Die Struma – Die wichtigsten Differentialdiagnosen des Kropfs

Bild: “Struma mit großem tastbarem Knoten prätracheal” von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Definition

Struma als Symptom

Bild: “Illustration of a participant with a goiter in South Sudan, 2012” von openi. Lizenz: CC BY 2.0

Der Begriff Struma ist rein deskriptiver Natur und  sagt nichts über die Pathogenese bzw. den Funktionsstatus der Schilddrüse aus. Die Struma ist damit ein Symptom. Sie beschreibt primär die Vergrößerung der Schilddrüse und bezeichnet unter Zuhilfenahme weiterer Begrifflichkeiten die Art und Lokalisation eben jener Vergrößerung. Von einer Struma spricht man, wenn das Schilddrüsenvolumen den geschlechts- und altersspezifischen Normbereich überschreitet. Bei Frauen ist dies bei einem Schilddrüsenvolumen von mehr als 18 ml der Fall. Bei Männern liegt der Wert mit > 25 ml etwas höher.

Epidemiologie

Die Struma – Ein häufiger Befund

Schilddrüsenvergrößerung und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Praxis. 20 % der 25-Jähringen und 50 % der über 50-Jährigen weisen sonografisch eine Struma auf. Die Prävalenz knotiger Schilddrüsen- veränderungen liegt mit 20 % bei den über 50-Jährigen sogar noch höher (Böhm 2009). Insgesamt sind Frauen häufiger betroffen als Männer.

Stadieneinteilung

Die Stadien-Einteilung der Struma (WHO)

Bild: “Frau mit Kropf” von Arkiv for Ringsaker, Hamar, Vang, Stange og Løten, Hedmarksmuseets fotoarkiv, HHB-00185. Lizenz: Public Domain

0	Keine Struma
Ia	Tastbare Struma, beim Zurückbeugen des Kopfes nicht sichtbar, solitärer Knoten
Ib	Tastbare Struma, nur bei Zurückbeugen des Kopfes sichtbar
II	Bereits ohne Reklination des Kopfes sicht- und tastbare Struma
III	Auf Distanz sichtbare Struma mit Behinderung der Luft- und Speiseröhre oder Ausbreitung hinter Brustbein

Die Einteilung der Struma nach der Hormonfunktion der Schilddrüse

Ätiologie und Pathogenese

Jodmangel als häufigste Ursachen der Struma

Die Ursachen für die Ausprägung einer Struma sind vielfältig. Häufigste Ursache in Deutschland ist der endemische Jodmangel (alimentärer Jodmangel). Weitere mögliche Ursachen sind:

Entzündungen

• Immunthyreopathien (M. Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis)
• Medikamente (Phenytoin, Lithium, Thyreostatika, Carbimazol)

Thyreoidale Autonomie

Schilddrüsentumoren

• Neoplastische Produktion von TSH
• Akromegalie
• Jodfehlverwertung

Symptome

Unspezifische Symptome als erste Hinweise auf eine Struma

Die meisten Strumen sind asymptomatisch. Eine sichtbare Schilddrüsenvergrößerung zeigt sich erst ab einem Volumen von circa 40 ml. Die Vergrößerung der Schilddrüse kann mit einer mechanischen Beeinträchtigung der an ihr grenzenden Organe und Gewebe einhergehen (Tracheal- und/oder Ösophaguskompression).

Inwieweit die Struma dabei symptomatisch wird, hängt wesentlich von ihrer Lokalisation ab. Bei retrosternalem bzw. retrotrachealem Wachstum kann sie Kehlkopf und Luftröhre in ihrer anatomischen Lage so sehr einschränken, dass es dadurch zu Dysphagie, Dyspnoe und Heiserkeit kommen kann. Bei Kompression der Speiseröhre klagt der Patient über ein Kloß- oder Druckgefühl im Hals, des Weiteren über Schluckbeschwerden.

Die spezifischen Symptome einer Struma

Deutliche Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Struma bieten diffuse oder knotige Veränderungen des Schilddrüsengewebes.

Diagnostik

Erste Anzeichen für eine Struma

Bereits das Vermeiden von Halsketten, Rollkragenpullovern oder eine Zunahme der Kragengröße können als erste Hinweise auf eine Struma gewertet werden.

Anamnestisch wichtige Fragen bei Verdacht auf eine Struma

Eine genaue Anamnese kann bereits erste Hinweise auf das Vorliegen einer Struma liefern. Zu fragen ist im Einzelnen nach:

• Dauer und Progression der Schilddrüsenvergrößerung
• Eventueller Bestrahlung der Kopf- und Halsregion
• Kürzlich aufgetretene Heiserkeit
• Hormonelle Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft, Menopause)
• Einnahme von Medikamenten
• Jodzufuhr
• Familiäre Disposition

Die Klinik der Struma

Am Anfang steht die Inspektion. Zur ersten blickdiagnostischen Einordung kann mit der Stadien-Einteilung der WHO gearbeitet werden (siehe oben). Die Inspektion der Schilddrüse sollte bei geradem sowie bei zurückgebeugten Kopf erfolgen. Zu achten ist dabei auf eine eventuell sichtbare Vergrößerung, auf Knoten sowie auf Zeichen einer oberen Einflussstauung.

Es ist vor allem die Palpation, die im Rahmen der körperlichen Untersuchung eine weitere Beurteilung hinsichtlich der Ausdehnung der Struma und anderer klinischer Malignitätszeichen ermöglicht. Zu achten ist dabei auf:

• Verschieblichkeit des Gewebes
• Eventuelle Vergrößerung des Gewebes
• Gleichmäßige Konsistenz des Gewebes
• Eventuell zu palpierende Verhärtungen und Knoten
• Schwirren unter den palpierenden Fingern
• Erhöhte Berührungsempfindlichkeit
• Druckschmerzhaftigkeit
• Lymphknotenvergrößerung

Neben der Palpation kommt bei der Schilddrüsenuntersuchung auch die Auskultation zum Einsatz. Liegt eine vermehrte Durchblutung des Schilddrüsengewebes vor, kann dies auskultatorisch als ein hörbares Schwirren wahrgenommen werden. Findet sich dies, sollte an das Vorliegen einer Hyperthyreose gedacht werden.

Weiterführende Diagnostik bei Vorliegen einer Struma

Erhärten Anamnese und körperlicher Untersuchung den Verdacht auf eine Struma, sollten folgende Untersuchungen angeschlossen werden:

• Sonografie der Schilddrüse zum exakteren Nachweis der Schilddrüsenvergrößerung und zur morphologischen Abgrenzung der einzelnen Struma-Formen
• Bestimmung von TSH, TRH, T3 und T4 zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion

Bild: “CT scanning and complete excision of giant thyroid goiter in posterior mediastinum. (A) Enhanced CT scanning reveals the right thyroid lobe (in red arrow) with a small cyst and a giant goiter (in blue arrow) in low density is on the back of the right lobe. (B) CT clavicle cross section reveals the giant goiter was located in the posterior mediastinum, compressing the trachea and esophagus. (C) CT of the chest reveals the goiter is well beyond the aortic arch and compressing the superior vena cava. (D) CT of the chest reveals the lower edge of the goiter reachs the carina of trachea. (E) The tumor is in a complete capsule with large tension” von openi. Lizenz: CC BY 2.0

Bei Nachweis eines Struma nodosa bzw. Struma multinodosa müssen folgende Fragen anschließend geklärt werden: Liegt eine Schilddrüsenautonomie vor? Handelt es sich bei den Gewebsveränderungen um benigne Veränderungen oder um ein Schilddrüsenmalignom? Zur differenzierten Beantwortung dieser Fragen sollten folgende weiterführende diagnostische Mittel in Betracht gezogen werden:

• Labordiagnostik
• Szintigraphie
• Nativ-Computertomographie
• Magnetresonanztomographie
• Feinnadelbiopsie

Differenzialdiagnosen

Die verschiedenen Formen der Struma

Die Diagnose der Struma führt zunächst zu der Differenzierung in Struma diffusa und Struma nodosa. Darunter subsumieren sich jedoch weitere verschiedene Struma-Formen, deren begriffliche Zuordnung im Wesentlichen von der Art der Veränderung oder der genaueren Lokalität des Schilddrüsengewebes abhängen.

Differenzialdiagnose der Schilddrüsenvergrößerung

Hauptursache für das diffuse Struma ist in Deutschland eine alimentäre Jodmangelsituation. Folge davon ist eine TSH-unabhängige Anpassungsreaktion im Sinne einer Hyperplasie. Liegt eine vergrößerte Schilddrüse vor, so ist differenzialdiagnostisch zu denken an:

• Diffuse Struma parenchymatosa
• Diffuse Struma colloides
• Hypertrophe Thyreoiditis Hashimoto
• Basedow-Hyperthyreose
• Thyreoiditis de Quervain
• Invasiv-sklerosierende Thyreoiditis („Riedel-Struma“)
• Amyloidose
• Akromegalie

Differenzialdiagnose der euthyreoten Struma nodosa

Nach der Feststellung einer euthyreoten Struma nodosa (Knotenstruma) müssen mögliche maligne und entzündliche Veränderungen wie auch funktionelle  Autonomien ausgeschlossen werden. In die Differenzialdiagnose einbezogen werden, sollten in jedem Fall:

• Basedow-Hyperthyreose
• Funktionelle Autonomie (fokal bzw. disseminiert)
• Maligne Gewebsveränderungen (Schilddrüsenkarzinom)
• Hashimoto-Thyreoiditis

Bild: “Sonogramm der Schilddrüse (rechter Lappen im Längsschnitt) bei Hashimoto-Thyreoiditis in der hypertrophen Verlaufsform. Typische Echoarmut.” von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Labordiagnostik der Struma nodosa und Struma multinodosa

Zum Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) wird bei sonografischem Verdacht die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikörpern empfohlen. Diese sind:

• Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-Antikörper)
• TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)

Weitere Laborparameter zur Überprüfung der Schilddrüsenfunktion sind:

• Trijodthyronin (T₃)
• Thyroxin (T₄)
• Thyreoideastimulierendes Hormon (TSH)
• Thyreoidea-Realising-Hormon-Test (TRH-Test)
• Mikroskopische Antikörper (MAK)
• Thyreoglobulin-Antikörper (TAK)

Differenzialdiagnose der Struma multinodosa

Eine besondere Herausforderung in der Differenzialdiagnostik der Schilddrüsenerkrankungen stellt die Struma multinodosa dar. Mittels Sonografie und Szintigraphie sollten verdächtige fokale bzw. disseminierte Autonomien (kalte/heiße Knoten) identifiziert und näher bestimmt werden können. Ziel der Untersuchungen ist der Nachweis bzw. der Ausschluss einer Schilddrüsen-Autonomie.

Werden szintigraphisch auffällige Knoten nachgewiesen, bedürfen diese einer weiteren Abklärung. Diese wiederum sollte mittels der Feinnadelbiopsie erfolgen. Hauptzweck der Feinnadelbiopsie ist hierbei die Selektion von Schilddrüsenknoten-Knoten zur möglichst frühzeitigen histologischen Abklärung klinisch unauffälliger, maligner Tumoren (Schilddrüsenkarzinom).

Differenzialdiagnose Halsschwellung

Nicht jede Halsschwellung ist automatisch als eine Struma zu betrachten. So können Halsschwellungen auch im Rahmen einer Volumenzunahme der Nebenschilddrüsen, der Speicheldrüsen, der Lymphknoten sowie der Haut, der Gefäße, der Muskulatur und des Skelettsystems auftreten. Differenzialdiagnostisch kommen folgende konkrete Ursachen in Betracht:

Therapie

Behandlung einzelner Struma-Formen

Bei asymptomatischen Patienten gilt zunächst die Devise „wait and watch“. Eine Behandlung ist nur bei Beschwerden, einer nachgewiesenen Schilddrüsenautonomie oder gut gesichertem Malignomverdacht erforderlich.

Ist ein Abwarten allerdings kontraindiziert, besteht die Möglichkeit der medikamentösen Behandlung (Levothyroxin, Jodid). Zudem kann eine Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden.

Allerdings sollte jedes therapeutische Verfahren vor Beginn auf seine Sinnhaftigkeit hin überprüft werden. So bedarf ein Großteil der Patienten mit Knoten zunächst keiner Therapie, wogegen eine Behandlung bei Malignomverdacht außer Frage steht. Die Schilddrüsen-Operation ist bei Malignomverdacht obligat!

Bei der euthyreoten Struma diffusa ist der Jodmangel die wichtigste Ursache. Somit sollte das Ziel jeder Behandlung die Korrektur des intrathyreoidalen Jodmangels sein.

Bei retrosternaler oder mediastinaler Struma-Ausdehnung mit Beeinträchtigung angrenzender Organe des Atem- und des Verdauungstrakts sollte eine Strumektomie in der betroffenen Region in Erwägung gezogen werden.

Merke

• Die Struma ist ein Symptom, keine Erkrankung.
• Struma bezeichnet zunächst lediglich die Vergrößerung der Schilddrüse.
• Grobe Klassifizierung der Struma: Struma diffusa und Struma nodosa.

Bei Verdacht auf eine Struma muss stets eine eventuell vorliegende Malignität ausgeschlossen werden.

Hinweise auf eine Struma sind unter anderem:

• Vergrößerung der Schilddrüse
• Knoten unter den palpierenden Fingern
• Dysphagie
• Dyspnoe
• Heiserkeit
• Schluckbeschwerden etc.

Die Abklärung eventuell entarteten Schilddrüsengewebes erfolgt über Sonografie, Szintigraphie sowie über die Feinnadelbiopsie.

Neben der Struma kommen bei vorliegender Halsschwellung differenzialdiagnostisch weitere mögliche Veränderungen des Halses in Betracht, die somit auf gänzlich andere Erkrankungen hindeuten, beispielsweise die Lymphknotenschwellung oder die Volumenzunahme der Speicheldrüsen.

Beliebte Prüfungsfragen zur Schilddrüse

Die Antworten befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Ein Jodmangel kann nicht zur Folge haben:

1. Senkung der Thyreotropin-Plasmakonzentration (TSH)
2. Senkung der Trijodthyronin-Plasmakonzentration
3. Schilddrüsenvergrößerung (Kropf)
4. Wachstumsstörungen
5. Störungen der intellektuellen Entwicklung

2. In der Schilddrüse werden die jodhaltigen Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) gebildet. In den Follikeln wird die Vorstufe dieser Hormone extrazellulär abgelagert, aus der die fertigen Schilddrüsenhormone durch intrazelluläre Proteolyse freigesetzt werden. In den Follikeln der Schilddrüse ist gespeichert:

1. Thyreoglobulin.
2. Thyreoliberin (TRH).
3. Iodat.
4. Thyroxin-bindendes Globulin.
5. Transthyretin.

3. Störungen der Synthese von Schilddrüsenhormonen und der Regulation der Schilddrüsenfunktion sind im Kindes- und Erwachsenenalter mit einer Vielzahl von Symptomen verbunden. Eine Hyperthyreose kann durch Autoantikörper hervorgerufen werden, die an Rezeptoren von Schilddrüsenepithelzellen binden. Durch diese Autoantikörper aktiviert werden Rezeptoren für:

1. Somatostatin.
2. Thyreocalcitonin.
3. Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH).
4. Thyreostatin.
5. Thyroliberin (TRH).

Quellen

Schilddrüsenvergrößerung (Struma) via medizin-kompakt.de

Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen via ukgm.de

Diffuse Veränderungen via thieme.de

Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie via aerzteblatt.de

Thyreoiditis – Häufige Irrtümer und typische Fehler via uke.de

Böhm, M. (Hrsg.): Innere Medizin, München 2009.

Brunkhorst, Reinhard; Schölmerich, Jürgen (Hrsg.): Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie, München 2010.

Neurath, M.: Checkliste – Anamnese und klinische Untersuchung, Stuttgart 2006.

Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch, Berlin 2004 (260. Auflage).

Schweitzer, Rudolf: Endokrinologie, München 2011.

Siegenthaler, Walter (Hrsg.): Differentialdiagnose innerer Erkrankungen, Stuttgart 1980.

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1A, 2A, 3C

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