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Die Milz – Zentralorgan des lymphatischen Systems

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on Zuletzt aktualisiert am 1. Februar 2016 with 2
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Milz Außenansicht

Die Milz (lateinisch: lien, griechisch: splen) hat die Form einer Kaffeebohne, wiegt ca. 150 Gramm und befindet sich im linken hinteren Oberbauch (Regio epigastrica). Im Studium kommt die Milz neben den großen Themen wie Herz, Leber oder Lunge oft zu kurz, sodass viele Studenten bei Fragen zum Bandapparat oder Blutkreislauf der Milz ins Schwitzen kommen. Hier finden Sie einen kompakten Überblick über die Anatomie, die Aufgaben und die Krankheiten der Milz.

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Lage der Milz

Spleen

Bild: “Laparoskopische Ansicht einer menschlichen Milz” von Hic et nunc (Own work). Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Milz befindet sich mit einer Größe von ca. 4 cm x 7 cm x 11 cm („4711-Regel“) und einem Gewicht von 150 – 200 Gramm im linken hinteren Oberbauch. Ihre Längsachse verläuft parallel zur zehnten Rippe. Sie ist atemverschieblich, überragt den Rippenbogen nach unten in der Regel nicht und ist somit nicht tastbar. Falls doch, liegt eine Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) vor, welche durch Infektionen, Stoffwechselkrankheiten oder Tumoren verursacht sein kann (s.u.).

Äußere Form der Milz

Das Milzgewebe ist sehr weich, wodurch die Form der Milz an sich variabel ist. Die sie umhüllende Bindegewebskapsel (Tunica fibrosa) ist jedoch sehr fest, sodass die relativ konstante „Kaffeebohnenform“ entsteht. Von ihr aus ziehen sich sogenannte Trabekel in das Milzinnere, die das Gewebe stützen und die Milz kammerartig unterteilen.

Die Milz besitzt einen vorderen und hinteren Pol (Extremitas anterior und posterior), sowie einen oberen und unteren Rand (Margo superior und inferior). Sie verfügt über zwei Flächen: Die konvexe Facies diaphragmatica, die an das Zwerchfell grenzt und die konkave Facies visceralis, die in Richtung der Baucheingeweide liegt und den Hilus (Hilum splenicum) mit ein- und austretenden Gefäßen beinhaltet.

Milz Gesamtansicht (2)

Peritonealverhältnisse der Milz

Die Milz liegt intraperitoneal. Von und zu ihr ziehen verschiedene Bandstrukturen, die beliebter Stoff für Prüfungsfragen sind.

  • Ligamentum gastrosplenicum: Zieht von der großen Kurvatur des Magens zum Milzhilus und enthält die Arteria gastroomentalis sinistra und die Arteriae gastricae breves.
  • Ligamentum splenorenale/phrenicosplenicum: Zieht vom Retroperitoneum zum Milzhilus und enthält die Arteria und Vena splenica.
  • Ligamentum phrenicocolicum: Zieht vom Zwerchfell zur linken Kolonflexur und bildet die kaudale Begrenzung der Milznische.
  • Ligamentum splenocolicum: Als Teil des Omentum majus verbindet es die Milz mit der linken Kolonflexur.
  • Bursa omentalis: Erstreckt sich mit ihrem Recessus splenicus bis zur Milz.

Beziehung der Milz zu Nachbarorganen

Mit ihrer Facies visceralis grenzt die Milz an verschiedene Organe der Eingeweide. (Tipp: Das Wissen um die Topographie wird vom IMPP gerne geprüft!)

  • Magen (Facies gastrica): Bei starker Füllung gelangt die Milz in eine mehr vertikale Lage.
  • Dickdarm mit Flexura coli sinistra (Facies colica): Bei starker Blähung gelangt die Milz in eine mehr horizontale Lage. Durch die enge Beziehung zur Milz wird die linke Kolonflexur auch Flexura coli splenica genannt.
  • Pankreas: Der Pankreasschwanz grenzt zusammen mit Arteria und Vena splenica an den Milzhilus (Hilum splenicum).
  • Zwerchfell (Facies diaphragmatica): Die Milz liegt dem Zwerchfell eng an und folgt somit den Atembewegungen.
  • Linke Niere (Facies renalis): Zwischen der linken Niere und der Milz liegt der Recessus splenorenalis, auch Koller-Pouch genannt, ein anatomischer Spaltraum, in dem sich bei pathologischen Ereignissen sonographisch freie Flüssigkeit nachweisen lässt.

Blutkreislauf der Milz

Die Milz ist ein sehr gut durchblutetes Organ. Über die Arteria splenica, welche dem Truncus coeliacus entspringt, gelangen ca. 250 Liter Blut pro Tag in sie hinein und über die Vena splenica wieder heraus. Die Milzarterie zweigt sich in weitere kleinere Äste auf, die in den Trabekeln verlaufen und deshalb Trabekelarterien genannt werden. Durch weitere Gabelung entstehen die Zentralarterien, die von einer periarteriolären Lymphozytenscheide (PALS, s.u.) umhüllt sind. Aus ihnen gehen die Pinselarteriolen hervor, die keine PALS mehr besitzen, jedoch von B-Lymphozyten umlagert sein können.

Terminal folgen die kleinen Hülsenkapillaren, welche entweder direkt in die Milzsinus übergehen oder aber offen im Bindegewebe der Milz enden können. Dieser offene Kreislauf ist eine große Besonderheit im Kreislaufsystem des menschlichen Körpers, da dieser sonst geschlossen ist. Die Sinus bilden den Anfang des venösen Systems, von hier aus geht es weiter in die Pulpavenen und schließlich in die Trabekelvenen, welche sich zu der Milzvene vereinigen. Diese nimmt die Vena mesenterica inferior und weitere Venen des Pankreas und Magens auf und vereinigt sich dann mit der Vena mesenterica superior zur Pfortader (Vena portae hepatis).

Nebenmilz als anatomische Variante

Nebenmilz

Bild: „Nebenmilz“ von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bei ca. 20 % der Menschen findet sich als Zufallsbefund eine einzelne oder multipel vorkommende Nebenmilz (Splen accessorius). Diese liegt meist in der Nähe des Hilus der Hauptmilz, kann aber auch weiter im Bauchraum oder sogar im Becken- und Skrotumbereich zu finden sein.

Der histologische Aufbau entspricht dem der Hauptmilz. Grundsätzlich ist das Vorhandensein einer Nebenmilz mit keinen Gefahren für die Gesundheit verbunden. Kommt es jedoch bei einer Splenektomie zur Entfernung der Hauptmilz, kann die Nebenmilz deren Aufgaben übernehmen, sodass der gewünschte Therapieeffekt (z.B. verminderte Blutzellsequestration bei Hypersplenismus) ausbleiben kann.

Aufgaben der Milz

Die Milz gehört zu den sekundär lymphatischen Organen und kann als das Zentralorgan des Immunsystems bezeichnet werden. Aber auch der Erythrozytenabbau findet in der Milz statt.

Schneidet man die Milz in der Mitte durch, erkennt man bereits makroskopisch eine Gliederung des Parenchyms in weißliche und rötliche Bereiche, die weiße und rote Pulpa. Zustande kommt dies, da sich in der weißen Pulpa vor allem Milzkörperchen und Lymphscheiden befinden, während die rote Pulpa durch zahlreiche Erythrozyten gebildet wird, die sich in den Milzsinus befinden.

Diese beiden Gewebsarten haben beim gesunden Menschen ein Verhältnis von 3:1. Entsprechend kann es bei Erkrankungen mit Milzbeteiligung zu Veränderungen kommen.

Weiße Pulpa und Immunsystem

In der weißen Pulpa sind die Lymphozyten lokalisiert, sie gehört dadurch zum lymphatischen Gewebe. Um die Zentralarterien lagern sich manschettenartig T-Lymphozyten und bilden somit die periarterioläre Lymphozytenscheide (PALS). Die PALS stellt ein wichtiges histologisches Merkmal der Milz dar, welches sie von anderen lymphatischen Organen unterscheidet und deshalb gerne in Prüfungen abgefragt wird. B-Lymphozyten finden sich vor allem in den Milzkörperchen (Malpighi-Körperchen).

In der Marginalzone, dem Übergang zwischen weißer und roter Pulpa, finden sich vor allem B-, aber auch T-Lymphozyten, Makrophagen und dendritische Zellen.

Schematischer Querschnitt der MilzNach Verlassen der Blutbahn wandern die Lymphozyten von hier aus zu ihren „Bestimmungsorten“: Die T-Lymphozyten in die PALS und die B-Lymphozyten in die Milzkörperchen.

Rote Pulpa und Blutmauserung

Zelluläre Elemente des Blutes werden bei Überalterung abgebaut. Dies geschieht in der roten Pulpa der Milz. Hier müssen sich die Erythrozyten durch ein engmaschiges Netz der Milzstränge „zwängen“. Dies gelingt ihnen nur, solange sie noch jung und gut verformbar sind. Überalterte oder deformierte Erythrozyten sind nicht so gut verformbar und „verfangen“ sich in den Maschen, um schlussendlich von Makrophagen phagozytiert zu werden.

Bei verstärktem Blutabbau durch die Milz kann es zu einem hämolytischen Ikterus kommen: Durch den gesteigerten Abbau des Hämoglobins (roter Farbstoff der Erythrozyten) entstehen vermehrt Gallenfarbstoffe als Produkte des Häms, welche der Haut ein gelbliches Aussehen verleihen.

Extramedulläre Hämatopoese

In der pränatalen Entwicklung beteiligt sich die Milz an der Bildung der roten Blutzellen (Erythropoese). Da die Leber ebenfalls dazu beiträgt, wird diese im zweiten bis siebten Monat stattfindende Blutbildung auch hepatolienale Phase genannt.

Krankheiten der Milz

Keine direkte Erkrankung der Milz ist das Seitenstechen (Exercice-related Transient Abdominal Pain = ETAP). Eine genaue Erklärung gibt es für das Seitenstechen bislang nicht. Im Jahr 2009 besagten die Ergebnisse einer kanadischen Studie jedoch, das das Phänomen vor allem bei Läufern auftritt. Ursache kann sein, dass die Bewegung der Organe Zug auf die bindegewebigen Verbindungen zwischen den Organen auslösen, die ihrerseits die Organe in Position halten.

Es ist aber auch ein Argument, dass sie direkt von der Milz ausgelöst werden. Der Erklärungsansatz ist hier, dass sie auf der linken Seite in Höhe der Milz auftreten, auf der rechten Seite auf Höhe der Leber. Eine Theorie besagt daher, dass der Schmerz entsteht, weil die Milz verstärkt durchblutet wird, was die Stiche auslösen kann.

Splenomegalie

Als Splenomegalie bezeichnet man eine massive Vergrößerung der Milz, sodass sie unter dem linken Rippenbogen tastbar werden kann. Im Ultraschall findet man eine Verplumpung und Abrundung der normalerweise spitz zulaufenden Pole. Eventuell vorhandenes ektopes Milzgewebe hypertrophiert ebenfalls, was zum Befund einer Nebenmilz führen kann.

Krankheiten, die mit einer Splenomegalie einhergehen, können sein:

  • Infektiöse Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber): Ausgelöst durch das Epstein-Barr-Virus. Geringe Splenomegalie ohne Krankheitswert kann lebenslang bestehen bleiben.
  • Blutrückstau aus Pfortader: Durch Portale Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz oder Milzvenenthrombose.
  • Hämatologische Systemerkrankungen: Akute oder chronische lymphatische Leukämie, hämolytische Anämie, Polycythämia vera.
  • Malaria: Extreme Milzvergrößerungen bei chronischen Verlaufsformen der Malaria tropica.
  • Echinokokkose: Milzzysten durch Echinococcus granulosus (Hundebandwurm).

Asplenie: Leben ohne Milz

Die Asplenie bezeichnet das Fehlen der Milz. Die häufigste anatomische Ursache hierfür ist die chirurgische Entfernung, nur selten kann die Asplenie auch angeboren (kongenital) sein. Dann geht sie oft mit einer Fehlbildung der großen thorakalen Gefäße einher. Bei funktioneller Asplenie ist die Milz zwar vorhanden, aber funktionslos. Als Ursachen hierfür kommen Autoimmunkrankheiten wie der systemische Lupus erythematodes oder die Sichelzellanämie in Betracht.

Mit dem Fehlen der Milz geht auch ein Fehlen der Filterfunktion für Bakterien einher, insbesondere für Kapseltragende (Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae B). Dies führt zu einer lebenslang erhöhten Sepsisgefährdung. Bei Medizinern gefürchtet ist das OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection), welches durch Einbruch pathogener Bakterien in die Blutbahn innerhalb weniger Stunden zu einer Septikämie mit schweren Allgemeinsymptomen führt und schließlich mit dem Tod enden kann.

Bei splenektomierten Patienten sollte deshalb eine prophylaktische Impfung gegen die genannten Bakterien erfolgen, welche nach fünf Jahren regelmäßig aufgefrischt werden sollte. Auch eine jährliche Influenza-Impfung ist prophylaktisch wichtig. Treten plötzlich Fieber und Schüttelfrost auf, ist der frühzeitige Einsatz von Antibiotika indiziert. Es ist wichtig, dass der Arzt seinem asplenischen Patienten einen Notfallausweis ausstellt, sodass Ersthelfer oder weitere behandelnde Ärzte über den Immundefekt informiert sind.

Milzriss

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Bild: „Zweizeitige traumatische Milzruptur“ von Thomas Zimmermann. Lizenz: CC BY-SA 3.0 de

Die häufigste Ursache für einen Milzriss stellt das stumpfe Bauchtrauma dar; bei Splenomegalie reicht bereits ein Bagatelltrauma aus, um eine Ruptur der Kapsel zu verursachen. Man unterscheidet zwischen einer einzeitigen und einer zweizeitigen Ruptur. Bei der Einzeitigen liegt eine gleichzeitige Ruptur von Milzkapsel und -parenchym vor, sodass es sofort zu einer Einblutung in die Bauchhöhle kommt.

Bei der Zweizeitigen kommt es erst zu einer Parenchymverletzung und erst nach einer Latenz von Stunden bis Wochen zu einem Kapselriss mit Blutung in die Bauchhöhle.

Merke: Bei einem stumpfen Bauchtrauma sollte man auch immer an eine mögliche Milzruptur denken, da eine unentdeckte Blutung lebensgefährlich werden kann!

Zur Diagnose eignet sich die Sonographie oder die Computertomographie, bei denen man unter anderem eine Flüssigkeitsansammlung im Koller-Pouch nachweisen kann. Außerdem kann es zu Schmerzen in der Head-Zone der Milz (Bereich der linken Schulter) kommen.

Aufgrund der möglichen schweren Folgen einer Splenektomie, ist bei einer Operation die Milzerhaltung (v.a. bei Kindern) oder zumindest nur die (schwierige) Teilresektion der Milz anzustreben.

Milzentfernung

Es ist schwierig, nur einen Teil der Milz herauszunehmen, da diese nicht so deutlich in Lappen gegliedert ist, wie zum Beispiel die Lunge oder die Leber. Auch eine Naht der dünnen Kapsel stellt sich als schwierig dar.

Eine Totalresektion jedoch ist relativ einfach, da hierfür nur eine Durchtrennung der Arteria und Vena splenica inklusive kleinerer Äste und der Peritonealverbindungen zu den umliegenden Organen (Zwerchfell, Magen, Dickdarm, Niere) notwendig ist. Zugangswege zur Milz sind: Laparoskopisch, linksseitiger Rippenbogen-Randschnitt oder mediane Oberbauchlaparotomie.

Die Milz ist ein wichtiges, jedoch nicht lebensnotwendiges Organ, da ihre Aufgaben auch von anderen Organen übernommen werden können, z.B. die Immunabwehr von anderen lymphatischen Organen oder der Erythrozytenabbau von der Leber.

Von einer voreiligen bzw. großzügigen Entfernung der Milz (z.B. nach einer Milzruptur) sollte allerdings abgesehen werden, da es hierbei zu einer schweren Sepsis kommen kann. Bei splenektomierten Patienten muss daher eine prophylaktische Impfung gegen Pathogene, die besonders häufig zu einer Sepsis führen können, wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken, erfolgen.

Untersuchung der Milz

Merke: Bei einem gesunden Menschen ist die Milz nicht tastbar!

PalpationGesunde Milz: Nicht tastbar. Splenomegalie: Unter linkem Rippenbogen tastbar. Cave: Bei zu heftigem Druck kann die Kapsel platzen. Beginn: Immer im Unterbauch, um einen großen Milztumor nicht zu übersehen.
PerkussionMilz: Dämpfung des Klopfschalls. Kranial: Sonorer Klopfschall der Lunge. Ventral: Tympanitischer Klopfschall des Magens und Dickdarms. Kaudal: Keine Abgrenzung zu gedämpftem Klopfschall der Niere. ABER: Eingeschränkter Wert, da nicht rundherum abgrenzbar.
SonografieRechtsseiten- oder Rückenlage (bevorzugt Rückenlage). Exspiration (keine Überdeckung durch Schallschatten der Lunge). „Kissing phenomenon“: Verdrängung des Magens durch Splenomegalie, sodass die Milz bis an den linken Leberlappen reicht. Sicherer Ausschluss Milzruptur. Zufallsbefund: Nebenmilz. ABER: Milzanteile direkt kaudal des Zwerchfells oft schwer einsehbar.
SzintigrafieBeurteilung der genauen Ausdehnung der Milz durch radioaktiv markierte und hitzegeschädigte Erythrozyten möglich.

Beliebte Prüfungsfragen zur Milz

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage bezüglich der Milz trifft zu?

  1. Die Milz liegt retroperitoneal.
  2. Bei splenektomierten Patienten kann es zum OPSI-Syndrom kommen.
  3. Den Spaltraum zwischen linker Niere und Milz nennt man Morrison-Pouch.
  4. Die Milz lässt sich bei der Perkussion rundherum gut abgrenzen.
  5. Bei einer Operation der Milz sollte diese immer vollständig entfernt werden.

2. Welche der folgenden Bandstrukturen gibt es nicht?

  1. Ligamentum gastrosplenicum
  2. Ligamentum phrenicocolicum
  3. Ligamentum splenorenale
  4. Ligamentum splenocolicum
  5. Ligamentum splenohepaticum

3. Welche Zuordnung trifft nicht zu?

  1. Ligamentum splenorenale – enthält V. und A. splenica
  2. Ligamentum phrenicocolicum – bildet den Boden der Milznische
  3. Bursa omentalis – bildet den Recessus splenicus
  4. Ligamentum splenocolicum – Teil des Omentum minus
  5. Ligamentum gastrosplenicum – enthält die Aa. gastricae breves

Quellen

Duale Reihe Anatomie, 2. Auflage – Thieme Verlag

Herold, G. und MA. Innere Medizin (2014) – Gerd Herold Verlag

Hofer, Matthias: Sono Grundkurs, 7. Auflage – Thieme Verlag

Lippert: Lehrbuch Anatomie, 8. Auflage – Urban & Fischer

Rohen, Lütjen-Drecoll: Funktionelle Histologie, 4. Auflage – Schattauer

Welsch: Lehrbuch Histologie, 1. Auflage – Urban & Fischer

Lösungen zu den Fragen: 1B, 2E, 3D


 


2 Kommentare

  1. Tobias Georgi sagt:

    Hallo Frau März,

    vielen Dank für das nette Feedback. Das freut und motiviert uns sehr.

    Unser Anspruch ist, dass wir die gesamten Inhalte des Medizinstudiums in Form von Fachbeiträgen als Lehrbucheinheiten bereitstellen.

    Wir hoffen, dass wir ihnen mit unseren Kursen und Beiträgen auch bei allen anderen medizinischen Themen zur Seite stehen können.

    Viele Grüße
    Tobias Georgi

  2. Marika März sagt:

    Liebes Lecturio Team,
    ich befinde mich gerade nach 13 Jahren Rettungsdienst in der Heilpraktikerausbildung und habe aus Ihrem Angebot diesbezüglich sehr viele Kurse und Vorträge gebucht. Ihr seid absolut spitze in der Vermittlung von medizinischem Wissen und ich habe noch nie mit so viel Freude gelernt. Ganz großes Lob an Hern Damir Lovric der in jedem Kurs zeigt das Medizin verstanden werden kann und kein auswendig lernen ist. Der Beitrag auf Facebook über die Milz ist absolut spitze. Ich und ich denke viele meiner Mitstreiter würden sich freuen wenn diesbezüglich in Zukunft noch mehr als Post in Facebook zu sehen ist.

    Liebe Grüße März Marika

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