Tuberkulose – Was Sie als Mediziner über die Schwindsucht wissen sollten

Bild: “Tuberculous caseous granuloma”. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Epidemiologie

Weltweite Verbreitung der Tuberkulose

Bild: “Map of the 22 HBCs (high-burden countries) that account for approximately 80% of all new TB cases arising each year” von WHO Report 2009 – Global Tuberculosis Control. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Tuberkulose, auch Morbus Koch, Phthisis oder Schwindsucht, ist weltweit verbreitetet und stellt neben AIDS und Malaria eine der häufigsten Infektionskrankheiten dar. Laut Robert-Koch-Institut (RKI) ist ein Drittel der Weltbevölkerung mit Tuberkulose infiziert, 5 – 10 % entwickeln im Lebenslauf eine behandlungsbedürftige Tuberkulose. Tuberkulose ist die weltweit am häufigsten zum Tode führende bakterielle Infektionskrankheit, die behandelbar wäre. Ebenso ist sie die führende Todesursache bei Patienten mit HIV.

Die meisten infizierten Menschen leben in Afrika, Südostasien und der West-Pazifikregion.

Inzidenz der Tuberkulose in Deutschland und Europa

Der in Deutschland bis 2009 rückläufige Trend an Infektionen hat sich verlangsamt.

• Deutschland: 5/100 000 Einwohner erkranken pro Jahr
• Osteuropa: 100/100 000 Einwohner erkranken pro Jahr

Erkrankungsrisiko bei Tuberkulose

Risikopatienten sind Personen aus einem Land mit hoher Tuberkulose-Prävalenz, institutionalisierte Patienten, Drogenabhängige mit i.v-Abusus und immundefiziente Patienten, z.B. bei Diabetes mellitus und Morbus Hodgkin.

Hochrisikopatienten haben einen auffälligen Röntgenbefund, engen Kontakt mit Patienten mit offener Tuberkulose, sind HIV-Infizierte oder anders immunsupprimiert Personen.

Ätiologie und Pathogenese

Erreger und Reservoir bei Tuberkulose

Erreger der Tuberkulose sind säurefeste aerobe grampositive Bakterien der Familie der Mycobacteriaceae. In der folgenden Tabelle sind die Erreger des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes aufgeführt mit den entsprechenden Reservoiren.

Tuberkulose Erreger	Reservoir
M. tuberculosis (häufigster Erreger)	Mensch
M. bovis (ssp. bovis und caprae) Bild: “Mycobacterium bovis” von Y tambe. Lizenz: CC BY-SA 3.0	Mensch und Rind (Infektion über nicht pasteurisierte Milch)
M. africanum	Mensch
M. microti	kleine Nagetiere
M. canetti	Patienten am Kap Horn lebend
M. pinnipedii	Seehunde

Pathogenetisch wirksam sind die Erreger vor allem durch das Auslösen einer ausgeprägten zellvermittelten Immunantwort.

Infektionsweg der Tuberkulose

Die Infektion mit Tuberkulose erfolgt fast immer aerogen (Tröpfcheninfektion) über Aerosole < 5 μm Durchmesser durch infizierte Personen mit offener/infektiöser Tuberkulose. Infizieren kann man sich auch beim Melken oder Trinken unpasteurisierter Milch. Europäische Rinder gelten allerdings als Tbc-frei. Parenteral über Transfusionen und sub partu erfolgt die Infektion in seltenen Fällen.

Die Ansteckung erfolgt nicht zwangsläufig so leicht wie bei z.B. Masern oder Windpocken. Ob eine Person sich mit Tuberkulose infiziert, ist von mehreren Faktoren abhängig.

• Häufigkeit, Dauer und Enge des Kontakts mit einer an infektiöser Tuberkulose erkrankten Person (man sagt 6 Stunden in einem ungelüftetem Raum mit einer erkrankten Person, erhöhte Ansteckungsgefahr beim Hotboxing, also dem Rauchen in engen Räumen wie Autos.)
• Menge und Virulenz der inhalierten Erreger (Ein besonders hohes Risiko besteht bei mikroskopisch positiven Patienten, also wenn im Sputum mikroskopisch der Nachweis von Mykobakterien gelingt. Das Risiko, sich bei erkrankten Kindern anzustecken, ist geringer, da der Hustenstoss zu schwach ist.)
• Empfänglichkeit der exponierten Person (Es konnte nachgewiesen werden, dass eine genetische Anfälligkeit besteht. So gibt es Genpolymorphismen, die das Risiko um den Faktor 5 erhöhen.)

Symptome und Klinik

Inkubationszeit bei Tuberkulose

6 – 8 Wochen vergehen zwischen der Exposition und einer messbaren Immunantwort. Das Erkrankungsrisiko ist in den ersten beiden Jahren nach Infektion am größten. Das höchste Risiko zu erkranken haben Kleinkinder und immunsupprimierte Personen.

Klinik der Tuberulose

Die Tuberkulose ist nicht durch eine spezifische Klinik gekennzeichnet. Die primäre Tuberkulose, die sich meist asymptomatisch oder als Grippe präsentiert, wird meist nicht erkannt. Die meisten infizierten Personen erkranken im Fall eines Ausbruchs später an einer postprimären Tuberkulose.

Primäre Tuberkulose

Bei dieser latenten Tuberkuloseinfektion handelt es sich um eine Erstinfektion mit positivem indirekten Erregernachweis (z.B. Mendel-Mantoux), jedoch ohne radiologischen pathologischen Befund. Die Symptomatik ist zumeist unspezifisch wie B-Symptomatik, Abgeschlagenheit oder sie verläuft völlig symptomlos. Pulmonal entsteht produktiver Husten mit Hämoptysen.

Falls keine radiologischen oder pathologischen Veränderungen nachweisbar sind, wird bei einer positiven Tuberkulin-Reaktion auch von der latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) gesprochen.

5 – 6 Wochen nach der Infektion bildet sich ein Primärherd aus. Histologisch ist ein Primärherd gekennzeichnet durch ein Granulom aus Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen mit zentraler Verkäsung, verkäsendes Granulom genannt. Auf dem lymphogenen Infektionsweg greift der Primärherd auf regionale Lymphknoten über.

Primärherd und reagierende Lymphknoten = Primärkomplex

Es kann Wochen bis Monate dauern, bis dieser Primärkomplex (zu 90 % in der Lunge) abgeheilt ist. Oft bleiben vernarbte und verkalkte Strukturen zurück, die röntgenologisch nachweisbar bleiben. B-Symptomatik tritt selten auf.

Wichtige Komplikationen der Primären Tuberkulose

Postprimäre Tuberkulose

Die postprimäre Tuberkulose (chronische Tuberkulose) bezeichnet jegliche Form der Tuberkulose, die nach einer stattgefunden Primärinfektion auftritt. In den meisten Fällen liegt dem Ausbruch eine Re-Infektion zugrunde, keine Neuinfektion. Typische Symptome sind Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, produktiver, blutiger Husten als Zeichen einer Bronchienarrosion, also offener Tbc und amphorisches Atmen.

Merkmale und Symptome der postprimären Tuberkulose

• Apikale pulmonale Herde
• Simon-Spitzenherde: unscharfe, kleine, infra- oder supraklavikuläre Flecken
• Assmann-Frühinfiltrat: retro- und infraclaviculares Infiltrat
• Rasmussen-Aneurysma: Aneurysma einer Pulmonalarterie neben oder in einer tuberkulösen Kaverne
• Ein völlig asymptomatischer Verlauf ist ebenfalls möglich!

Bei ausbleibender Therapie:

• 

  Mycobacterium tuberculosis

  Hohe Wahrscheinlichkeit des Nachweises von Tuberkelbakterien im Sputum >> offene, infektiöse Tuberkulose

• Zerstörung und Kavernisierung wachsender Lungenanteile >> Hämoptysen, Hämoptnoe

Extrapulmonale Tuberkulose

Die Tuberkulose kann jedes Organsystem betreffen und eine unbegrenzte Vielfalt an Symptomen und Komplikationen auslösen. Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über die wichtigsten extrapulmonalen Manifestationen, wie die Urogenitaltuberculose und Darmtuberculose.

Diagnostik

Anamnese bei Tuberkulose

Wichtig sind Fragen zu Exposition, durchgemachter Infektion, Reiseanamnese, erhöhtem Erkrankungsrisiko (HIV, Alkoholabusus).

Tuberkulin-Hauttest und Interferon-Gamma-Test

Beim Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux wird Tuberkulin intracutan gespritzt. Es handelt sich um eine T-Zell vermittelte allergische Reaktion Typ 4, daher kann das Ergebnis erst 72-96 h nach der Applikation abgelesen werden. Der Test ist positiv, wenn ein tastbarer Knoten von mindestens 15 mm nachweisbar ist. Bei Risikopatienten ist eine Induration von > 10 mm ausreichend für den Nachweis einer Infektion, bei Hochrisikopatienten sind bereits > 5 mm ausreichend.

Falsch positive Ergebnisse können nach BCG-Impfung und bei Infektionen mit anderen (apathogenen) Mykobakterien vorliegen. Falsch negativ ist das Testergebnis oft bei malignen Neoplasien, Immunsuppression, Sarkoidose und kurzzeitig zurückliegenden Virusinfektionen. Daraus ergibt sich eine niedrige Sensitivität und Spezifität, weshalb der Test nur zum Screening in Regionen mit hoher Prävalenz geeignet ist, nicht aber bei Patienten mit Tbc-Verdacht zur Anwendung kommt.

Der aktuell gängigere Interferon-Gamma-Test basiert auf der in-vitro-Stimulation von Gedächtniszellen durch Antigene von Mycobacterium tuberculosis. Hierbei werden die Lymphozyten des Patienten mit einer Mischung aus Antigenen von M. tuberculosis stimuliert. War der Patient bereits von einer Tuberkulose-Infektion betroffen oder hatte Kontakt mit den Erregern, wird vermehrt Interferon-Gamma gebildet.

Bildgebung der Tuberkulose

Die Röntgen-Thorax-Aufnahme kann als wegweisendes diagnostisches Mittel verstanden, jedoch können keine spezifischen Aussagen getroffen werden. Möglicherweise sichtbar sind:

• 

  Eine Röntgenaufnahme im anterior-posterioren Strahlengang eines Patienten, bei dem eine beidseitige Lungentuberkulose festgestellt wurde

  Primärkomplex: vergrößerte Hiluslymphknoten, lokale Verschattung

• Postprimärtuberkulose: Simon-Spitzenherde, Assmann-Infiltrate
• Unspezifisch: Verschattung, Verkalkung, Kaverne, Pleuraerguss, Rundherd (Tuberkulom), Unterscheidung zwischen weichen Infiltraten (neu) und harten Infiltraten (alt), Herde sind bevorzugt in den kranialen Lungenarealen auffindbar und werden oft als mottenfraßartig beschrieben.

Im CT können Hiluslymphknoten und retroklavikuläre Infiltrate diagnostiziert werden.

Erregernachweis bei Tuberkulose

Der Bakteriennachweis kann durch die dreimalige Kultur von Morgensputum, einmaligem Magennüchternsekret oder durch invasivere Diagnostik wie Bronchoskopie mit Bronchioloalveolärer Lavage und PE, Pleurapunktion oder Thoraskopie mit Biopsie gewonnen werden.

Bei HIV-Patienten werden additional Blutkulturen angelegt, da von einer häufigeren hämatogenen Streuung auszugehen ist.

Der Nachweis der Bakterien gelingt nach Anreicherung in der Ziehl-Neelsen-Färbung oder Immunfluoreszenzfärbung mit Auramin. Ein negativer Befund ist jedoch kein Ausschlusskriterium für eine offene Lungentuberkulose!

Immunfluoreszenzfärbung

Mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) kann der Nachweis von Mykobakterien innerhalb von 48 h erbracht werden. Zusätzlich zeichnet sich dieses Verfahren durch eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität aus. Trotzdem kann auch hier nicht zwischen einer abgelaufenen Entzündung und einer aktiven Infektion unterschieden werden.

Differentialdiagnosen der Tuberkulose

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der Lungentuberkulose gehören:

• Chronische Bronchitis
• Pneumonie
• Virale Erkrankungen
• Lungenmykosen
• Bronchialkarzinom

Meldepflicht

Nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes sind die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose namentlich zu melden, auch wenn kein bakteriologischer Nachweis vorliegt! Der alleinige Verdacht hingegen ist noch nicht meldepflichtig.

Therapie

Antituberkulotika bei Tuberkulose

Tuberkulose ist in 97 % der Fälle heilbar! Jede aktive Tuberkulose ist eine behandlungspflichtige Krankheit. Der Patient muss isoliert werden, bis eine Infektionsgefahr nicht mehr gegeben ist, normalerweise ist dies nach 4 – 6 Wochen nach Therapieeinleitung der Fall.

Anwendung der Medikamente bei Tuberkulose

• Gesamtdauer: mindestens 6 Monate
• Initialphase: zwei Monate Standardtherapie mit Isozianid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol
• Stabilisierungsphase: vier Monate Isozianid und Rifampicin, danach Überwachung durch Sputumkontrollen über 2 Jahre
• 1 x täglich: Mykobakterien besitzen eine sehr langsame Teilungskinetik, die Medikamente werden aufgrund dessen einmal täglich gemeinsam verabreicht, um synergistische Spitzenspiegel zu erreichen
• Kontrolle der Nebenwirkungen: Leberwerte, Nierenwerte, Hörfunktion, Röntgen, opthalmologische Kontrollen
• Maximaldosen dürfen nicht überschritten werden.

Da die Zahl der resistenten Tuberkulose-Bakterien auch in Deutschland stetig zunimmt, ist die Kenntnis der verschiedenen Resistenztypen wichtig.

Als MDR, multi drug resistent, bezeichnet man Stämme, die gegen Isoniazid und Rifampicin resistent sind.

Zu den XDR, extensive drug resistent, zählen Stämme, die zusätzlich zur Resistent gegen Isoniazid und Rifampicin gegen Fluorchinolone und eines der injizierbaren Antituberkulotika resistent sind.

Prophylaxe

Umgebungsuntersuchung bei Tuberkulose

M. tuberculosis wird ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen. Screening-Programme in der Umgebung von Infizierten beinhalten Tuberkulin-Tests und Röntgenbilder der Lungen, die etwa 12 Wochen nach Exposition aussagekräftige Ergebnisse erbringen.

In Deutschland mit Infektionsrisiko unter 0,1 % empfiehlt die STIKO keine generelle BCG (Bacille Calmette-Guérin)-Impfung durchzuführen.

Chemoprophylaxe bei Tuberkulose

Eine Chemoprophylaxe sollte erwogen werden, wenn…

• …eine neu aufgetretene positive Tuberkulinreaktion bei Risikopatienten vorliegt. Die Behandlung erfolgt mit Isozianid über 9 Monate. Bei gesunden Personen sollte vorerst unter Röntgenüberwachung gewartet werden.
• …Kinder < 1 Jahr gesichert exponiert sind, sollte eine Monotherapie mit Isozianid über 3 Monate durchgeführt werden.
• …bei positivem Interferon-Gamma-Test und negativer Bakteriologie.

Beliebte Prüfungsfragen zur Tuberkulose

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Der Erreger Mycobactericum bovis wird übertragen durch:

1. Kleintiere/Nager
2. Nur Mensch
3. Hund
4. Mensch und Rind
5. Seehund

2. Antituberkulotika werden in Kombination verabreicht. Was trifft auf die Stabilisierungsphase am ehesten zu?

1. 4 Monate Isozianid und Rifampicin
2. 4 Monate Isozianid und Ethambutol
3. 4 Monate Rifampicin und Pyrazinamid
4. 8 Monate Isozianid und Rifampicin
5. 8 Monate Isozianid und Pyrazinamid

3. Was ist am ehesten typisch für den Röntgenbefund einer postprimären Tuberkulose?

1. Schaumann-Körper
2. Simon-Spitzenherde
3. Asteroid-Körper
4. Kerley-Linien
5. Jet-Phänomen

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Quellen und Leitlinie zur Tuberkulose

Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) via Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP)

Robert-Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Tuberkulose

Renz-Polster, S. Krautzig (Hrsg.) (2013): Basislehrbuch Innere Medizin. Elsevier Verlag.

Braun, A. Dormann (2010): Klinikleitfaden Innere Medizin. Elsevier Verlag.

Lösungen: 1D, 2A, 3B

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