Exanthemische Infektionskrankheiten sind ein beliebtes Prüfungsthema, gerade in der Pädiatrie. Häufig ist es jedoch nicht ganz so einfach, die Effloreszenzen auseinanderzuhalten. Damit Sie nicht ins Schlingern kommen, geben wir Ihnen einen kurzen Überblick über die wichtigsten Erkrankungen inklusive wichtiger Unterscheidungsmerkmale.
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Exanthemische Kinderkrankheiten

Bild: „The pox“ von Quinn Dombrowski. Lizenz: CC BY-SA 2.0


Masern

Masern sind eine typische Erkrankung des Kindesalters. Erreger ist das Masernvirus (Morbillivirus) – ein RNA-Virus, das durch Tröpfchen oder aerogen (fliegende Infektion) über weitere Strecken übertragen werden kann. Charakteristisch ist die hohe Kontagiosität und Infektiosität. Personen, die keinen Impfschutz besitzen und sich infizieren, erkranken in der Regel auch an Masern.

Das Virus befällt zunächst das lymphatische Gewebe des oberen Respirationstraktes (Prodromalstadium), ehe es zu einer virämischen Aussaat mit Auftreten des Masernexanthems (Exanthemstadium) kommt.

Klinik

Masernexanthem

Bild: Masernexanthem. Lizenz: CC BY 2.0

Nach einer Inkubationszeit von ca. 2 Wochen treten typische Prodromi in Form von hohem Fieber, Pharyngitis (Halsschmerzen), Rhinitis, Bronchitis, Konjunktivitis und Lichtscheue auf. Zu diesem Zeitpunkt sind die Patienten bereits infektiös. Mit Ende des Prodromalstadiums, das ca. 2-3 Tage andauert treten die für Masern typischen kalkspritzerartigen Koplik-Flecken der Wangenschleimhaut auf, die in Höhe der unteren Molaren lokalisiert sind.

Das Fieber sinkt zunächst wieder ab und erreicht mit Auftreten des Masernexanthems einen neuen Gipfel (zweigipfliger Fieberanstieg). Das großfleckige bräunlich imponierende Exanthem beginnt typischerweise hinter den Ohren und breitet sich von dort über den gesamten Körper aus. Die Dauer des Exanthemstadiums beträgt 7- 10 Tage.

Merke: An Masern erkrankte Kinder sind schwer krank (hohes Fieber). Pathognomonisch ist ein zweiphasiger Krankheitsverlauf mit zweigipfligem Fieberanstieg.

Komplikationen

Das Masernvirus ist ein lymphotropes Virus, das zu einer Schwächung des Immunsystems führt. Dies kann insbesondere bei immunkompromittierten Patienten zu schwerwiegenden Folgeerscheinungen führen: Neben bakteriellen Superinfektionen (Otitis media, Pneumonie und Laryngotracheitis) kann das Virus selbst schwerwiegende Folgeerscheinungen verursachen.

Dazu gehören die Masernpneumonie und die Masernenzephalitis. Letztere gilt als gefürchtetste Komplikation und kann entsprechend ihres Auftretens und Krankheitsverlaufes in drei Formen unterteilt werden:

  • postinfektiöse Masernenzephalitis tritt ca. 1 Woche nach Exanthembeginn auf und geht mit neurologischen Symptomen (Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle u.a.) einher. Die Letalität der Erkrankung ist mit ca. 25% sehr hoch.
  • Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE): Die SSPE ist eine seltene letal verlaufende Spätkomplikation der Masern und tritt typischerweise 6-8 Jahre nach durchgemachter Maserninfektion auf.
  • Masern-Einschlusskörper-Enzephalitis (MIBE): Die MIBE ist eine Masernkomplikation, die ausschließlich bei immunsupprimierten Patienten auftritt und mit einer hohen Letalität behaftet ist (30%).
Merke: Typische Masernkomplikationen werden durch bakterielle Superinfektionen hervorgerufen. Das Masernvirus kann insbesondere bei immundefizienten Patienten zu schwerwiegenden letalen Verläufen führen.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt anhand der Klinik und der virusspezifischen IgM-Antikörper im Serum.

Therapie und Prophylaxe

Da keine kausale Therapie verfügbar ist, ist die Prophylaxe im frühen Kindesalter entscheidend. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut empfiehlt daher eine Grundimmunisierung gegen Masern (Lebendimpfstoff) ab dem vollendeten 11. Lebensmonat, der eine zweite Impfstoffgabe innerhalb des 2. Lebensjahres (15.-23. Monat) folgen sollte.

Zeitgleich sollte gegen Mumps und Röteln, sowie Varizellen vakziniert werden. Hierzu sind Kombinationsimpfstoffe verfügbar, für die die STIKO folgende Empfehlung ausgesprochen hat:

  • Impftermin (11.-14. Monat): dreifach-Kombinationsimpfung gegen Mumps, Masern, Röteln (MMR) + Varizellenimpfung an anderer Stelle (kontralateraler Arm). Sollten zum ersten Impftermin nicht beide Impfungen durchgeführt werden, so ist ein Mindestabstand von vier Wochen bis zur nächsten Impfstoffgabe einzuhalten.
  • Impftermin (15.-23. Monat): vierfach-Kombinationsimpfung (MMR-V) möglich
Merke: Lebendimpfungen sollten entweder gleichzeitig durchgeführt werden, oder aufeinanderfolgend, wobei ein Zeitabstand von mindestens vier Wochen einzuhalten ist!

Postexpositionsprophylaxe: Nach Exposition ungeimpfter Personen ist eine Immunisierung innerhalb der ersten 3 Tage nach stattgehabtem Kontakt sinnvoll. Bei Risikopersonen (Schwangere, immungeschwächte Patienten, Säuglinge < 6 Monate) kann eine passive Immunisierung mit humanem Immunglobulin innerhalb eines Zeitraumes von 2-6 Tagen postexpositionell erwogen werden.

Röteln

Röteln sind eine virale Erkrankung des Kindesalters, die via Tröpfcheninfektion übertragen wird. Gefährlich ist die Erkrankung insbesondere für Schwangere, da eine diaplazentare Übertragung auf das ungeborene Kind mit nachfolgenden schwerwiegenden Organkomplikationen (Rötelnembryopathie) möglich ist.

Klinik

Erste Symptome treten nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen auf. Da sich das Virus initial in den Lymphknoten vermehrt, imponieren zunächst schmerzhafte Lymphknotenschwellungen im Bereich der zervikalen, retroaurikulären und okzipitalen Lymphknoten.

Leichte Prodromi wie Kopfschmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl können begleitend auftreten, sind aber nicht obligat. 5-7 Tage nach den ersten Krankheitszeichen (Lymphadenopathie) kommt es zum Auftreten des Röteln-Exanthems, das wie die Masern hinter den Ohren beginnt und sich von dort über das gesamte Integument ausbreitet.

Merke: Charakteristisch für eine Röteln-Infektion sind die schmerzhaft geschwollenen Lymphknoten zu Beginn der Infektion!

Komplikationen

Komplikationen ergeben sich insbesondere für das ungeborene Kind, sofern die Mutter erstmalig unter der Schwangerschaft an Röteln erkrankt. Die Gefahr von Fehlbildungen ist insbesondere in der Frühschwangerschaft (erste zwei Schwangerschaftsmonate) besonders hoch. Typische Organschädigungen werden dem Erstbeschreiber nach als Gregg-Trias zusammengefasst: Innenohrschwerhörigkeit, Katarakt, Herzfehler (Septumdefekte u.a.).

Bei postnatal erkrankten Personen kann es zu selbstlimitierenden Arthritiden kommen. Sehr selten sind Komplikationen des Nervensystems (Enzephalitis, Enzephalomyelitis) und/oder des blutbildenden Systems (thrombozytopenische Purpura).

Diagnostik

Die Diagnose der Röteln-Infektion erfolgt serologisch über den Nachweis von Röteln-IgM in zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten abgenommenen Blutproben, wobei der Titeranstieg beweisend ist. Verwendete Methoden sind der Hämagglutinationshemmtest (Methode der Wahl) oder der ELISA.

Bei erkrankten Schwangeren ist ein direkter Erregernachweis im mütterlichen Blut, sowie im Fruchtwasser (Amniozentese) bzw. im fetalen Blut (Chordozentese) anzustreben.

Therapie und Prophylaxe

Eine Therapie der Röteln-Infektion gibt es nicht. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch Institut rät daher zur Impfung aller Säuglinge im impffähigen Alter. Die Grundimmunisierung erfolgt als zweimalige Injektion des attenuierten Lebendimpfstoffes ab dem vollendeten  11. Lebensmonat (11.-14. Monat), sowie innerhalb des 15.-23. Lebensmonats zusammen mit der Masern- und Mumps-Impfung (siehe Masern).

Sollte die Impfung im Säuglingsalter nicht erfolgt sein, so sollte sie bei Mädchen und gebärfähigen Frauen nachgeholt werden. Im Falle, dass die zweite Impfdosis nicht verabreicht wurde, ist diese nach Empfehlung der STIKO möglichst bis zum 18. Lebensjahr nachzuholen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Nachholung prinzipiell aber auch noch zu einem späteren Zeitpunkt möglich.

Im Rahmen einer Schwangerschaft ist die Überprüfung des Rötelntiters Bestandteil der Erstuntersuchung. Nachweisliche Immunität besteht bei einem Röteln-IgM-Titer > 1:32 im Hämagglutinationshemmtest (HAH), ist aber auch noch bei einem Titer von 1:16 anzunehmen.

Windpocken (Varizellen)

Erreger der Windpocken ist das Varizella-Zoster-Virus (VZV), ein DNA-Virus, das zur Gruppe der Humanen Herpesviren gehört (HHV3). Die Übertragung erfolgt durch Kontakt mit infektiösem (virushaltigen) Bläscheninhalt oder aerogen. Wie das Masernvirus besitzt auch das Varizella-Zoster-Virus eine hohe Kontagiosität.

Klinik

Bild: Windpockeneffleoreszenzen (Heubnersche Sternenkarte). Lizenz: CC BY 2.0

Bild: Windpockeneffleoreszenzen (Heubnersche Sternenkarte). Lizenz: CC BY 2.0

Nach einer Inkubationszeit von ca. 14 Tagen treten die varizellentypischen Hauteffloreszenzen auf, die eine stadienhafte Entwicklung von zunächst rötlichen Papeln über erregergefüllte Bläschen und Pusteln aufweisen. Die Bläschen verschorfen schließlich und heilen unter Krustenbildung ab. Da wiederkehrend neue Effloreszenzen auftreten besteht ein „buntes Bild“ unterschiedlicher alter Effloreszenzen (sog. Heubnersche-Sternenkarte).

Das Exanthem ist von einem ausgeprägten Juckreiz begleitet und betrifft sowohl die Haut inklusive der behaarten Kopfhaut. Zudem besteht ein Enanthem der Schleimhäute. Als Begleitsymptom kann Fieber auftreten. In der Regel besteht jedoch kein ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Komplikationen

Prinzipiell besteht die Gefahr bakterieller Superinfektionen, die vor allem die Haut betreffen und durch das Aufkratzen der Bläschen entstehen. Darüber hinaus können bakterielle Mittelohrentzündungen (Otitis media) und Pneumonien auftreten.

Virusbedingte Komplikationen sind selten. Pneumonien sind ebenso beschrieben wie Meningitiden und Enzephalitiden.

Komplikationsbehaftet ist die Windpockenerkrankung bei Schwangeren, da das Virus diaplazentar auf den Fötus übertragen werden kann. Erkrankt die Mutter innerhalb des 1. und 2. Trimenons, kann es zu einer schweren Infektion des Fetus mit Extremitätenfehlbildungen (Extremitätenhypoplasie), sowie Schäden an Haut und Organen kommen (Varizellensyndrom). Darüber hinaus können Neugeborene schwer erkranken, wenn die Mutter fünf Tage vor bis zwei Tage nach der Geburt erkrankt (neonatale Varizellen).

Gürtelrose

Bild: Herpes zoster (Gürtelrose) an typischer Lokalsation. Lizenz: CC BY 2.0

Bild: Herpes zoster (Gürtelrose) an typischer Lokalsation. Lizenz: CC BY 2.0

Das Varizella-Zoster-Virus persistiert nach stattgehabter Infektion innerhalb der Spinalganglien und kann durch passagere (z.B. Stress) oder andauernde Immunbeeinträchtigung reaktiviert werden. Das klinische Erscheinungsbild entspricht dem der Windpocken, ist aber auf das Dermatom der betroffenen Hautnerven beschränkt. Typisch sind neuralgiforme Schmerzen, die den Effloreszenzen vorausgehen und nach Abklingen des Exanthems andauern können (Postzosterneuralgie). Gelegentlich treten Fieber und ein allgemeines Krankheitsgefühl auf.

Diagnostik

Die Windpocken sind ein Sichtbefund. Eine weiterführende Diagnostik ist in der Regel nicht notwendig. Eine Ausnahme stellt die intrauterinen Varizelleninfektion in der Frühschwangerschaft dar (bis 21. SSW), bei der ein Erregernachweis (PCR) im Fruchtwasser (Amniozentese) angestrebt werden sollte.

Therapie

Zur Linderung des Juckreizes werden Zinkschüttelmixturen auf die Haut aufgetragen, die mit systemisch wirksamen Antihistaminika kombiniert werden können. Eine Gabe von Aciclovir ist bei symptomatischer neonataler Varizelleninfektion indiziert.

Prinzipiell sollte eine Geburt nicht im Exanthemstadium der Mutter erfolgen. Entsprechend ist nach Erregerexposition der Mutter eine frühzeitige Entbindung anzustreben.

Bei einer Gürtelrose kann eine Aciclovirgabe in Abhängigkeit der Schwere der Beschwerden erwogen werden. Zur Behandlung der Neuralgie ist eine Schmerztherapie entsprechend des WHO-Stufenschemas einzuleiten.

Prophylaxe

Die Varizellenimpfung erfolgt analog zur Masern- und Rötelnimpfung (siehe dort) durch einen attenuierten Lebendimpfstoff. Die STIKO empfiehlt zum ersten Impftermin die Varizellenimpfung gesondert zu der dreifach-Impfung (MMR) vorzunehmen. Zum zweiten Impftermin kann der verfügbare vierfach-Kombinationsimpfstoff (MMR-V) verwendet werden. Bei ausgebliebener Impfung im Säuglingsalter sollte die Grundimmunisierung nachgeholt werden.

Nach Kontakt zu Infizierten kann bei Ungeimpften eine Impfung bis fünf Tage postexpositionell erfolgen.

Eine passive Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) sollte bei Risikopatienten innerhalb eines Zeitraumes von 96 h nach Kontakt zu einem Infizierten erfolgen. Hierzu zählen

  • ungeimpfte Schwangere ohne Varizellen in der Anamnese
  • immundefiziente Personen
  • Neugeborene ohne Symptome, sofern die Mutter innerhalb des kritischen Zeitraumes um die Geburt (fünf Tage vor bis zwei Tage nach Geburt) erkrankte.





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