Mit einem Lokalanästhetikum werden Haut und tiefer liegende Bandstrukturen betäubt. Anschließend wird mit einer Führungskanüle ins Lig. Interspinale eingestochen.
  • Durch die Führungskanüle kann nun  die dünne Spinalkanüle eingeführt werden. Durch den Schliff der Spinalkanüle werden bei korrekter Haltung die Fasern der Dura mater durch die Nadelspitze auseinandergedrängt, anstatt ein Loch in die Dura zu stechen. Die Duraperforation kann meistens als leichter „Klick“ empfunden werden. Ob die Kanülenspitze im Liquorraum liegt, wird durch Entfernen des Mandrins aus der Spinalkanüle überprüft: Liegt die Nadel richtig, tropft klarer Liquor aus der Kanüle.
  • Nun kann das Lokalanästhetikum injiziert werden. Vorher wird jedoch noch mit der Spritze etwas Liquor aspiriert, um ganz sicher zu sein, dass die Nadelspitze noch korrekt im Liquorraum liegt.
  • Nach Entfernung der Kanüle wird die Punktionsstelle mit sterilem Verbandsmaterial abgedeckt.
Liquor bei Spinalanaesthesie

Bild: “Liquorrückfluß durch 25 G Spinalnadel bei Spinalanaesthesie” von DocP. Lizenz: CC BY-SA 2.0 de

Mögliche Komplikationen der Spinalanästhesie

Hohe / totale Spinalanästhesie

Ursachen der hohen Spinalanästhesie können Überdosierung des Anästhetikums, Kopftieflagerung bei hyperbarer Technik und Duraperforation bei beabsichtigter Peridualanästhesie. Das zu hohe Aufsteigen des Spinalanästhetikums im Liquorraum führt zur Blockade von thorakalen und zervikalen Nerven, also zur Symphatolyse. Symptome sind Blutdruckabfall, Erbrechen, Erregung, Atemlähmung und Bewusstlosigkeit, als Zeichen der verminderten zerebralen Minderperfusion. Therapiert wird die totale Spinalanästhesie mittels O2-Gabe, Hochlagerung der Beine bei flachem Oberkörper, Volumenersatztherapie wegen relativem Volumenmangel aufgrund der Vasodilatation

„postpunktioneller Kopfschmerz“ (ICD10-Code: G97.1 – Sonstige Reaktion auf Spinal- und Lumbalpunktion)

Durch das in die Dura gestochene Loch kann Liquor aus dem Spinalraum in den Periduralraum abfließen. Es kommt so zu einem geringfügigen Liquorverlust, welcher wiederum kleine Verlagerungen des Gehirns und des Rückenmarks zur Folge haben kann. Daraus entsteht ein Zug an den Hirnhäuten, was vermutlich zu den starken, meist Analgetika-unempfindlichen Kopfschmerzen führt.

Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes

Eine flache Lagerung des Patienten in den ersten 24 Stunden nach der Punktion kann die Entstehung der postspinalen Kopfschmerzen hinauszögern, jedoch nicht verhindern. Pharmakotherapeutisch können Coffein und Theophyllin gegeben werden. In der Regel klingen die Kopfschmerzen nach einigen Tagen wieder ab. Sollte dies nicht der Fall sein, kann ein periduraler Blut-Patch durchgeführt werden. Hierbei wird dem Patienten Eigenblut entnommen und in den Periduralraum auf Höhe der Punktionsstelle eingebracht. Das gerinnende Blut verschließt dort das Loch in der Dura, wodurch sich die Symptomatik meist rasch bessert.

Weitere mögliche Komplikationen

  • Blutdruckabfall (bedingt durch die schnell einsetzende Sympathikusblockade),
  • Hirnnervenstörungen (Nervus abducens –>Doppelbilder),
  • Rückenmarksverletzungen bei zu hoher Punktion, zu hohes Aufsteigen der Spinalanästhesie mit Hemmung der interkostalen Atemmuskulatur und des Herzsympathikus,
  • bakterielle Infektion (–>Meningitis),
  • peridurales Hämatom (durch Verletzung der venösen Gefäße im Periduralraum (schwer zu vermeiden) bei bestehenden Gerinnungsstörungen; durch das entstehende Hämatom kann es im schlimmsten Fall zur Kompression des Rückenmarks bis hin zur Querschnittssymptomatik kommen. Deshalb ist eine vorherige Anamnese und Kontrolle der Blutgerinnung und eventueller Gerinnungsstörungen bzw. gerinnungshemmender Medikamente absolut notwendig.
Merke: Bei rückenmarksnahen Leitungsanästhesien und bei Plexusblockaden sollte vorher eine Kontrolle der Blutgerinnung durchgeführt werden. Quick-Wert (Normalbereich 70 – 130 %), INR (normal 0,85 – 1,15) und PTT sollten möglichst im Normalbereich liegen. Die Thrombozytenzahl sollte 100 000 / mm3 nicht unterschreiten. Nach Gabe von niedermolekularem Heparin zur Thromboseprophylaxe sollte ein Sicherheitsintervall von 12 Stunden eingehalten werden.

 Kontraindikationen der Spinalanästhesie

  • Ablehnung durch den Patienten oder nicht kooperativer Patient, der nicht still halten kann
  • Allergie gegen LA
  • Lokale Infektionen an der Punktionsstelle, systemische Infektionen (Sepsis)
  • ZNS-Erkrankungen
  • Schockzustand (Volumenmangel)
  • Gerinnungsstörungen, Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (Überprüfung von Quick-Wert / INR, PTT, Thrombozyten)
  • Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Kopfschmerzanamnese (relative Kontraindikation)
  • anatomische Veränderungen der Wirbelsäule, evtl. jugendliches Alter (aufgrund des häufigeren Auftretens von postpunktionellen Kopfschmerzen, relative Kontraindikation)

Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Anästhesieverfahren

1. Bei welcher Form der Anästhesie wird das Anästhetikum in den Bereich zwischen Lig. flavum und Dura mater injiziert?

  1. Inhalationsanästhesie
  2. Periphere Leitungsanästhesie
  3. Periduralanästhesie
  4. Spinalanästhesie
  5. Totale Intravenöse Anästhesie

2. Welches Verfahren zählt NICHT zu den gängigen Regionalanästhesieverfahren?

  1. Infiltrationsanästhesie
  2. TIVA
  3. Periduralanästhesie
  4. Spinalanästhesie
  5. „Axillarisblockade“

3. Was zählt NICHT zu den Kontraindikationen einer Spinalanästhesie?

  1. Hautinfektion auf Höhe des 3. LWK
  2. Lokalanästhetika-Allergie
  3. Volumenmangelschock
  4. Schwangerschaft
  5. Erhöhter intrakranieller Druck

Quellen

Kretz, Schäffer: Anästhesie Notfallmedizin Schmerztherapie, Springer 2008

Striebel: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin für Studium und Ausbildung, Schattauer 2013

Angstwurm, Kia: Mediscript StaR Skriptenpaket Hammerexamen, Elsevier 2014

http://www-e.uni-magdeburg.de/faramed/kiste/fr_seiten/downloads/3.%20StJ/Notfall/3.%20Stdj.%20-%208.%20VL%20Notfall.pdf

DGN Leitlinien Liquorunterdrucksyndrom

Lösungen zu den Fragen: 1C; 2B; 3D

 



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