Das Rückenmark: die Datenautobahn des zentralen Nervensystems

Bild: “Querschnitt des Rückenmarks” von Polarlys. Lizenz: CC BY 2.5

Lage und Aufbau des Rückenmarks

Als Teil des zentralen Nervensystems liegt das Rückenmark (Medulla spinalis) durch Bänder befestigt und gut geschützt im Spinalkanal der Wirbelsäule. Es hat seinen Anfang am Foramen magnum des Hinterhaupts (kaudal der Medulla oblongata).

In seinem Längsverlauf fallen zwei spindelförmige Anschwellungen (Intumescentia cervicalis und Intumescentia lumbalis) auf, die durch die Innervation der Extremitäten bedingt sind. Das kaudale Ende des Rückenmarks ist kegelförmig zugespitzt und wird deshalb Conus medullaris genannt. Aus ihm geht abschließend ein dünner bindegewebiger Strang (Filum terminale) hervor.

Bindegewebige Rückenmarkshäute umhüllen das gesamte Rückenmark und bilden Spalträume, welche Fettgewebe, ausgeprägte Venenplexus und Liquor enthalten und auf diese Weise das äußerst empfindliche Rückenmark vor schädigenden Einflüssen schützen.

Weiterhin kann man über seine gesamte Länge  an der Vorderseite eine dünnere Längseinkerbung erkennen (Fissura mediana ventralis) und auf der Hinterseite eine tiefere Furche (Sulcus medianus dorsalis). Beide „teilen“ sozusagen das Rückenmark symmetrisch in eine linke und eine rechte Hälfte.

In Längsrichtung unterscheidet man am Rückenmark 31 – 33 Segmente. Auf beiden Seiten des Rückenmarks treten in jedem Segment dorsal Spinalnervenwurzeln ein und ventrolateral Wurzeln aus, die sich links und rechts zu einem Spinalnerven vereinigen, welcher dann zwischen jeweils zwei Wirbeln durch das Foramen intervertebrale austritt.

Da beim Neugeborenen der Spinalkanal und das Rückenmark noch die gleiche Länge haben, treten die Spinalnerven auf gleicher Höhe aus ihren Zwischenwirbellöchern aus. Im Folgenden wächst jedoch die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark und die Spinalnerven müssen eine immer längere Strecke bis zum Austritt zurücklegen. So kommt es zur Entwicklung des sogenannten Pferdeschweifs (Cauda equina), einer dichten Menge abwärtsverlaufender Spinalwurzeln.

Beim Erwachsenen laufen ab der Höhe des 1. Lumbalwirbels nur noch Spinalwurzeln im Kanal abwärts.

Die Rückenmarkssegmente

Das Rückenmark an sich ist nicht sichtbar segmentiert. Die Unterteilung in Segmente dient lediglich der topografischen und funktionellen Einteilung. Ein Segment ist ein Rückenmarksquerschnitt mit dazugehörigen ein- und austretenden Hinter- und Vorderwurzeln eines Spinalnervenpaares.

Man bezeichnet die Segmente analog der Wirbel: 8 Cervikalsegmente (da der erste zervikale Spinalnerv oberhalb des ersten Halswirbels austritt), 12 Thorakalsegmente, 5 Lumbalsegmente, 5 Sakralsegmente und 1 – 3 Kokzygealsegmente.

Die Spinalnerven

Die Grenze zwischen zentralem und peripherem Nervensystem befindet sich im Rückenmark am Übergang in die Vorder- und Hinterwurzeln. Demnach gehören die Spinalnerven zum peripheren Nervensystem. Durch die Zwischenwirbellöcher des Wirbelkanals treten sie beidseitig als 31 Nervenpaare aus dem Rückenmark aus, von denen jeweils ein Spinalnervenpaar ein Körpersegment versorgt.

Der Rückenmarksquerschnitt

Im Querschnitt lässt das Rückenmark zentral eine graue, schmetterlingsförmige Substanz und um diese herum eine weiße Substanz erkennen.

Je nach Rückenmarkshöhe haben die Querschnitte ein unterschiedliches Erscheinungsbild. Am größten ist der Querschnitt im Bereich der beiden Intumeszenzien, da sich dort eine Vielzahl von Neuronen zur Extremitätenversorgung befindet.

Bild: “Querschnitt des Rückenmarks” von Polarlys. Lizenz: CC BY 2.5

Die graue Substanz des Rückenmarks (Substantia grisea)

Die graue Substanz des Rückenmarks besteht aus den Zellkörpern (Somata) der Nerven- und Gliazellen, welche als „Schmetterling“ im Querschnitt sichtbar sind.

Diese Schmetterlingsfigur hat einen symmetrischen Aufbau, wobei die beiden Hälften durch die Commissura grisea verbunden sind, in deren Mitte der liquorgefüllte Canalis centralis von ventral nach kaudal verläuft.

Beide Rückenmarkshälften besitzen ein sogenanntes Hinterhorn (Cornu dorsale), ein Vorderhorn (Cornu ventrale) und in den Segmenten C8-L1 zusätzlich ein Seitenhorn (Cornu laterale). In ihrer dreidimensionalen Längsausrichtung bilden diese Säulen: Columna dorsalis, Columna ventralis und Columna lateralis.

Während der embryonalen Entwicklung geht das Cornu dorsale aus der Flügelplatte hervor. Es enthält die Neurone der afferenten Systeme. Das Cornu ventrale ist ein Abkömmling der Grundplatte und enthält motorische Vorderhornzellen (Motoneurone), deren Nervenfasern als Efferenzen zur Skelettmuskulatur ziehen. Im Seitenhorn liegen die postganglionären Neurone des Sympathikus.

Bild: “Laminae und Nuclei der grauen Substanz” von Polarlys. Lizenz: CC BY 2.5

Der Feinbau der grauen Substanz

Für die Einteilung der Substantia grisea werden zwei verschiedenen Systeme verwendet:

1. System: die Rexed-Laminierung

Sie teilt die graue Substanz nach Größe und Dichte der Nervenzellen folgendermaßen in 10 Laminae ein:

• Hinterhorn: Laminae I – V/VI
• Vorderhorn: Lamina VII und VIII, welche die Lamina IX (wird von den Kernen der Motoneurone gebildet) enthalten
• Comissura grisea: Lamina X

2. System: die Einteilung in Schichten und Kerne (funktionell zusammengehörige Nervenzellansammlungen) mit lateinischen Bezeichnungen

Manche Lamninae entsprechen hierbei bestimmten Kernen:

Lamina I = Zona marginalis

Lamina II = Substantia gelatinosa Rolandi

Lamina III, IV = Nucleus proprius

Lamina VII = Substantia intermedia lateralis = Zona intermedia

Die Motoneurone im Vorderhorn sind in folgenden Kerngruppen angeordnet:

Das Vorderhorn unterliegt hierbei einer somatotopischen Gliederung.

Im Halsmark z.B. findet man folgende somatotopische Gliederung:

Dabei ist die somatotopische Gliederung nicht auf eine Rückenmarkshöhe bezogen, sondern die Zellen für den Schultergürtel befinden sich am weitesten kranial und nach kaudal folgen in absteigender Reihenfolge die Zellen für den Oberarm, Unterarm und die Hand.

Im ventralen Bereich des Vorderhorns sind die Zellen für die Streckmuskulatur angeordnet und im dorsalen Bereich, die für die Beugemuskulatur.

Der Eigenapparat des Rückenmarks (propriospinales System)

Der Eigenapparat des Rückenmarks ist sein Binnensystem für die Weiterleitung von Informationen. Er besteht aus Nervenzellen und ihren auf- und absteigende Nervenfasern, die ihren Ursprung im Rückenmark selbst haben. Diese Nervenfasern erstrecken sich über mehrere Segmenthöhen oder verlaufen nur innerhalb eines Segmentes entweder auf einer Rückenmarksseite oder sie kreuzen. Der Eigenapparat ist die Grundlage für die mono- und polysynaptischen Reflexe.

Zelltypen des Eigenapparates

• Assoziationszellen: Assoziationszellen verbinden über die Fasciculi proprii ipsilateral liegende Nervenzellen verschiedener Segmenthöhen
• Kommissurenzellen: verbinden über die Commissura alba kontralateral liegende Nervenzellen des gleichen Segments
• Schaltzellen (Interneurone): verbinden ipsilateral liegende Zellen des gleichen Segments (z.B. Renshaw Zellen, welche Motoneurone hemmen)

Die Hemmung durch Renshaw Zellen ist eine recurrente (rückwärtsgerichtete) Hemmung.  Motoneurone aktivieren über eine Axonkollaterale die Renshaw Zellen und werden wiederrum von diesen in ihrer eigenen Aktivität gebremst. Dieser Mechanismus verhindert, dass es zu überschießenden Muskelreaktionen kommt.

Ausflug in die Klinik: Die Tetanus-Infektion

Die Infektion mit dem Bakterium Clostridium tetani führt durch Toxinfreigabe des Erregers zu einer Schädigung der hemmenden Interneurone der muskelsteuernden Nervenzellen, sodass jeder ankommende Reiz schwerste tonisch-klonische Krämpfe zur Folge hat.

Die weiße Substanz des Rückenmarks (Substantia alba)

Die weiße Substanz des Rückenmarks wird von den auf- und absteigenden Nervenfasern gebildet, wobei diese zu Strängen (Funiculi), Bündeln (Fasciculi) und Trakten (Tractus) zusammengefasst sind und von Gliazellen, welche das Stützgewebe des Nervensystems bilden. Man unterteilt in der weißen Substanz folgende Stränge:

• Funiculus posterior (befindet sich zwischen den beiden Hinterhörnern, v.a. aufsteigende Fasern)
• Funiculus lateralis (zwischen Hinter-und Vorderwurzel)
• Funiculus anterior (zwischen beiden Vorderhörnern)

Die beiden letztgenannten fasst man auch zum sogenannten Vorderseitenstrang zusammen.

Die aufsteigenden Bahnen der weißen Substanz

Die absteigenden Bahnen der weißen Substanz

Grundbündel (Fasciculi proprii) liegen als Teil des Eigenapparates des Rückenmarks der grauen Substanz direkt an.

Der Reflexbogen

Reflex = stereotype Reizantwort

Es gibt afferente Fasern, die ihre Erregung direkt auf die Motoneurone der Vorderhornzellen übertragen, die wiederrum über ihre Efferenzen die Muskulatur ansteuern. Diese Reaktion findet auf Rückenmarksebene ab und wird als einfacher Reflex bezeichnet. Der zu Grunde liegende neuronale Schaltkreis wird als Reflexbogen bezeichnet. Dabei kann die Afferenz direkt zum Motoneuron laufen (monosynaptischer Reflexbogen) oder unter Einbeziehung von Zwischenneuronen (multisynaptischer Reflexbogen), die motorischen Vorderhornzellen erreichen.

Der Eigenreflex

Beim Eigenreflex liegen Rezeptor und Effektor im gleichen Organ. Der Reflexbogen verläuft monosynaptisch.

Beispiel:

• Patellarsehnenreflex = PSR

Der Patellarsehnenreflex ist ein monosynaptischer Eigenreflex.

Ein Schlag auf die Patellarsehne löst eine Kontraktion der Oberschenkelstreckmuskulatur aus. Dabei sind die Rezeptoren, die den Reiz wahrnehmen, Dehnungsrezeptoren in der Muskelspindel des M. quadrizeps femoris. Die sensiblen Afferenzen ziehen zum Hinterhorn des Rückenmarks und werden mit nur einer Synapse auf die Motoneurone des Vorderhorns in Höhe L2-L4 übertragen. Die Efferenzen verlaufen nun im Plexus lumbalis und dann isoliert im N. femoralis zurück zum Muskel und bewirken dessen Kontraktion.

Zur klinischen Beurteilung des Reflexes ist nicht die Stärke der Reizantwort, sondern die seitengleiche Auslösbarkeit des Reflexes relevant.

Der Fremdreflex

Beim Fremdreflex liegen Rezeptor und Effektor nicht im gleichen Organ. Es sind mehrere Synapsen im Reflexbogen zwischengeschaltet.

Beispiele:

• polysynaptischer Flexorreflex

Der Flexorreflex ist ein Schutzreflex. Nozizeptoren werden gereizt und die Erregung breitet sich auf verschiedenen Rückenmarksebenen aus. Die Flexoren der gereizten Seite und die Extensoren der kontralateralen Seite kontrahieren.

• Kremasterreflex
• Bauchhautreflex
• Lidschlussreflex

Die Gefäßversorgung des Rückenmarks

Die arterielle Versorgung des Rückenmarks

Die drei Hauptversorgungsarterien des Rückenmarks entspringen aus den Aa. vertebrales:

• A. spinalis ventralis: Sie verläuft in der Fissura mediana anterior nach kaudal und gibt im Sulcus die Aa. sulcocommissurales ab.
• Aa. spinales dorsales: Diese zwei versorgenden Arterien verlaufen neben dem Eintritt der Radix dorsales und geben radiär Endäste in das Rückenmark ab.

Außerdem geben im Thorakalbereich die Aa. intercostales posteriores und im Lumbalbereich die Aa. lumbales (beides Abgänge der Aorta) Rami spinales für die Versorgung des Thorakal- und Lumbalmarkes ab.

Relevant ist der große Rami spinalis im Bereich der Intumescentia lumbalis: Arteria radicularis magna (Adamkiewicz).

Das Rückenmark ist von einer Vasocorona (Gefäßring) umgeben, da von der A. spinalis ventralis Anastomosen zu den Aa. spinales dorsales abgehen. Von diesem Gefäßring ziehen Gefäße in die weiße Substanz des Rückenmarks.

Der venöse Abfluss des Rückenmarks

Der venöse Abfluss erfolgt über die V. spinalis anterior und beide Vv. spinales posteriores. Die abführenden Venen drainieren in den epiduralen Venenplexus.

Die Rückenmarkshäute

Die bindegewebigen Rückenmarkshäute umhüllen das gesamte Rückenmark und schützen und ernähren es. Oberhalb des Foramen magnum setzen sie sich als Hirnhäute fort.

Harte Rückenmarkshaut (Dura mater spinalis)

Die sehr schmerzempfindliche Dura mater, ist die äußerste Rückenmarkshaut. Sie bildet den sogenannten Durasack, besteht also aus einem äußeren und einem inneren Durablatt. Dabei bildet das äußere Blatt die periostartige Auskleidung des Wirbelkanals. Zwischen den Blättern befindet sich der Epi-/ Periduralraum, der einen ausgeprägten Venenplexus (Plexus venosus vertebralis internus) und Fettgewebe enthält. Der Durasack ist eine Art weiches Polster für das Rückenmark und dient bei Bewegungen der Wirbelsäule als Schutz.

Periduralanästhesie (PDA)

Die Gabe eines lokalen Anästhetikums in den Periduralraum (PDA),  wird häufig zur Schmerzlinderung unter der Geburt oder in Form eines Periduralkatheters zur Behandlung chronischer Schmerzzustände genutzt.

Weiche Hirnhäute = Arachnoidea (Spinnengewebshaut) und Pia mater spinalis

Die Arachnoidea liegt dem inneren Blatt der Dura mater spinalis direkt auf, weiter zum Rückenmark hin folgt der Subarachnoidalraum, in dem der Liquor cerebrospinalis zirkuliert und die Pia mater spinalis, die das Rückenmark direkt umhüllt und aus diesem Grund auch mit dem Conus medullaris endet, während Dura mater und Arachnoidea den Spinalkanal nach kaudal ausfüllen.

Punktionsstellen zur Liquorentnahme

Liquor ist eine wasserklare Flüssigkeit, die weitestgehend die Zusammensetzung der Interstitiumflüssigkeit anderer Gewebe aufweist. Sie enthält kaum Eiweiß und einige Lymphozyten. Entzündungen im ZNS verändern die Liquorbeschaffenheit, sodass die Liquoruntersuchung zu diagnostischen Zwecken herangezogen werden kann.

Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion ist eine Liquorentnahme aus dem Subarachnoidalraum, die diagnostischen Zwecken dient. Die Punktionsstelle befindet sich hierbei im Bereich der Cauda equina zwischen den LWK III und IV/ IV und V, da hier keine Gefahr der Rückenmarksverletzung besteht. Die Hinter- und Vorderwurzeln der Cauda equina weichen der eindringenden Nadel aus.

Subokzipitalpunktion

Die Punktionsstelle für diese Liquorentnahme befindet sich zwischen dem Dornfortsatz des Atlas und dem Os occipitale.

Der Liquor wird hier aus der Cisterna cerebellomedullaris entnommen. Die Subokzipitalpunktion führt man bei kleinen Kindern durch, da bei ihnen das Rückenmark sehr weit nach kaudal reicht und somit eine Lumbalpunktion nicht in Frage käme.

Wegen der hohen Verletzungsgefahr der Medulla oblongata stellt sie aber eher eine Ausnahme dar.

Die Krankheiten des Rückenmarks

Meningo- und Myelomeningozele (Spina bifida aperta) = „offener Rücken“

Diese Erkrankung ist eine angeborene Fehlbildung von Wirbelsäule und Rückenmark.

Während der embryonalen Entwicklung kommt es zum unvollständigen Verschluss von Neuralrohr und Wirbelsäule, infolgedessen sich Hirnhäute (Meningozele) oder Meningen und Rückenmark (Myelomeningozele) durch den Wirbelspalt nach außen wölben. Das Rückenmark kann dadurch so geschädigt werden,  dass es zum Teil zu schweren neurologischen Ausfällen kommt.

Lediglich bei der sogenannten Spina bifida occulta bleibt das Rückenmark mit seinen Häuten meist intakt. Über dem Wirbelspalt findet man hier oft eine Einziehung der Haut oder ein behaartes Hautareal mit Lipom oder Blutschwamm.

Die Therapie der Spina bifida besteht in einem neurochirurgischen Verschluss und anschließenden Therapien zum Funktionserhalt. Je nach Höhe des Rückenmarkdefektes ist die Prognose unterschiedlich gut. Hierbei gilt, wie bei allen Rückenmarksschädigungen: je höher der Defekt, umso ungünstiger die Prognose.

Querschnittssyndrom

• komplettes Querschnittssyndrom: die vollständige Funktionsstörung eines bestimmten Rückenmarkssegmentes
• inkomplettes Querschnittssyndrom: der teilweise Funktionsausfall des Rückenmarks auf einer bestimmten Höhe

Der Symptomenkomplex beinhaltet Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und die Störung vegetativer Funktionen. In Abhängigkeit der Läsionshöhe kommt es zu:

• Paraplegie = komplette Lähmung der Beine
• Tetraplegie = komplette Lähmung beider Arme und Beine

Die Ursachen eines Querschnittssyndroms sind besonders häufig die Folge von Unfällen, also traumatisch bedingt. Aber auch Entzündungen (z.B. bei Poliomyelitis, Multipler Sklerose), Tumore und Bandscheibenvorfälle können ein Querschnittssyndrom hervorrufen.

Bandscheibenvorfall (Prolapsus nuclei pulposi) = Bandscheibenprolaps (BSP)

Bei dieser Wirbelsäulenerkrankung, die degenerative oder traumatische Ursachen haben kann, drückt der innere Gallertkern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) auf das Rückenmark und führt so zu neurologischen Ausfallerscheinungen. Im präzisen medizinischen Sprachgebrauch unterscheidet man zwischen:

• Bandscheibenprolaps: vollständiger Vorfall des Nucleus pulposus durch einen geschädigten Anulus fibrosus.
• Bandscheibenprotrusion: Vorwölbung oder unvollständiger Bandscheibenprolaps, bei dem der Nucleus pulposus sich zwar in den Spinalkanal vorwölbt, der Faserring der Bandscheibe jedoch noch intakt/nur angerissen ist.

Rückenmarksentzündung (Myelitis)

Eine Myelitis ist eine seltene Erkrankung mit meist immunologischen oder allergischen Ursachen. Die Entzündung kann diffus über das gesamte Rückenmark verteilt sein oder herdartig (= disseminierte Myelitis) in Erscheinung treten. Das klinische Bild ist das einer Querschnittslähmung mit sensiblen und / oder motorischen Ausfällen.

Verschiedene Formen der Myelitis:

Parainfektiöse Myelitis

Im Rahmen von Infektionskrankheiten wie z.B. Röteln, Masern o.a. kann es zu Rückenmarksentzündungen kommen.

Poliomyelits (Kinderlähmung)

Poliomyelitis ist eine durch Polioviren hervorgerufene Entzündung der Grauen Substanz des Rückenmarks, die zu bleibenden Lähmungen bis hin zum Tod führen kann. Die STIKO (= ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) empfiehlt deshalb eine Schutzimpfung ab dem 2. Lebensmonat.

Tetanus

Das Toxin des Tetanuserregers Clostridium tetani schädigt die hemmenden Synapsen des ZNS. Die ungehemmten Motoneurone führen zu generalisierten Krämpfen der Skelettmuskulatur mit den Symptomen: Risus sardonicus, Opisthotonus, tonisch-klonischen Krämpfen. Die Tetanusinfektion hat eine hohe Sterblichkeitsrate und führt unbehandelt sicher zum Tod. Die STIKO empfiehlt die Grundimmunisierung ab dem 2. Lebensmonat.

Metastatische Myelitis

Die Metastatische Myelitis bezeichnet eine Rückenmarksentzündung als Folge Erregereinschwemmung anderer entzündlicher Herde (z.B. bei Endokarditis oder im Verlauf einer Sepsis).

Meningomyelitis

Eine Hirnhautentzündung (Meningitis) kann aufgrund der topografischen Nähe direkt auf das Rückenmark übergreifen.

Beliebte Prüfungsfragen zum Rückenmark

1. Welche Aussage zum propriospinalen System des Rückenmarks treffen zu?

1. Kommissurenzellen verbinden Nervenzellen verschiedener Segmenthöhen.
2. Assoziationszellen verbinden über die Fasciculi proprii ipsilateral liegende Nervenzellen verschiedener Segmenthöhen.
3. Assoziationszellen verbinden über die Fasciculi proprii kontralateral liegende Nervenzellen des gleichen Segments.
4. Renshaw Zellen verbinden als hemmende Interneurone, kontralateral liegende Zellen des gleichen Segments.
5. Die Infektion mit dem Erreger Clostridium tetanii führt zu schlaffen Lähmungen der Skelettmuskulatur, da die hemmenden Interneurone in ihrer Aktivität gesteigert sind.

2. Welche Aussage zu den Rückenmarkshäuten trifft zu?

1. Die Pia mater und die Arachnoidea füllen den Spinalkanal nach kaudal ganz aus.
2. Die Dura mater liegt dem Rückenmark direkt an und endet mit dem Conus medullaris.
3. Bei einer Periduralanästhesie wird ein Lokalanästhetikum in den mit Liquor gefüllten Periduralraum gespritzt, womit man eine sehr rasche Schmerzausschaltung, z.B. unter der Geburt erreicht.
4. Bei Kindern gibt es noch keine Möglichkeit zur Entnahmen von Liquor cerebrospinalis, da bei ihnen das Rückenmark den gesamten Spinalkanal ausfüllt und somit das Verletzungsrisiko zu groß wäre.
5. Entzündungen im ZNS führen zu Veränderungen der Zusammensetzung des Liquors cerebrospinalis.

3. Welche Aussage zu Rückenmarkserkrankungen trifft nicht zu?

1. Die Spina bifida aperta ist eine angeborene Fehlbildung von Wirbelsäule und Rückenmark.
2. Die Spina bifida occulta ist die schwerste Ausprägung einer Myelomeningozele, mit sehr tiefen Läsionen des Rückenmarks und der Hirnhäute.
3. Eine Paraplegie ist ein Querschnittssyndrom mit kompletter Lähmung der Beine.
4. Poliomyelitis ist eine durch Polioviren hervorgerufene Entzündung der grauen Rückenmarkssubstanz, die auch als sogenannte „Kinderlähmung“ bekannt ist.
5. Eine Myelitis kann durchaus die Folge einer Entzündung der Herzinnenhaut sein.

Quellen

Duale Reihe, 1. Auflage- Thieme Verlag

W. Kahle: Taschenatlas der Anatomie- Nervensystem und Sinnesorgane, 8. Auflage- Thieme Verlag

Voss, Herrlinger: Taschenbuch der Anatomie, Band 3, 17. Auflage- VEB Gustav Fischer Verlag Jena

Bierbach, Elvira: Naturheilpraxis heute, 2. Auflage- Urban&Fischer Verlag

Antworten zu den Fragen: 1B, 2E, 3B

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