Notfälle benötigen immer eine sofortige Handlung, um das Leben von Patienten zu retten. Auch beim Diabetes mellitus gibt es verschiedene Arten der Stoffwechselentgleisung, die für Patienten lebensbedrohlich werden können und ein sofortiges Eingreifen vonseiten des medizinischen Personals bedürfen. Da Diabetesentgleisungen nicht selten sind und zudem häufig erst zur Diagnose Diabetes mellitus führen, ist die genaue Kenntnis bereits im Medizin-Studium von äußerster Wichtigkeit und ein beliebtes Prüfungsthema.
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Notfall - Diabetische Notfälle

Bild: “help” von rosmary. Lizenz: CC BY 2.0


Coma diabeticum

Unter dem Begriff Coma diabeticum oder auch diabetisches Koma fallen das ketoazidotische und das hyperosmolare Koma. Kommt Ersteres vorwiegend bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 vor, sind von Zweitem in der Regel Diabetiker vom Typ 2 betroffen. In beiden Notfällen ist Hyperglykämie die Ursache, weshalb in beiden Fällen auch von einem hyperglykämischen Schock gesprochen wird.

Ketoazidotisches Koma

Aufgrund des Insulinmangels kann Glucose nicht mehr in die Zellen aufgenommen und zur Energieverwertung benutzt werden. Infolgedessen kommt es zur Lipolyse, um den Energieverlust auszugleichen. Dabei werden vermehrt Ketonkörper wie Acetessigsäure, 3-Hydroxybutansäure und Aceton gebildet und es kommt zur Azidose mit pH-Werten unter 7,3, einem Übermaß an H+-Ionen und einem Mangel an Bikarbonat.

Der Körper reagiert auf die Übersäuerung, in dem er versucht, die sauren Substanzen verstärkt über die Atemluft abzugeben, was bei Ketoazidose zur typischen Kußmaul-Atmung und Azetongeruch in der Atemluft führt. Mit der verstärkten Ausatmung reagiert der Körper auf den zu hohen Gehalt an H+-Ionen, die an CO2 gebunden, über die Atemluft abgegeben werden.

Ein weiteres typisches Symptom für ein nahendes ketoazidotisches Koma ist die massive Exsikkose. Um den hohen Glucosegehalt im Blut zu kompensieren, wird Glucose mit dem Urin ausgeschieden. Das ist jedoch nur mit ausreichend Flüssigkeit möglich, weshalb es sowohl zu Polydipsie als auch zur Polyurie bis hin zur Anurie kommt.

Weiterhin wird ebenfalls Flüssigkeit über die verstärkte Ausatmung abgegeben, was zum enormen Flüssigkeitsverlust beiträgt. Eine weitere Folge dessen ist die verminderte Fließfähigkeit des Blutes, was zu Durchblutungsstörungen bis hin zu Nekrosen führt und die Bildung von Thrombosen begünstigt. Aufgrund der massiven Dehydratation besteht die Gefahr des Nierenversagens.

Patienten klagen, bevor sie ins ketoazidotische Koma fallen, typischerweise über Bauchschmerzen, da die Stoffwechselentgleisung zur Reizung des Peritoneums führt, in diesem Fall spricht der Mediziner von Pseudoperitonitis. Weitere Symptome sind Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinseintrübungen. Die Störung im Elektrolythaushalt kann zudem zu Herzrhythmusstörungen führen.

Typische Laborwerte sind:

  • Blutzucker > 300 mg/gl (16,6 mmol/l)
  • pH-Wert < 7,3
  • Standardbikarbonat < 15 mmol/l
  • Ketonkörper +++
  • Glucosurie
  • Ketonurie

Zur Therapie des ketoazidotischen Komas ist das wichtigste die Gabe von Flüssigkeit intravenös mittels 0,9 %iger NaCl-Lösung. Des Weiteren wird Insulin intravenös verabreicht. Eine Senkung des Blutzuckers darf jedoch nur langsam erfolgen, da sonst ein Gehirnödem entstehen kann. Der Azidose wird mit der Gabe von Bikarbonat entgegengesteuert.

Zudem benötigt der Patient Sauerstoff. Liegt er bereits im Koma, ist eine Intubation notwendig. Auch die Gabe von Kalium und Antikoagulantien kann im Notfall erforderlich werden. Zur Überwachung der Herztätigkeit ist zudem ein EKG sinnvoll.

Pathogenese des ketoazidotischen Komas

Pathogenese des ketoazidotischen Komas aus Spinas, Fischli, Endokrinologie Kompakt, Thieme, 2011

Hyperosmolares Koma

Auch dem hyperosmolaren Koma liegt eine Hyperglykämie zugrunde. Anders als beim ketoazidotischen Koma werden jedoch keine Ketonkörper gebildet, da es aufgrund des noch vorhandenen Insulins nicht zur Lipolyse kommt und die Blutzuckerwerte massiv ansteigen. Infolgedessen ändert sich die Osmolarität des Blutes und es diffundiert vermehrt Flüssigkeit aus den Zellen in das Blut, Flüssigkeitsverschiebungen und Störungen im Elektrolythaushalt sind das Ergebnis.

Wie beim ketoazidotischen Koma versucht der Körper den Überschuss an Glucose mit dem Urin auszuscheiden, was zu ähnlichen Symptomen beim hyperosmolaren Koma führt:

  • Polydipsie
  • Polyurie bis hin zur Anurie
  • Exsikkose
  • Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma

Erst die Laborwerte geben Aufschluss über welche Art von Coma diabeticum es sich handelt. Die Blutzuckerwerte beim hyperosmolaren Koma liegen bei über 800 mg/dl (über 41 mmol/l) und die Plasmaosmolalität ist stark erhöht. Da es nicht zur Lipolyse kommt, sind keine unnormalen Ketonkörperwerte zu erwarten, auch der pH-Wert bleibt unauffällig.

Das größte Problem beim hyperosmolaren Koma ist der Flüssigkeitsmangel, der ebenfalls durch Gabe von 0,9 %-iger NaCl-Lösung ausgeglichen wird. Erst dann kann eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden, die aus Insulin- und Kaliumgabe besteht. Des Weiteren ist die Verabreichung von Antikoagulantien wichtig, da beim hyperosmolaren Koma das Thromboserisiko erhöht ist. Sauerstoffgabe und EKG gehören ebenfalls zu den notwendigen Maßnahmen.

Hypoglykämischer Schock

Die Hypoglykämie ist der gegenteilige Notfall vom Coma diabeticum, da ein Mangel an Glucose im Blut vorherrscht. Die Ursache liegt in der Regel in einer unzureichenden Nahrungsaufnahme oder einer zu hohen Insulinzufuhr. Es können aber auch hohe körperliche Aktivität, psychischer Stress, Erkrankungen wie Infektionen, Tumore, Nieren- oder Lebererkrankungen oder Alkoholmissbrauch ursächlich sein. Meist sind Diabetiker vom Typ 1 betroffen, bei Typ-2-Diabetikern ist eine Hypoglykämie eher selten und tritt typischerweise bei der Applikation zu hoher Insulin-Dosen ein.

Der definierte Blutzuckerwert für eine Hypoglykämie liegt bei unter 3,1 mmol/l (unter 50 mg/dl). Symptome können aber schon bei höheren und sogar niedrigeren Werten auftreten, je nach dem, an welchen normalen Blutzuckerwert der Diabetiker gewöhnt ist. Von einer „Pseudohypoglykämie“ spricht der Mediziner, wenn Patienten hohe Blutzuckerwerte gewöhnt sind und beim Absenken des Blutzuckerspiegels auf normale Werte mit hypoglykämischen Symptomen reagieren. Bei einer gestörten Hypoglykämiewahrnehmung, die vor allem bei autonomen Neuropathien auftreten, bleiben hingegen hypoglykämische Symptome unbemerkt.

Die Symptome der Hypoglykämie können in drei Stufen eingeteilt werden:

  1. Heißhunger, Konzentrations-, Sehstörungen, Verwirrtheit, Blässe
  2. Tachykardie,Hypertonie, Unruhe, kalter Schweiß, Tremor, Kopfschmerzen; Reizbarkeit
  3. Krämpfe, Lähmung, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, Doppelbilder

Andere Einteilungen verwenden statt der Stufen die Bezeichnungen leichte, mittelgrade und schwere Hypoglykämie. Ärzte kommen in der Regel erst bei Stufe III bzw. bei schwerer Hypoglykämie mit dem Patienten in Kontakt.

Aufgrund des Glucosemangels fehlt den Zellen lebensnotwendige Energie, weshalb es zur Aktivierung des adrenergen Nervensystems und neurologischen Ausfällen in Form einer Neuroglukopenie kommt. Ein weiteres Symptom sind die geweiteten Pupillen (Mydriasis).

Zu den Sofortmaßnahmen zählt die orale Glucosegabe mittels Traubenzucker, Säften oder Limonaden. Bei bereits bewusstlosen Diabetikern kann 30-50 ml 40-50 %-ige Glucoselösung i.v. oder 1 mg Glukagon i.m. oder s.c. verabreicht werden. Führt die mehrmalige Gabe nicht zum Erfolg, ist die Applikation einer Infusion mit 5-10 %-iger Glucoselösung indiziert.

Merke: Whipple Trias erforderlich, um Diagnose Hypoglykämie zu bestätigen: Blutzucker unter 50 mg/dl, hypoglykämische Symptome, Besserung der Symptome durch Glucosegabe.

Vergleich von Hypoglykämie und Coma diabeticum:

Hypoglykämischer Schock Coma diabeticum
Atmung Normal Kussmaul
Atemnluft Normal Obstartig, säuerlich (Azeton)
Augenbulbi Normal Weich, eingezogen
Beginn Schnell, innerhalb von Minuten Langsam, evtl. innerhalb von Tagen
Bedürfnis Heißhunger Starker Durst
Blutdruck Normal Niedrig
Blutzucker Massiv vermindert Massiv erhöht
Durst Nein Polyurie, Polydipsie
Exsikkosezeichen Nein Ja, stehende Falten
Haut Feucht, kaltschweißig Trocken, warm
Hunger Heißhunger
Muskulatur Angespannt, Tremor, Krämpfe Schlaff, entspannt
Puls Schnell Schnell, kaum tastbar
Pupille Mydriasis Normal
Reflexe Übersteigert Verlangsamt
Urinbefund Keine Glucose, Azeton Glucose, Azteon
Verlauf Schock, kann zum Koma führen Führt zum Koma
Behandlung Glucose, Glukagon In der Klinik: Insulin, Flüssigkeit

Quelle: http://www.medizin-kompakt.de

Embryopathia diabetica

Durch einen bereits bestehenden Diabetes einer Frau, der nicht richtig eingestellt ist oder beim unerkannten Gestationsdiabetes, kann es beim Kind zum Embryopathica diabetica kommen. Unter diesem Begriff werden Schädigungen des Kindes im Mutterleib bei pathogenen Blutzuckerwerten der Mutter zusammengefasst. Bleiben die Blutzuckerwerte dauerhaft erhöht und werden nicht rechtzeitig auf ein normales Maß reguliert, kann dies beim Embryo diverse Schädigungen zur Folge haben. Dazu zählen:

  • Verwachsungen von Finger- oder Zehenglieder (Syndaktylien)
  • Bildung überzähliger Finger- oder Zehenglieder (Polydaktylien)
  • Hüftgelenksdysplasie
  • Herzfehler
  • Verschlüsse im Verdauungstrakt (Atresien)
  • Klumpfüße
  • Hirn-Fehlbildungen
  • Atemnotsyndrom
  • Hypoglykämien nach der Geburt

Beliebte Prüfungsfragen zu diabetischen Notfällen

Die Lösungen finden Sie unterhalb der Fragen.

1. Das Whipple-Trias ist definiert als:

  1. Blutzucker unter 50 mg/dl, Koma, Besserung der Symptome durch Insulin-Gabe
  2. Blutzucker unter 100 mg/dl, Bewusstlosigkeit, Besserung der Symptome durch Glucose-Gabe
  3. Blutzucker unter 80 mg/dl, hypoglykämische Symptome wie kalter Schweiss und Tachykardie, Besserung der Symptome durch Glucagon-Gabe
  4. Blutzucker unter 50 mg/dl, hypoglykämische Symptome wie kalter Schweiss und Tachykardie, Besserung der Symptome durch Glucose-Gabe
  5. Blutzucker unter 80 mg/dl, Koma, Besserung der Symptome durch Insulin-Gabe
2. Sie finden eine bewusstlose Person auf, die einen Diabetiker-Ausweis mit sich trägt. Als Ersthelfer wollen Sie nach der Verständigung des Rettungsdienstes helfen, ein Blutzuckermessgerät ist aber nicht vor Ort. Was tun sie?
  1. 4 IE Insulin spritzen.
  2. Versuchen, die bewusstlose Person zum Erbrechen zu bringen.
  3. Traubenzucker in den Mund legen.
  4. Die Person nicht in die stabile Seitenlage bringen, da die Person wahrscheinlich gestürzt ist und die Gefahr einer Fraktur besteht.
  5. Ohne Blutzuckermessgerät kann nicht zwischen Hypo- und Hyperglykämie unterschieden werden, daher warten Sie auf den Rettungsdienst.
3. Die Kussmaul-Atmung ist typisch für welchen diabetischen Notfall?
  1. Das ketoazidotische Koma.
  2. Das hyperosmolare Koma.
  3. Das hypoglykämische Koma.
  4. Das ketoazidotische und das hyperosmolare Koma.
  5. Das hypoglykämische und das hyperosmolare Koma.
Lösungen: 1D, 2C, 3A






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