Spinale Muskelatrophie (SMA)

Bei der spinalen Muskelatrophie (SMA) handelt es sich um eine Gruppe seltener Motoneuronerkrankungen. Durch Mutationen im SMN1-Gen kommt es zu einer Degeneration der Vorderhornzellen im Rückenmark Rückenmark Rückenmark und im Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm. Die Erkrankung ist durch eine progressive proximale Muskelschwäche und -atrophie gekennzeichnet. Die klinische Einteilung in 5 Gruppen wurde 2020 revidiert (neue Einteilung in Non-Sitter, Sitter und Walker). Die Formen mit frühem Erkrankungsbeginn sind mit einer stärkeren motorischen Schwäche verbunden, die die Fähigkeit des Kindes beeinträchtigt, die Entwicklungsmeilensteine des Sitzens oder Gehens zu erreichen. Bei den schwereren Typen können auch das Atmen und Schlucken Schlucken Gastrointestinale Motilität mit Fortschreiten der Krankheit erschwert werden. Bei den weniger schweren Formen haben Erwachsene eine normale Lebensdauer. Die Erstdiagnose wird klinisch gestellt und durch Gendiagnostik bestätigt. Die Therapie ist meist supportiv, obwohl neue krankheitsmodifizierende Therapien entwickelt werden. Die Prognose ist meist schlecht und abhängig vom klinischen Typ.

Aktualisiert: 21.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Bei der spinalen Muskelatrophie (SMA) kommt es zu einer Degeneration der Vorderhornzellen im Rückenmark Rückenmark Rückenmark oder Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm. Es handelt sich um eine Gruppe seltenen von Motoneuronerkrankungen. Die Erkrankung ist durch progressive proximale Muskelschwäche und -atrophien gekennzeichnet. Sie wird autosomal rezessiv vererbt.

Klassifikation

Die Klassifikation erfolgt anhand des Erkrankungsbeginns und der motorischen Meilensteine, die erreicht werden. Diese Klassifikation wurde 2020 revidiert aufgrund von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen (Non-Sitter, Sitter, Walker).

  • Typ 0: pränataler Beginn der SMA (intrauterin bis zum 7. Lebenstag)
  • Typ 1: infantile SMA, auch Werdnig-Hoffman-Krankheit genannt
    • Beginn vor dem 6. Lebensmonat, sogenanntes “floppy-infant”
    • Unterteilung in 3 Subtypen
    • Kind kann nie selbstständig sitzen, ausgeprägte Hypotonie Hypotonie Hypotonie der Muskulatur
    • Es kann zu Faszikulationen der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge und Tremor kommen.
    • Die Kinder versterben meist innerhalb der ersten 2 Lebensjahre.
  • Typ 2: intermediäre Form, auch Dubowitz-Krankheit genannt
    • 20 % der Fälle
    • Beginn zwischen 6 und 15 Monaten
    • Kann nicht selbstständig stehen oder gehen
    • Kind kann frei sitzen
    • Die motorische Entwicklung ist verzögert.
    • Es kommt zu symmetrischen Paresen (atrophisch).
    • Die Kinder überleben meist um die 10 Jahre nach Beginn der Erkrankung.
  • Typ 3: juvenile Form, auch Kugelberg-Welander-Krankheit genannt
    • 30 % der Fälle
    • Unterteilung in 2 Subtypen
    • Beginn zwischen 18 Monaten und 18 Jahren
    • Es kommt zu symmetrischen Paresen (atrophisch).
    • Milderer Verlauf, der sehr variabel sein kann
    • Etwa die Hälfte der Kinder können im Laufe der Krankheit nicht mehr gehen.
    • Es kommt zu symmetrischen Paresen (atrophisch).
    • Geringe Einschränkung der Lebenserwartung
  • Typ 4: adulte SMA (mildeste Form)
    • < 5 % der Fälle
    • Vorhandensein von 4 bis 8 Kopien von SMN2
    • Die Beweglichkeit kann ein Leben lang aufrechterhalten werden.
    • Es kann zu symmetrischen Paresen (atrophisch) kommen.
    • Normale Lebensdauer

Epidemiologie

  • Zweithäufigste autosomal-rezessive Erkrankung (nach Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)), die zu erheblicher Morbidität und Mortalität führt
  • Inzidenz: 1:7 000 Neugeborene in Deutschland
  • Trägerfrequenz: 1:40 in Deutschland und 1:50 weltweit
  • Prävalenz: 2:100 000 Einwohner

Pathophysiologie

  • Homozygote Homozygote Grundbegriffe der Genetik Deletion des Survival-of-Motor-Neuron-Gens (SMN1) Verlust der Synthese des SMN-Proteins (Englisches Akronym: Survival-of-Motor-Neuron-Protein)
  • Autosomal rezessive Vererbung, selten autosomal dominant
  • SMN 1 ist wichtig für das Überleben von Motoneuronen
  • SMN 2 ist homolog zu SMN-1, aber meist funktionunfähig
  • Zusätzliche Kopien von SMN2 bestimmen die phänotypische Expression/klinischen Schwere der Erkrankung. SMN 2 bestimmt durch seine Aktivität den Verlauf.
  • Dysfunktionales SMN-Protein → Vorderhornzellen im Rückenmark Rückenmark Rückenmark und motorische Kerne im unteren Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm degenerieren → fortschreitende Muskelschwäche
  • Die Mechanismen, durch die das Fehlen von normalem SMN-Protein eine SMA-Pathologie verursacht, sind unklar.
  • Die Pathophysiologie in einem Mausmodell (2014) zeigt eine Schädigung der Skelettmuskulatur Skelettmuskulatur Muskelphysiologie der Skelettmuskulatur, die einer Schädigung von Motoneuronen vorausgeht.

Klinik

Die spinale Muskelatrophie manifestiert sich als Läsionssyndrom der zweiten Motoneuronen mit Muskelschwäche, die bei den Typen 0, 1 und 2 schwerwiegender ist.

Klinisch werden Muskelfaszikulationen, Lähmungen ohne Störungen der Sensibilität sowie verminderte Muskeleigenreflexe beobachtet.

Typ 0: Verminderte Bewegung des Fötus in der Spätschwangerschaft

  • Dokumentiertes Polyhydramnion, fetale Wachstumseinschränkung und Lungenhypoplasie
  • Die Kindsbewegungen sind schwach
  • Nach der Geburt “floppy infant”:
    • Schwere Hypotonie Hypotonie Hypotonie und proximale Schwäche der Muskeln
    • Atrophie der proximalen Muskulatur
    • Areflexie
    • Beeinträchtigte Zwerchfellatmung
    • Gesichtsdiplegie (Lähmung auf beiden Seiten)
    • Arthrogrypose (mehrere Gelenkkontrakturen)
    • Angeborene Herzfehler
    • Bulbäre Symptomatik
    • Es werden keine motorischen Meilensteine erreicht.

Typ 1: Manifestation vor dem Alter von 6 Monaten

  • Schwere und symmetrische schlaffe Lähmungen
  • Säuglinge können ohne Unterstützung nicht sitzen.
  • „Froschartige“ Haltung mit abduzierten Hüften
  • Bulbäre Muskelschwäche:
    • Schwaches Schreien
    • Schlechte Saug- und Schluckreflexe, Schluckstörungen
    • Ansammlung von Sekreten
    • Zungenfaszikulationen
    • Erhöhtes Aspirations- und Risiko für Wachstumsverzögerungen
  • Progressives Atemversagen, betroffene Zwerchfellatmung durch Befall der Interkostalmuskulatur
  • Glockenähnliche Thoraxdeformitätan
  • Hirnnerven Hirnnerven Überblick über die Hirnnerven werden geschont:
    • Erhaltene Augenbewegungen
    • Normaler Ausdruck/Gesichtsmuskulatur

Typ 2: Manifestation im Alter von 3–15 Monaten

  • Progressive, symmetrische proximale Schwäche der Beine > Arme:
    • Die Fähigkeit, selbstständig zu sitzen, entwickelt sich verspätet und geht dann im Teenageralter verloren.
    • Unfähigkeit zu stehen oder zu gehen
  • Schonung der Gesichts- und Augenmuskulatur
  • Zungenfaszikulationen
  • Areflexie, Hyporeflexie
  • Muskelschwäche → progressive Skoliose Skoliose Skoliose
  • Myoklonische tremorartige Bewegungen der Hände mit kleiner Amplitude (Polyminimyoklonus)
  • Ankylose des Unterkiefers
  • Gelenkkontrakturen
  • Ateminsuffizieenz und Skoliose Skoliose Skoliose durch fortschreitende Muskelschwäche → restriktive Lungenerkrankung

Typ 3: Manifestation ab dem 18. Lebensmonat bis zum Ende der Adoleszenz

  • Die Kinder können selbstständig gehen → Manifestation später mit progressiver proximaler Muskelschwäche in Beinen > Armen
    • Häufige Stürze
    • Schwierigkeiten beim Treppensteigen
    • Watschelgang
  • Entwicklung von Fußdeformitäten möglich
  • Die meisten Betroffenen entwickeln keine Skoliose Skoliose Skoliose oder Atemmuskelschwäche.
  • Viele Betroffene sind mit fortschreitender Krankheit an den Rollstuhl gefesselt.

Typ 4 (mildester Phänotyp): tritt im Erwachsenenalter auf

  • Leicht proximale Muskelschwäche (untere Extremitäten)
  • Die Gehfähigkeit bleibt in der Regel erhalten.

Diagnostik

Bei jedem Säugling mit ungeklärter Schwäche oder Hypotonie Hypotonie Hypotonie sollte an eine spinale Muskelatrophie gedacht werden. Die endgültige Diagnose erfordert eine Gendiagnostik.

Obligat für die Diagnose ist außerdem eine Anamnese und klinische Untersuchung. Dabei können eine verzögerte motorische Entwicklung oder Muskelschwächen oder -atrophien beobachtet werden.

Gendiagnostik

  • Goldstandard
  • Gezielte Mutationsanalyse zur Bestätigung der SMN1-Deletion und Bestimmung der Kopienzahl
  • Für Eltern eines betroffenen Kindes: autosomal-rezessive Vererbung Autosomal-rezessive Vererbung Autosomal-rezessive und autosomal-dominante Vererbung
    • 25 % Chance ein betroffenes Kind zu bekommen
    • 50 % Chance ein Kind zu bekommen, das Träger ist
    • 25 % Chance ein nicht betroffenes Kind zu bekommen
  • Leichte Abweichung bei SMA:
    • 2 % der Betroffenen haben eine de novo SMN1-Variante, wobei nur 1 Elternteil Träger dieser Variante ist.
    • Geschwister haben kein erhöhtes Risiko für SMA.
  • Für gefährdete Verwandte ist ein Trägertest indiziert.
  • Pränatale Tests sind für Frauen indiziert, bei denen ein Familienmitglied eine bestätigte SMA (durch Gentest) hat.
  • Es kann ein SMA-Screening durchgeführt werden.

Elektromyographie (EMG) und Muskelbiopsie

  • Fakultativ, nach negativer molekulardiagnostischer Testung
  • Aufgrund der Verfügbarkeit von molekulargenetischen Tests jetzt selten verwendet.
  • EMG: pathologische Spontanaktivität, Faszikulationen

Therapie

Die derzeitige Therapie ist meist supportiv und multidisziplinär (einschließlich Palliativmedizin). Seit dem Jahr 2017 gibt es einen kausalen Therapieansatz mit Antisense-Oligonukleotiden (Nusinersen).

Supportive Therapie

  • Atemunterstützung:
    • Nichtinvasiv: BiPAP
    • Invasiv:
    • Thoraxphysiotherapie zur Sekretmobilisierung und -beseitigung
    • Messung der erzwungenen Vitalkapazität
  • Ggf. Pneumonie-Prophylaxe
  • Ernährungsunterstützung:
    • Früh Gastrostomie bei Wachstumsversagen bei Typ 1 und 2
    • Eine Nahrungsergänzung verringert die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration
  • Orthopädische Therapie:

Krankheitsmodifizierende Therapie

Gentherapie: 3 Wirkstoffe sind jetzt in den USA erhältlich

  • Nusinersen (Spinraza): Antisense-Oligonukleotid, das die SMN-Proteinsynthese erhöht, durch Blockirung des Splicings
    • Wird durch intrathekale Injektion verabreicht.
    • Direkte Vergleiche mit anderen Agenten liegen noch nicht vor.
  • Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma):
  • Risdiplam (Evrysdi):
    • Orale Medikation für alle Arten von SMA bei Einzelpersonen> 2 Monate
    • Korrigiert SMN2-Spleißfehler und erhöht die Konzentration des SMN-Proteins (oraler Splicing Enhancer).

Komplikationen

  • Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung bei Säuglingen:
  • Atemwegskomplikationen:
    • Aspiration
    • Obstruktionen durch Schleimansammlungen
    • Wiederkehrende Infektionen
    • Restriktive Lungenerkrankung
  • GI-Komplikationen:
    • Obstipation Obstipation Obstipation
    • Verzögerte Magenentleerung
    • Gastroösophagealer Reflux mit potenzieller Aspiration
  • Musuloskelettale-Komplikationen:
    • Skoliose Skoliose Skoliose
    • Gelenkkontrakturen
    • Hüftsubluxation
    • Anfälligkeit für Frakturen
  • Schlafstörungen

Prognose

  • Typ 0, 1 und 2: Tod durch restriktive Atemwegserkrankung und Atemstillstand
    • Typ 0: Tod bei der Geburt oder im 1. Lebensmonat
    • Typ 1: Tod im Alter von < 2 Jahren
    • Typ 2: Die Lebenserwartung ist variabel und ⅔ der Betroffenen werden bis zu 25 Jahre alt.
  • Typ 3: langsam fortschreitende Verschlechterung der motorischen Schwäche, aber die Individuen haben eine normale Lebensdauer
  • Typ 4: normale Lebensdauer

Differentialdiagnosen

  • Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom und Angelman-Syndrom: eine mit dem Verlust der väterlichen Chromosomenregion 15q11-13 verbundene Erkrankung, die sich bei Neugeborenen durch geistige Behinderung, Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern, Unterentwicklung der Geschlechtsorgane und Adipositas Adipositas Adipositas manifestiert. Bei der Geburt zeigt das Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom und Angelman-Syndrom Hypotonie Hypotonie Hypotonie und Lethargie sowie Ernährungs- und Atembeschwerden ähnlich denen einer SMA. Die Diagnose wird auf der Grundlage von DNA-Methylierungstests gestellt, um die elternspezifische Prägung bestimmter Regionen des Chromosoms 15 zu erkennen. Die Therapie ist unterstützend.
  • Duchenne-Muskeldystrophie: eine X-chromosomal rezessiv vererbte genetische Störung bei Kindern, die durch eine Mutation im DMD -Gen verursacht wird und zur Zerstörung der Muskelfasern und zum Ersatz durch Fett- oder Fasergewebe führt. Betroffene Jungen präsentieren sich mit progressiver proximaler Muskelschwäche, die schließlich zum Verlust der Gehfähigkeit und zu Kontrakturen, Skoliose Skoliose Skoliose, Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich und Atemversagen führt. Die Diagnose basiert auf Labor- und Gentests. Die Therapie ist supportiv und zielt darauf ab, das Fortschreiten der Krankheit und Komplikationen zu verlangsamen.
  • ALS (Lou-Gehrig-Krankheit): eine sporadische oder vererbte neurodegenerative Erkrankung bei Erwachsenen, die das erste Motorneuron und das zweite Motorneuron betrifft. Die amyotrophe Lateralsklerose Amyotrophe Lateralsklerose Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist durch Symptome gekennzeichnet, die darauf hinweisen, dass sowohl das erste als auch das zweite Motorneuron gleichzeitig betroffen sind. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Therapie ist supportiv und symptomatisch und reicht bis zur Sterbebegleitung.

Quellen

  1. Burr, P., Reddivari, A.K.R. (2021). Spinal Muscle Atrophy. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560687/ (Zugriff am 9. August 2021).
  2. Bodamer, O.A. (2021). Spinal muscular atrophy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/spinal-muscular-atrophy (Zugriff am 9. August 2021).
  3. Kolb, S.J., Kissel, J.T. (2015). Spinal muscular atrophy. Neurologic Clinics, 33, 831–846. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.07.004
  4. Prior, T.W., et al. (2020). Spinal Muscular Atrophy. GeneReviews. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/ (Zugriff am 19. August 2021).
  5. Fayzullina, S., Martin, L.J. (2014). Skeletal muscle DNA damage precedes spinal motor neuron DNA damage in a mouse model of spinal muscular atrophy (SMA).PloS One, 9(3), e93329. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24667816/
  6. Karl F. Masuhr, Florian Masuhr, Marianne Neumann et al. Duale Reihe Neurologie. 7. Auflage. Thieme Verlag 2013.
  7. Gortner Ludwig, Meyer Sascha, Bartmann Peter. Duale Reihe Pädiatrie. 5. Auflage. Thieme Verlag. 2018. doi:10.1055/b-005-145246
  8. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Komission Leitlinien. (S1) Leitlinie. “Spinale Muskelatrophie (SMA), Diagnostik und Therapie. Stand: 12/2020. AWMF-Registernummer 022-030

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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