Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes. 58.000 Neuerkrankungen werden jährlich allein in Deutschland verzeichnet. Bei den letal endenden Tumorerkrankungen steht das Prostatakarzinom mit 10,1 % an dritter Stelle, 12.000 Erkrankte sterben jährlich an den Folgen. Eine weitere Zunahme ist in der Zukunft zu erwarten. Auch wenn Sie sich nicht für den Facharzt für Urologie entscheiden, sollten Sie die essentiellen Fakten zu Risikofaktoren, Diagnose und Therapie auch nach dem Staatsexamen noch im Kopf haben!
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Prostatakrebs

Bild: „Prostate Cancer“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY-SA 4.o


Definition und Epidemiologie

Das Prostatakarzinom in der Bevölkerung

Das Prostatakarzinom ist ein maligner Tumor des Drüsengewebes der Prostata. Es stellt die häufigste Krebserkrankung des Mannes dar und ist nach dem Bronchial– und Kolonkarzinom die dritthäufigste Krebstodesursache.

Vom Prostatakarzinom sind vor allem Männer höheren Alters betroffen, wobei das mittlere Erkrankungsalter bei 69 Jahren liegt. In Europa herrscht ein Nord-Süd-Gefälle mit einer höheren Inzidenz des klinisch manifesten Prostatakarzinoms im Norden. Die höchste Inzidenz des Prostatakarzinoms findet sich in den USA, die niedrigste in Südostasien.

Während ca. 40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern das Risiko tragen, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, treten bei nur etwa 10 % Symptome auf und bei lediglich 3 % endet es letal. Ein Prostatakarzinom, das symptomlos bleibt und erst durch Zufall z.B. bei der Autopsie entdeckt wird, wird als latentes Prostatakarzinom bezeichnet.

Weltkarte-Verbreitung-Prosatakrebs

Bild: „Age-standardised death rates from Prostate cancer by country (per 100,000 inhabitants).“ (Farblegende siehe Bildlink) von Lokal_Profil. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Ätiologie und Risikofaktoren

Ursachen für das Prostatakarzinom

Die Ätiologie des Prostatakarzinoms ist nicht vollständig geklärt. Als Hauptrisikofaktor gilt das Alter, ein weiterer Risikofaktor stellt eine positive Familienanamnese dar.

Zudem zeigen sich geografische und ethnische Unterschiede hinsichtlich der Inzidenz (s.o.), die möglicherweise ernährungsbedingt sein könnten. Diskutiert wird ein protektiver Einfluss von Tomaten, gesicherte Daten hierzu fehlen jedoch. Ebenso wird eine protektive Wirkung von UV-Licht diskutiert. Somit handelt es sich beim Lebensort um einen dritten Risikofaktor für das Prostatakarzinom.

Cave: Die Inzidenz des latenten Prostatakarzinoms ist im Gegensatz zu der des klinisch manifesten (auffälligen) Prostatakarzinoms weltweit gleich hoch!

Klinik

Symptome des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom ist ein Adenokarzinom der peripheren Zone. Durch seine harnleiterferne Lage und sein langsames Wachstum bleibt es lange Zeit asymptomatisch.

prostatakrebs

Bild: „Urethrocystoscopic view in case 2. (a, b) Appearance of the prostate cancer protruding into the bladder neck from the prostatic urethra, during flexible urethrocystoscopy. (c, d) Transurethral incision of the bladder neck with the knife-type electrode of the transurethral resection system.Arrowheads indicate the prostate ductal adenocarcinoma protruding into the bladder neck. Arrows indicate the transurethral incision of the bladder neck.“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Beschwerden entstehen meist erst im fortgeschrittenen Stadium als Folge einer zunehmenden Kompression und/oder Infiltration von Nachbarorganen, wobei auf folgende Symptome zu achten ist:

  • Makrohämaturie
  • Blasenentleerungsstörungen, Harnverhalt, Inkontinenz, Harnstauungsnieren
  • Impotenz
  • Gewichtsverlust
Prostatakrebs-knochenmetastasen

Bild: „Diagram showing prostate cancer that has spread to the bones“ von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Das Auftreten von Knochenschmerzen (insb. der Wirbelsäule im lumbosakralen Bereich) und/oder pathologische Frakturen (skelettale Metastasierung) sowie Lymphödemen der Beine (lymphogene Metastasierung) sind hinweisgebend für eine stattgehabte Metastasierung und sollte Anlass zur weiteren Diagnostik geben.

Diagnostik

Früherkennung des Prostatakarzinoms

Die Früherkennungsuntersuchung wird in Deutschland ab dem 45. Lebensjahr in jährlichen Kontrollintervallen angeboten. Sie umfasst die digital-rektale Untersuchung (DRU) und die Inspektion des Genitale. Das Screening ist jedoch umstritten, weshalb mit dem Patienten ausführlich über Vor- und Nachteile gesprochen werden muss.

Durch das Screening werden auch zahlreiche Karzinome entdeckt, die keiner Behandlung bedürfen.

(via S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms)

Die Bestimmung des PSA-Wertes, der aufgrund seiner niedrigen Sensitivität und Spezifität sehr umstritten ist, ist im gesetzlichen Vorsorgeprogramm nicht vorgesehen, sollte dem Patienten jedoch angeboten werden. Als verdächtig und bioptisch abklärungsbedürftig gilt ein PSA-Wert > 4ng/ml (bei Erstbestimmung) und ein auffälliger Tastbefund innerhalb der DRU (derbe, asymmetrische und schmerzlose Prostata).

Merke: Der PSA-Wert ist ein organ- aber kein karzinomspezifischer Marker. Es kann somit auch bei Entzündungen, Manipulationen oder anderen Prozessen zu einer Erhöhung des PSA kommen.

Diagnosesicherung des Prostatakarzinoms

ultraschall-prostatakrebs

Bild: „Transrectal ultrasound of the prostate showing measurement of the transitional zone“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Bei begründetem Verdacht auf ein Prostatakarzinom gilt die digital-rektale Untersuchung als Diagnostikum der Wahl, die bei auffälligem Befund Anlass zur Biopsie geben sollte. Ergänzend kann eine transrektale Ultraschalluntersuchung vorgenommen werden.

Prostate_Needle_Biopsy

Bild: „Prostate Needle Biopsy“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Die Probenentnahme der Prostata erfolgt als transrektale Prostatastanzbiopsie, bei der unter sonografischer Kontrolle 10-12 Stanzzylinder entnommen werden.

Prostatic_adenocarcinoma_with_perineural_invasion

Bild: „Micrograph of prostatic adenocarcinoma, conventional (acinar) type, the most common form of prostate cancer. Prostate biopsy. H&E stain.“ von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Anschließend erfolgt die histologische Sicherung der Diagnose.

Klassifikation

Staging und Tumorklassifikation

Der Umfang des klinischen Stagings orientiert sich an der histologischen Untersuchung und beinhaltet je nach Tumorklassifikation (T-Stadium, Gleason-Score, s.u.) die weiterführende bilddiagnostische Abklärung mittels

  • Ganzkörperskelettszintigraphie (Suche nach ossären Metastasen) und/oder

    Choline-PETCT-Prostate-Ca

    Bild: „Bone metastasis of prostate cancer in F-18-Choline PET-CT Scan; equipment: GE Discovery 600“ von Hg6996. Lizenz: CC BY 3.0

  • CT/MRT- Untersuchung (Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung)
TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms
T1 Klinisch nicht erkennbarer Tumor

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Bild: „Diagram showing T1-3 stages of prostate cancer.“ von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

T2 Beschränkt auf die Prostata, intakte Kapsel
T3 Kapseldurchbruch, extraprostatisches Wachstum
T4 Infiltration von Nachbarorganen (Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand)
N Regionärer Lymphknotenbefall (pelvine Lymphknoten)
M Fernmetastasen

Gleason-Score

Der Gleason-Score ist ein pathologischer Score mit prognostischem Wert, der den Entdifferenzierungsgrad des Tumorgewebes im Stanzbiopsat angibt. Hierzu beurteilt der Pathologe das Drüsengewebe hinsichtlich definierter Grading-Kriterien (Grad 1= gut differenziertes Gewebe, Grad 5= entdifferenziertes Gewebe) und addiert im Anschluss zwei Grade:

  • Den Grad des häufigsten und den des schlechtesten Entdifferenzierungsgrades bei Vorliegen eine Stanzbiopsates
  • Den Grad des häufigsten und den des zweithäufigsten Entdifferenzierungsgrades bei Vorliegen eines Prostatektomiepräparates
 Gleason  Histologische Kriterien
1–2 Umschriebene Knoten von dicht gepackten, aber scharf begrenzten mittelgroßen Drüsen, rundlich bis oval, von mittlerer Größe (größere Drüsen als in Grad 3).
3 Diskrete Drüseneinheiten; kleinere Drüsen als in Grad 1 und 2. Tumorzellinfiltrate in das Stroma und in nicht neoplastischen Drüsen. Deutliche Variationen in Größe und Form, mitunter umschriebene kleinste kribriforme Tumorknoten.
4 Fusionierte mikroazinäre Drüsen; wenig differenzierte Drüsen mit schwach ausgebildeten Drüsenlichtungen, oft hypernephroides Muster. Die Tumorzellinfiltrate sind unscharf begrenzt, oft große kribriforme Drüsen.
5 Keine klare Drüsenformationen, stattdessen solide Epithelstränge oder Komplexe oder Einzelzellen. Zentrale Drüsennekrosen, entsprechend einem Komedokarzinom, umgeben von papillären, kribriformen oder soliden Tumormassen.

(Quelle: www.urologielehrbuch.de/prostatakarzinom)

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie das Prostatakarzinom

Differentialdiagnostisch kommt ein benignes Prostatasyndrom (BPS) oder eine Prostatitis in Betracht. Bei beiden Erkrankungen kann der PSA-Wert ebenfalls erhöht sein. Durch eine korrekt durchgeführte digital-rektale Untersuchung können sie jedoch von einem Karzinom abgegrenzt werden: Beim BPS ist die Prostata homogen, prall elastisch und vergrößert und bei Prostatitis stark schmerzhaft, während eine karzinomatös veränderte Prostata derbe Areale aufweist und schmerzlos ist.

Therapie

Kurative Therapie bei Prostatakarzinom

Therapie der Wahl des nichtmetastasierten Prostatakarzinoms ist bei Patienten mit einer prognostischen Lebenserwartung > 10 Jahre und fehlenden Kontraindikationen für eine Operation die radikale Prostatektomie. Alternativ kann im Falle eines lokal begrenzten Tumorwachstums eine perkutane Bestrahlung oder eine Brachytherapie erwogen werden.

Active Surveillance und Watchful Waiting beim Prostatakarzinom

Bei geringem Tumorvolumen (50 % Tumornachweis in einer von 10-12 Stanzen), guter Tumordifferenzierung (Gleason < 6, TNM: cT1 und cT2a) und einem PSA-Wert ≤ 10 ng/ml kann darüber hinaus unter engmaschiger Verlaufskontrolle zugewartet werden (active surveillance), um erst im Falle eines Tumorprogresses kurativ zu operieren.

Ältere und/oder moribunde Patienten mit einer prognostischen Lebenserwartung < 10 Jahre profitieren nicht von einer kurativen Therapie. Hier kann zugewartet werden („Watchful Waiting“), um im Bedarfsfall palliativ tätig zu werden.

Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms

Auch im Falle des metastasierten Prostatakarzinoms ist eine Heilung nicht mehr möglich. Jedoch kann der Tumorprogress durch eine hormonablative Therapie mit Antiandrogenen (z.B. Flutamid) verlangsamt werden. Gelingt dies nicht, kann eine Chemotherapie erwogen werden.

Beliebte Prüfungsfragen zum Prostatakarzinom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Wie wird die Diagnose eines Prostatakarzinoms am ehesten gesichert?

  1. Digital-rektale Untersuchung
  2. Abdomen-Sonographie
  3. Ganzkörperszintigraphie
  4. Radikale Prostatektomie
  5. Transrektale Prostatastanzbiopsie

2. Was ist eher kein typisches Symptom bei einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom?

  1. Mikrohämaturie
  2. Makrohämaturie
  3. Harnstauung
  4. Niereninsuffizienz
  5. Inkontinenz

3. Welche Untersuchung ist ein wichtiger Bestandteil der Screeninguntersuchung?

  1. Digital-rektale Untersuchung
  2. Transrektale Prostatastanzbiopsie
  3. Bestimmung des Gleason-Scores
  4. Bestimmung des PSA-Wertes
  5. CT Abdomen und Becken

Quellen und Leitlinie zum Prostatakarzinom

S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU). In: AWMF online (Stand: 30.09.2014 , gültig bis 29.09.2016)

Hautmann: Urologie, 4. Auflage (2010) – Springer Verlag

Zwergel, U. (Hrsg.): Facharztprüfung Urologie in Fällen, Fragen und Antworten (2008) – Elsevier, Urban & Fischer Verlag

Antworten: 1E, 2A, 3A

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