Vorhofflimmern ist die häufigste Form der supraventrikulären Herz- rhythmusstörungen und stellt in seiner chronischen Form besonders im höheren Alter ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse dar. Wegen der eingeschränkten Lebensqualität und erhöhten Mortalität der Patienten ist es wichtig, diese verbreitete Erkrankung in ihren Formen gut zu kennen, um so fundierte Entscheidungen zur Therapie zu treffen. Im Folgenden daher ein Überblick über die Krankheitsmechanismen und Behandlungsansätze.
Dieser Artikel berücksichtigt die aktuellen Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
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Bild: „Atrial Fibrillation“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY-SA 4.0


Definition

Die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern

Das Vorhofflimmern ist eine verbreitete, oft chronisch bestehende supraventrikuläre Tachyarrhythmie. Sie ist gekennzeichnet durch unregelmäßige Kammerkomplexe und eine fehlende synchrone Vorhofkontraktion.

Epidemiologie

Vorhofflimmern als weit verbreitete Erkrankung

Das Vorhofflimmern betrifft etwa 1-2 % der Gesamtbevölkerung und stellt die häufigste Herzrhythmusstörung dar. Die Inzidenz steigt altersabhängig auf bis zu 10 % bei Patienten über 70 Jahre. Männer sind dabei häufiger betroffen als Frauen.

Ätiologie

Ursachen des Vorhofflimmerns

Man unterteilt die Erkrankung in ein primäres, idiopathisches Vorhofflimmern und ein sekundäres Vorhofflimmern. Die idiopathische Form entsteht bei ansonsten Herzgesunden und macht zwischen 15 % und 30 % der Fälle aus.

Die sekundäre Form entsteht auf dem Boden kardialer oder extrakardialer Grunderkrankungen. Als häufigste kardiale Ursache findet sich ein Mitralklappendefekt. Darüber hinaus können aber auch eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, eine koronare Herzkrankheit oder ein Myokardinfarkt als Ursache in Frage kommen.

Zu den extrakardialen Ursachen gehören unter anderem eine arterielle Hypertonie, eine Hyperthyreose oder toxische Substanzen wie Alkohol, Thyroxin, Triptane, Theophyllin oder Sildenafil. Als Holiday-Heart-Syndrom bezeichnet man neu aufgetretenes Vorhofflimmern bei ansonsten Herzgesunden nach exzessivem Alkoholkonsum.

Pathologie und Pathophysiologie

Vorhofflimmern durch Reentry-Tachykardie der Vorhöfe

Vorhofflimmern

Bild: „Skizze Erregungsleitung im Herzen bei Vorhofflimmern“ von JHeuser. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Rhythmusstörung beim Vorhofflimmern beruht auf einer Reentry-Tachykardie der Vorhöfe, meist im Gebiet der Pulomnalvenenmündung. Dies bedeutet, dass die Erregungsausbreitung nicht physiologischerweise vom Sinusknoten ausgehend über die Vorhöfe abläuft, sondern kreisende Erregungen das Vorhofmyokard immer wieder depolarisieren. Die Folge ist eine Vorhoffrequenz von 350 – 600 pro Minute.

Da sich das Myokard ungerichtet und asynchron kontrahiert, fällt eine effektive Vorhofpumpfunktion weg. Dies wiederum führt zu einer Reduktion des Herzzeitvolumens um 15 % bei Herzgesunden und einem noch höheren Anteil bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Dank der filternden Funktion des AV-Knoten wird nicht jede Vorhoferregung auf die Ventrikel übertragen. Die weitergeleitete, oft unregelmäßige Ventrikelfrequenz liegt meist bei etwa 100 – 160 pro Minute.

Symptome und Klinik

Einteilung des Vorhofflimmerns

Man unterscheidet beim Vorhofflimmern folgende Verlaufsformen, die jeweils von unterschiedlich ausgeprägter Symptomatik begleitet werden:

  • Das erstmalig aufgetretene Vorhofflimmern, häufig als einmalige Manifestation
  • Das paroxysmale Vorhofflimmern ist selbstlimitierend und endet meist spontan nach weniger als 48 Stunden, spätestens aber innerhalb von 7 Tagen.
  • Das persistierende Vorhofflimmern endet nicht spontan, kann aber durch Intervention zum Sinusrhythmus konvertiert werden.
  • Das permanente Vorhofflimmern ist ein therapeutisch nicht zu beendendes, chronisches Vorhofflimmern.

Klinische Symptomatik

Ein lang andauerndes Vorhofflimmern bleibt für die Betroffenen oft lange asymptomatisch, da das reduzierte Herzzeitvolumen (HZV) ohne übermäßige Belastung gut kompensiert werden kann.

Bei zunehmender Herzinsuffizienz, unter körperlicher Belastung oder aber bei paroxysmalem Vorhofflimmern treten hingegen häufiger Symptome auf. Zu diesen gehören Tachykardie mit Palpitationen, Synkopen, Schwindel, ein unregelmäßiger Puls bis hin zu einer Belastungsdyspnoe. Bei unbekannter Ursache reagieren Betroffene zudem mit starker Angstreaktion. Ein sehr charakteristisches Symptom einer supraventrikulären Herzrhythmusstörung ist das vermehrte Wasserlassen (Polyurie) nach einer Episode, die sich durch vermehrte ANP-Ausschüttung erklären lässt.

Risikoklassifikation

Eine wichtige Begleitkomplikation des Vorhofflimmerns ist das Risiko für thrombembolische Ereignisse. Um dieses zu quantifizieren, hat sich der CHA2DS2-VASc-Score als Risikoklassifikation für cerebrale embolische Ereignisse etabliert.

C Chronische Herzinsuffizienz 1
H Hypertonie 1
A Alter (≥75 Jahre) 2
D Diabetes mellitus 1
S Schlaganfall oder TIA 2
V Vaskuläre Vorerkrankung 1
A Alter 65-74 Jahre 1
Sc Sex category (weibliches Geschlecht) 1
Punktwert jährliches Risiko für Thrombembolie in %
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
Merke: Die Risikofaktoren eines vorherigen Schlaganfalls und  des Alters werden doppelt gewichtet, wodurch sich die 2 im Akronym erklärt.

Diagnostik

EKG zur Feststellung von Vorhofflimmern

In der Diagnostik ergibt sich ein erster Verdacht meist aus der Anamnese nach wiederholten Palpitationen oder tachykarden Episoden. Hier gilt es insbesondere nach Dauer, Frequenz und auslösenden Faktoren des Vorhofflimmerns zu fragen, falls diese bekannt sind. Weiterhin können Vorerkrankungen wie eine Hyperthyreose einen Hinweis auf ein sekundäres Vorhofflimmern liefern.

In der klinischen Untersuchung kann ein unregelmäßiger Puls, ein variabler 1. Herzton und eine Differenz zwischen auskultierter und peripher tastbarer Frequenz (Pulsdefizit) festgestellt werden. Gleichermaßen schließt ein unauffälliger Befund in der Untersuchung ein Vorhofflimmern nicht aus.

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Bild: „Vorhofflimmern (oben) und Sinusrhythmus (unten) schematisch.“ von J. Heuser. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist jedoch ein Elektrokardiogramm (EKG), in dem ein Verdacht auf VHF bestätigt werden kann. Ebenso häufig ist ein Vorhofflimmern aber auch Zufallsbefund im EKG. Ein erster Hinweis ist eine fehlende P-Welle, da keine synchrone Vorhoferregung stattfindet. Weiterhin zeigen Patienten häufig unregelmäßige RR-Abstände, das heißt eine absolute Kammerarrhythmie bei unregelmäßiger AV-Überleitung. Dies bezeichnet man als Arrhythmia absoluta.

Entsprechend der Kammerfrequenz unterteilt man weiter in Tachyarrhythmia absoluta bei mehr als 100 Schlägen pro Minute und Bradyarrhythmia absoluta bei weniger als 60 Schlägen pro Minute. Neben diesen Phänomenen lassen sich im EKG des Öfteren insbesondere in der Ableitung V1 Flimmerwellen, verursacht durch asynchrone Vorhoferregung, beobachten. Die Kammerkomplexe von Patienten mit Vorhofflimmern sind typischerweise schmal.

Vorhofflimmern-Herzfrequenz

Bild: „Heart rate diagram of a Holter recording showing an episode of atrial fibrillation (11:00 pm – 3:20 am)“ von J. Heuser. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ein positiver Befund im EKG ist ausreichend, um die Diagnose zu stellen. Um Episoden eines paroxysmalen Vorhofflimmerns zu detektieren, kann ein Langzeit-EKG über mehrere Tage oder ein Event-Recorder zu Hilfe gezogen werden.

Differentialdiagnosen

Unterscheidung Vorhofflimmern von Vorhofflattern

vorhofflattern-EKG

Bild: „A 12 lead ECG showing atrial flutter“ von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die wichtigste Differentialdiagnose ist das Vorhofflattern, das zu ähnlicher Symptomatik führt. Im EKG fallen hier typische, von einer im Vorhof kreisenden Makro-ReentryErregung verursachte Flatterwellen auf. Dieses EKG-Zeichen beschreibt man aufgrund der Ähnlichkeit als „Sägezahnmuster“.

Das Vorhofflattern Typ I (common type) ist durch überwiegend negative Flatterwellen und einer Frequenz von 250 – 350 pro Minute gekennzeichnet, das seltenere Vorhofflattern Typ II (reverse common type) zeigt positive Flatterwellen bei einer Frequenz von 250 – 450 pro Minute. Therapeutisch wird kausal, mit einem Konversionsversuch oder einer Hochfrequenzablation behandelt.

Bei Kammerarrhythmie im EKG muss immer auch an die Möglichkeit von ventrikulären Extrasystolen gedacht werden.

Therapie

Die Therapie des Vorhofflimmerns sollte in erster Linie kausal erfolgen, wenn der Rhythmusstörung ein Auslöser zugrunde liegt. Ist dies nicht der Fall, bestehen grundsätzlich zwei gleichwertige Therapieansätze. Diese sind die Rhythmuskontrolle zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus und die Frequenzkontrolle zur Normalisierung der Kammerfrequenz. Ergänzt wird die Therapie des länger bestehenden Vorhofflimmerns durch eine wirksame Thrombembolieprophylaxe.

Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern wird meist zuerst mit einem Versuch der Rhythmuskontrolle behandelt. Die Überführung des Vorhofflimmerns in einen regulären Sinusrhythmus bezeichnet man als Kardioversion. Eine Regularisierung ist der Frequenzkontolle von den Langzeitergebnissen ebenbürtig, jedoch müssen einige Voraussetzungen erfüllt werden. In Frage kommen insbesondere Patienten mit möglichst kurz bestehendem Vorhofflimmern (weniger als 12 Monate) und ohne gravierende, fortgeschrittene Herzerkrankung.

Besteht das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden, muss vor einem Konversionsversuch ein möglicher Thrombus ausgeschlossen werden, der bei neu einsetzender Vorhofkontraktion zu einer Embolie führen könnte. Dazu führt man eine Echokardiografie des Herzens durch, bei positivem Befund muss der Patient vor der Konversion ausreichend lange und zuverlässig antikoaguliert werden.

Die Rhythmuskontrolle kann medikamentös oder elektrisch (Elektrokardioversion) erfolgen. Die medikamentöse Kardioversion wird bei Herzgesunden zuerst mit einem Antyarrhythmikum der Klasse I C, also beispielsweise Flecainid, durchgeführt. Im Falle vorbekannter Herzerkrankungen greift man auf das wirksamere Amiodaron, das gleichzeitig aber ein höheres Nebenwirkungspotenzial hat, zurück. Aus diesem Grund sollte die Gabe unter stationärer Aufnahme erfolgen.

Kardioversion

Bild: „Cardioversion“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Im Falle des Versagens einer medikamentösen Therapie oder aber bei drohendem kardiogenen Schock kann eine EKG-gesteuerte Elektrokardioversion durchgeführt werden. Hierbei wird dem Patienten in Kurznarkose eine EKG-getriggerte Energiedosis von 200 J zugeführt. Die Rezidivrate der elektrischen Kardioversion liegt bei bis zu 75 % innerhalb des ersten Jahres, weswegen man längerfristig Antiarrhythmika als Rezidivprophylaxe verordnet. Abzuwägen gilt es, vor allem bei jüngeren Patienten, auch den Reentry-Mechanismus durch Katheterablation oder eine Operation dauerhaft zu beheben.

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

Die Frequenzkontrolle verfolgt die Zielsetzung einer normalisierten Kammerfrequenz bei Tachy- oder Bradyarrhythmia absoluta. Die Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern wird meist mit Betablockern oder Kalziumantagonisten wie Verapamil therapiert. Wichtig ist, dass beide Substanzen aufgrund der Gefahr eines AV-Blocks nicht kombiniert werden.

Digitalis wird mitunter in Kombination mit Betablockern bei herzinsuffizienten Patienten gegeben. Aktuelle Studien weisen jedoch darauf hin, dass die Therapie mit Digitalis bei Patienten eine höhere Mortalität zur Folge hat. In der Akutsituation wird die medikamentöse Frequenzkontrolle auch häufig genutzt, um die Zeit zu einem Kardioversionsversuch zu überbrücken. Patienten mit Bradyarrhythmia absoluta können von einem Herzschrittmacher, beispielsweise einem VVI-System, profitieren.

Thrombembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

Die Thrombembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern ist bei Patienten mit Vorhofflimmern in Anbetracht des Risikos embolischer Ereignisse, insbesondere eines Schlaganfalls, von äußerster Wichtigkeit. Um dieses Risiko abzuschätzen, bedient man sich des CHA2DS2-VASc-Scores der European Society of Cardiology (ESC). Ein Punktwert von 0 bedeutet bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern ein niedriges Risiko und erfordert nicht zwingend eine Antikoagulation.

Bereits ab einem moderaten Risiko (CHA2DS2-VASc 1 oder höher) erwägt man eine dauerhafte Antikoagulation, außer dieser Risikofaktor ist lediglich das weibliche Geschlecht. Ab 2 Punkten in der Risikostratifizierung muss antikoaguliert werden.

Die meisten Patienten werden heute mit dem bewährten Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon (Marcumar) behandelt, das eine regelmäßige Kontrolle und Einstellung des INR auf 2,0 – 3,0 erfordert. Daneben stellen die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) eine ebenso wirksame Alternative dar. Vertreter dieser Gruppe sind Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, die jeweils direkt einen bestimmten Gerinnungsfaktor hemmen.

Verlauf und Prognose

Die Prognose des Vorhofflimmerns ist stark abhängig von zugrunde liegenden Erkrankungen und der kardialen Funktion. Daneben ist insbesondere das Risiko für thrombembolische Ereignisse der bestimmende Faktor für Verlauf und Mortalität der Erkrankung. Zwischen den Therapieansätzen der Rhythmuskontrolle und Frequenzkontrolle besteht kein Unterschied im Hinblick auf die Prognose. Lediglich Patienten mit Herzinsuffizienz profitieren mehr von einer anhaltenden Rhythmuskontrolle. Das Risiko für Schlaganfälle kann durch gut eingestellte Antikoagulation um etwa 60 % gesenkt werden.

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Beliebte Prüfungsfragen zum Vorhofflimmern

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welcher Befund im EKG ist nicht typisch für ein Vorhofflimmern?

  1. fehlende P-Welle
  2. Sägezahnmuster
  3. Tachykardie
  4. unregelmäßiger RR-Abstand
  5. Bradykardie

2. Womit kann man eine Rhythmuskontrolle bei VHF durchführen?

  1. Digitalis
  2. Betablocker
  3. Flecainid
  4. Marcumar
  5. Verapamil

3. Was ist kein typisches Symptom des Vorhofflimmerns?

  1. Belastungsdyspnoe
  2. thrombembolischer Schlaganfall
  3. Synkope
  4. Sensibilitätsstörungen
  5. Herzstolpern


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Ein Gedanke zu „Vorhofflimmern – Ursache, Symptome und Therapie

  • Dr. R. Boden

    Für mich und vermutlich die meisten meiner Kolleg(inn)en ist dieser Artikel zu oberflächlich. Daher möchte ich an dieser Stellen einige fachlichere Artikel, die zudem von der Ärztekammer CME-zertifiziert sind, empfehlen:
    – Leitliniengerechte Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und TIA;
    – Detektion von Vorhofflimmern – Antikoagulation bei ESUS?
    – Der Vorhofflimmerpatient mit eingeschränkter Nierenfunktion.
    Diese und weitere Vorhofflimmern-Kurse sind unter der u.a. Webadresse kostenlos abrufbar auf
    Gruß Boden