Schauspieler tun es, Musiker tun es, Fernsehmoderatoren tun es. Sogar Politiker und ehemalige US-Präsidenten können sich dem neuesten Internet-Trend nicht entziehen und schütten sich vor laufender Kamera einen Eimer Eiswasser über den Kopf. Die Icebucket-

Challenge ist derzeit in aller Munde. Doch ist über die Erkrankung, die hinter der Spendenkampagne steht, in der Öffentlichkeit bisher nur wenig bekannt. Deswegen gibt es hier die wichtigsten prüfungsrelevanten Fakten des Krankheitsbildes der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) im Überblick.

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Bild: “Mission Accomplished – ALS Ice Bucket Challenge” von Anthony Quintano. Lizenz: CC BY 2.0


Definition und Häufigkeit

ALS als degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems

ALS-MRT

Bild: „Amyotrophic lateral sclerosis. MRI (parasagittal FLAIR) demonstrates increased T2 signal within the posterior part of the internal capsule and can be tracked to the subcortical white matter of the motor cortex, outlining the corticospinal tract), consistent with the clinical diagnosis of ALS“ von Frank Gaillard. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems, in deren Verlauf es zu einer progredienten Schädigung der 1. und 2. Motoneurone kommt. Mit einer weltweiten Neuerkrankungsrate von 2-3/100.000 ist sie eine vergleichsweise seltene Erkrankung. Der Krankheitsgipfel liegt in der 5.-7. Lebensdakade, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen.

Zur Erinnerung: Das motorische System wird auf ZNS-Ebene durch den primär motorischen Cortex im Gyrus praecentralis (1. motorisches Neuron) repräsentiert, der via Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis) Efferenzen zu den Alpha-Motoneuronen (2. motorisches Neuron) der Rückenmarksvorderhörner entsendet.

Ursachen

Vorwiegend sporadisches Auftreten von ALS

Die Mehrzahl der Erkrankungen (90 %) tritt sporadisch auf. Die übrigen 10 % sind genetisch bedingt (autosomal-dominanter Erbgang), wobei Mutationen verschiedener Gene identifiziert werden konnten. Eine wichtige Rolle scheint eine Mutation im Gen der zytosolischen Kupfer-Zink Superoxiddismutase (Cu-Zn-SOD) auf dem langen Arm von Chromosom 21 (SOD-1- Mutation) zu spielen. Das Enzym dient der Detoxifizierung freier Sauerstoffradikale.

Weitere im Fokus der Wissenschaft befindlichen Proteine sind die RNA-bindenden Proteine FUS und TDP-43, die vermehrt im Zytosol betroffener Neurone nachgewiesen werden konnten.

Diskutiert wird auch eine toxische Überstimulation betroffener Nervenzellen (Exzitoxizität) durch den Neurotransmitter Glutamat. Bestätigung findet diese Theorie durch die Beobachtung, dass das einzig zugelassene und nachweislich wirksame Medikament Riluzol in die Glutamat-Transmission eingreift, indem es die Freisetzung des Neurotransmitters aus den glutamatergen Synnapsen verhindert.

Merke: 90 % der Erkrankungsfälle treten sporadisch auf. Lediglich 10 % sind erblich bedingt. Mutationen betreffen u.a. die zytosolische Superoxiddismutase (Cu-Zn-SOD), die für die Detoxifikation freier Sauerstoffradikale zuständig ist. Des Weiteren wird eine Glutamatexotoxizität diskutiert.

Symptome

ALS beeinträchtigt Muskelfunktionen

Klinisch äußert sich die Erkrankung durch das gemeinsame Auftreten von Symptomen, die durch eine Schädigung der 1. und 2. Motoneurone hervorgerufen werden.

Betroffene klagen über Muskelkrämpfe (z.B. Wadenkrämpfe), muskuläre Schwäche der oberen und unteren Extremitäten (meist distal beginnend) und des Körperstammes, Muskelatrophien (meist an den kleinen Handmuskeln beginnend) und unwillkürliche z.T. schmerzhafte Muskelzuckungen (Faszikulationen). Im Verlauf können bulbäre Symptome wie Faszikulationen und Schwäche der Zungenmuskulatur, Schwäche der mimischen Muskulatur, Schluckstörungen mit (Pseudo-) Hypersalivation, Dysarthrie sowie pathologisches Lachen und Weinen auftreten.

Auch kognitive Defizite im Sinne einer frontotemporalen Demenz wurden beobachtet. Der überlebenslimitierende Faktor ist jedoch die im Spätstadium der Erkrankung auftretende respiratorische Insuffizienz, die mit Dyspnoe und einer erhöhten Gefährdung für bronchopulmonale Infektionen einhergeht.

Merke: Schädigungen der kortikalen Motoneurone (1. Motoneuron) führen zu spastischen Paresen, Pyramidenbahnzeichen und überschießenden Reflexen (Hyperreflexie). Ein Untergang der Alpha- Motoneurone (2. Motoneuron) äußert sich in Form von schlaffen Lähmungen, Faszikulationen und Muskelatrophien.

Diagnostik

Ausschluss-Diagnose für ALS

Die Diagnostik der amyotrophen Lateralsklerose ist eine Ausschluss-Diagnose. Entsprechend den von der World Federation of Neurology (WFN) geforderten Kriterien (Escorial- Kriterien, 1998) müssen zur Diagnosesicherung  mindestens 3 Körperregionen klinisch und elektrophysiologisch nachweisbare Zeichen der Motoneuron-Schädigungen (1. und 2. Motoneuron) aufweisen. Die Praktikabilität dieser Kriterien ist jedoch fragwürdig, da eine sichere Diagnose demnach erst im Spätstadium der Erkrankung möglich ist.

Essenziell ist eine ausgiebige neurologische Untersuchung auf das Vorliegen der oben genannten Befunde, sowie eine umfangreiche elektrophysiologische Abklärung:

  • Elektromyogramm (EMG): Die muskuläre Denervierung bei Destruktion des 2. MN äußert sich in einer gesteigerten Spontanaktivität betroffener Muskelfasern mit elektromyographisch ableitbaren Faszikulationspotentialen und positiven scharfen Wellen.
  • Elektroneurographie (ENG): Als Zeichen der axonalen Schädigung findet sich eine Amplitudenminderung der Summenpotentiale motorischer Nerven. Die Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist anfangs unbeeinträchtigt, kann im weiteren Krankheitsverlauf jedoch abnehmen.
ALS-Kopf-MRT

Bild: „Amyotrophic lateral sclerosis. MRI (axial FLAIR) demonstrates increased T2 signal within the posterior part of the internal capsule, consistent with the clinical diagnosis of ALS“ von Frank Gaillard. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Leitliniengerecht sollte sich aus differentialdiagnostischen Betrachtungen eine MRT-Diagnostik zum Ausschluss einer spinalen Ursache (u.a. Myelopathie, Radikulopathie) anschließen und eine umfangreiche Labordiagostik erfolgen:

  • Entzündungsparameter (BSG, CRP)
  • Elektrolyte, Blutglucose
  • Differenzialblutbild
  • Leberwerte (GOT, GPT)
  • Schilddrüsenwerte (TSH, T3, T4)
  • Vitamin B12 (Methylmalonsäure, Homocystein)
  • Serumeiweiß- und Immunelektrophorese
  • CK, Kreatinins

Zur Verlaufsbeobachtung sollte die Lungenfunktion (Vitalkapazität) und der Bodymass-Index (BMI) erhoben werden. Bei familiär gehäuften Fällen von ALS ist eine genetische Untersuchung auf die oben genannten Mutationen (SOD1, TDP-43, FUS) anzuraten.

Merke: Die ALS ist eine Ausschlussdiagnose. Wichtigste Untersuchungen sind eine ausführlichen neurologische Untersuchung, das Elektromyogramm, die Elektroneurographie und die genetische Untersuchung bei v.a. eine erbliche Genese.

Therapie

Medikamentöse Behandlung und Symptomkontrolle bei ALS

Eine kausale Therapie der ALS gibt es bislang nicht. Das einzige in der Behandlung zugelassene Medikament, der Glutamat-Antagonist Riluzol, konnte in mehreren Studien nachweislich die Überlebenszeit verlängern. Darüber hinaus steht die Symptomkontrolle im Fokus des Behandlungskonzeptes. Dieses beinhaltet:

  • Physiotherapie und Ergotherapie zur Stärkung der Muskulatur, Verminderung von Spastiken, Verbesserung der Ventilation und Erhaltung muskulärer Restfunktionen
  • Logopädie bei Schluckstörungen und Dysarthrie. Bei ausgeprägten Schluckstörungen ist ev. die Anlage einer PEG in Erwägung zu ziehen.
  • Behandlung von Muskelkrämpfen: Magnesium, Chininsulfat, Carbamazepin
  • Effektive Pneumonieprophylaxe: Mukolytika, Klopfmassagen, Betablocker (Propranolol), Ipratropiumbromid, ev. antibiotische Therapie
  • Behandlung der respiratorischen Insuffizienz: Sauerstoffgabe, nichtinvasive Beatmung (NIV), invasive Beatmung und Tracheostoma (nur nach Absprache mit dem Patienten)
  • Behandlung der Hypersalivation: Anticholinergika (Scopolaminpflaster, Atropin-Tropfen), Botulinuminjektion in die Glandula parotis
  • Behandlung der Dyspnoe: Morphin, Benzodiazepine (Lorazepam, Midazolam)
  • Behandlung depressiver Symptome/einer gesteigerten Affektlabilität: Amitriptylin, SSRI
  • Behandlung von Schmerzen nach dem WHO-Stufenschema
  • Effektive Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin
  • Bedarfsgerechte Hilfsmittelversorgung
Merke: Eine kausale Therapie der ALS gibt es derzeit (2014) nicht. Das einzig zugelassene Medikament Riluzol (ein Glutamat-Antagonist) konnte in Studien nachweislich die Überlebenszeit verlängern.

Prognose

Die ALS ist eine progredient verlaufende Erkrankung mit letalem Ausgang. Die Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt im Mittel 3-4 Jahre. Langsamere Verläufe sind jedoch möglich.

Beliebte Prüfungsfragen

1) Was ist am wenigsten ein Symptom der amyotrophen Lateralsklerose?

  1. Muskelkrämpfe
  2. Muskelschwäche
  3. Kopfschmerzen
  4. Muskelatrophien
  5. Faszikulationen

2) Welche Aussage ist zutreffend?

  1. die amyotrophe Lateralsklerose ist eine Ausschlussdiagnose
  2. mittels EMG kann die Diagnose sicher gestellt werden
  3. das MRT dient dem Ausschluss der amyotrophen Lateralsklerose
  4. die umfangreiche Labordiagnostik, die Entzündungsparameter, Leberwerte und CK sowie Kreatinin beinhaltet, ist beweisend für die amyotrophe Lateralsklerose
  5. eine Erhebung der Lungenfunktion und des BMI ist nicht notwendig

3) Zu welcher Gruppe gehört das einzige in der Therapie zugelassene Medikament Riluzol, das die Überlebenszeit verlängern kann?

  1. zu den Mukolytika
  2. zu den Anticholinergika
  3. zu den Benzodiazepinen
  4. zu den Glutamat-Antagonisten
  5. es ist ein Antibiotikum

Quellen

Amyotrophe Lateralsklerose

Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.: Amyotrophe Lateralsklerose

Klinik Hoher Meißner: Amyotrophe Lateralsklerose

Lösungen: 1c, 2a, 3d

 

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