TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung

Krebs ist nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Viele Malignome sind behandelbar oder heilbar, einige können jedoch wiederkehren. Daher muss allen Malignomen ein Grad („Grading“) und ein Stadium („Staging“) zugeordnet werden, um die richtige Therapie einzuleiten und die Prognose zu verbessern. Der Tumorgrad klassifiziert einen Tumor nach seiner Histologie und ist Teil des international anerkannten TNM-Systems, mit dem das Ausmaß der Erkrankung charakterisiert wird. Metastasierte Erkrankungen beziehen sich auf eine maligne Erkrankung, die sich über deren primären Tumorort hinaus ausgebreitet hat.

Aktualisiert: 28.09.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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durch Physikum, M2 und M3.

Grading

Grading ist die histologische Beurteilung von Tumorzellen nach ihrem Differenzierungsgrad.

  • Mikroskopische Untersuchung von Tumorzellen nach Operation oder Biopsie
  • Unterteilung von Tumorzellen nach Ähnlichkeit mit/Unterschied zu gesunden Zellen (G1, G2, G3, G4) in 4 Typen:
    • Gut differenzierte Tumore (niedriggradig, G1) mit besserer Prognose als schlecht differenzierte Tumore (hochgradig, G4)
    • Schlecht differenzierte Tumore = anaplastisch
  • Gewebemarker hilfreich bei unbekannter Herkunft der gefundenen Tumorzellen:
    • Cytokeratin: Expression in Karzinomen
    • Vimentin: Expression in Sarkomen
    • CD45: Expression in Lymphomen

Grading wird für die meisten Tumorarten durchgeführt, es gibt jedoch spezielle Ausnahmen:

  • Prostatakrebs: Verwendung des Gleason-Scores von 2–10
    • Basierend auf dem Wachstumsmuster und dem Differenzierungsgrad von Tumorzellen
    • Assoziation von einem höheren Score mit einer Erkrankung außerhalb der Prostata Prostata Prostata
    • Hinweis eines höheren Scores auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer schlechteren Prognose
  • Hirntumore: spezifische WHO-Klassifikation
    • Verwendung sowohl des Genotyps als auch des Phänotyps
    • Neben der Histologie Verwendung von immunhistochemischen Daten für molekulargenetische Veränderungen
  • Brustkrebs Brustkrebs Mammakarzinom (Brustkrebs): Grading nach Nottingham
    • Basierend auf der Tubulusbildung des Tumors, dem Kerngrad und der Mitoserate
    • Bewertung jeder Kategorie zwischen 1 und 3 und Berechnung einer Gesamtpunktzahl
    • Gesamtscore von 3–5 = G1 (niedriggradig; gut differenziert)
    • Gesamtscore von 6–7 = G2 (mittelgradig; mäßig differenziert)
    • Gesamtscore von 8–9 = G3 (hochgradig; schlecht differenziert)

Tumorgrading:

  • Gx = Keine Gradierung möglich (unbestimmter Grad)
  • G1 = gut differenziert, große Ähnlichkeit mit Originalgewebe (niedriger Grad)
  • G2 = mäßig differenziertes malignes Gewebe (mittlerer Grad)
  • G3 = schlecht differenziertes malignes Gewebe (hochgradig)
  • G4 = undifferenziertes malignes Gewebe: keine Bestimmung des ursprünglichen Gewebes außer durch immunhistochemische Auswertung möglich

Staging (Krebs-Stadien)

Das Staging bei Tumorerkrankungen beschreibt das Ausmaß der Erkrankung und wird verwendet, um mit anderen Mitgliedern der medizinischen Teams über Behandlungsentscheidungen und Prognosen zu kommunizieren. Beispielsweise bei Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs Kolorektales Karzinom nach Operation und pathologischem Staging wird eine Chemotherapie im Krankheitsstadium III gegeben, welche Mikrometastasen eradikadiert und somit die Wahrscheinlichkeit der Krankheitsrekurrenz verringert und die Heilungsrate erhöht.

Klinisches Staging

Das klinische Staging („c“ vor dem Stadium) erfolgt vor der Operation.

  • Körperliche Untersuchung
  • Bildgebung mit CT-, MRT- oder PET-Scans

Pathologisches Staging

Das pathologische Staging („p“ vor dem Stadium) wird nach einer Biopsie oder chirurgischen Entfernung durchgeführt.

Die Stadien reichen von lokalisiert bis weit verbreitet:

  • Stadium 0: Carcinoma in situ (ausgeprägtes Wachstum abnormer Zellen ohne Ausbreitung auf benachbartes Gewebe, aber mit dem Potenzial zur Tumorentwicklung)
  • Stadium I: lokalisiert (außerhalb der  Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran)
  • Stadium II: früh lokalisiert fortgeschritten
  • Stadium III: spät lokalisiert fortgeschritten
  • Stadium IV: Metastasen in verschiedenen Organen

Stadiumsanwendung nach TNM-Klassifikation

Stadiumsanwendung nach TNM-Klassifikation:

  • Regelmäßige Aktualisierung des Staging durch die „American Joint Committee on Cancer“ (AJCC)
  • Beruht auf anatomischen, makroskopischen Gruppierungen von Krankheiten mit ähnlichen Prognosen
  • T = Größe und Ausdehnung des Primärtumors:
    • Tx: keine Messung des Primärtumors möglich
    • T0: Fehlen des Primärtumors
    • T1–T4: Zuordnung nach Tumorart unter Berücksichtigung von Kriterien wie Größe, Invasionstiefe und Infiltration benachbarter Gewebe und Organe
  • N = Lymphknotenbefall:
  • M = Metastasierungsstatus:
    • Mx: keine Beurteilung von Fernmetastasen möglich
    • M0: keine Metastasen
    • M1: Fernmetastasen

TNM-Klassifikation: Tabelle am Beispiel Bronchialkarzinom

Tabelle: Der Primärtumor (T-Kategorie)
Stadien Beschreibung
Tx Der Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0 Kein Hinweis auf einen Primärtumor
Tis Karzinom in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm, umgeben von Lunge Lunge Lunge: Anatomie oder viszeraler Pleura Pleura Pleura, ohne Invasion des Hauptbronchus:
  • T1a: ≤ 1 cm
  • T1b: > 1 cm aber ≤ 2 cm
  • T1c: > 2 cm aber ≤ 3 cm
T2 Tumor > 3 cm aber ≤ 5 cm oder:
  • Betrifft den Hauptbronchus (ohne Beteiligung der Carina)
  • Dringt in die viszerale Pleura Pleura Pleura ein
  • Assoziiert mit Atelektase Atelektase Atelektase oder obstruktiver Pneumonitis, die sich bis in die Hilusregion erstreckt:
    • T2a: > 3 cm aber ≤ 4 cm
    • T2b: > 4 cm aber ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm aber ≤ 7 cm oder assoziierte Tumorknötchen im gleichen Lappen wie der primäre Tumor oder direkte Invasion der Brustwand Brustwand Brustwand, des N. phrenicus oder des Perikards parietalis
T4 Tumor > 7 cm oder assoziierte Tumorknötchen in einem anderen ipsilateralen Lappen als dem primären Tumor oder Invasion in das Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma), Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße, Herz, große Gefäße, Luftröhre Luftröhre Trachea, Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre), N. laryngeus recurrens, Wirbelkörper oder Karina
Tabelle: Die Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (Kategorie N)
Stadien Beschreibung
Nx Kann regionale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem nicht beurteilen
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Ipsilaterale peribronchiale und/oder hiläre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem und intrapulmonale Lymphknotenbefall
N2 ipsilaterale mediastinale und/oder subkarinale Lymphknotenbeteiligung
N3 Kontralaterales Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße, kontralaterales Hilus, ipsilaterales oder kontralaterales Skalenus oder supraklavikulärer Lymphknotenbefall
Tabelle: Metastasen (Kategorie M)
Stadien Beschreibung
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen:
  • M1a: separate Tumorknoten im kontralateralen Lappen, Pleura- oder Perikardknoten, oder bösartiger Pleura- oder Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  • M1b: einzelne extrathorakale Metastasen
  • M1c: multiple extrathorakale Metastasen

Andere Stagingsysteme

Das Staging ist für jede Tumorerkrankung spezifisch; einige weichen vom üblicherweise verwendeten TNM-System ab.

  • Lymphom: Ann-Arbor-Staging
  • Gebärmutterhals- und Eierstockkrebs: Klassifikation nach „International federation of gynecology and obstetrics“ (FIGO)
  • Klassifikation des Mammakarzinoms nach TNM und weiteren Faktoren:
    • Grad
    • Rezeptorstatus: humaner epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (HER)-2, Östrogenrezeptor (ER) und Progesteronrezeptor (PR)
  • Lungenkrebs:
    • T = Tumorgröße und das Eindringen in benachbarte Strukturen
    • N = Anzahl der beteiligten Lymphknotenstationen
    • M = metastasierende Erkrankung auf den Thorax begrenzt oder einzelne/mehrere extrathorakale Metastasierungen
  • Melanom Melanom Melanom nach TNM-Stadium, jedoch:
    • Übereinstimmung der Konsensus-Referenzdiagnostik und Reproduzierbarkeit zwischen Pathologien nach wie vor gering
    • T des TNM-Stadiums mit Berücksichtigung der Tumordicke in mm und des Vorhandenseins oder Fehlens von Ulzerationen
    • M des TNM-Stadiums mit Berücksichtigung von LDH-Werten im Serum
  • Kolorektales Karzinom:
    • Klinisches Staging nach körperlicher Untersuchung, CT-Ergebnissen und carcinoembryonalen Antigen (CEA)-Spiegeln (Tumormarker)
    • Pathologisches Staging nach TNM
Beispiel für T1-T4-Staging für Tumor im Dickdarm-01

Beispiel für T1-T4-Staging für das kolorektale Karzinom:
T1: Tumor dringt in die Submucosa ein (durch die Muscularis Mucosa, aber nicht in die Muscularis propria).
T2: Tumor dringt in die Muscularis propria ein.
T3: Tumor dringt durch die Muscularis propria in das umgebende Gewebe ein.
T4: Durchdringen der Serosa in das viszerale Peritoneum oder Anhaften an benachbarte Organe

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Metastasierung

Definition

Metastasierung ist die Ausbreitung eines Tumors von seinem primären Standort zu nahegelegenen oder entfernten Lokalisationen.

Metastasierungswege

Mechanismus

  • Erleichterung der Invasion der extrazellulären Matrix und Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran durch Proteasen und Hyaluronidasen
  • Transport von malignen Zellen durch die Lymph- und Blutgefäße = Tumorzellembolien
  • Extravasation der malignen Zellen in andere Gewebe und Organe:
    • Zunächst ruhender Zustand und Sekretion von Signalkomplexen → Angiogenese
    • Bildung von Blutgefäßen → Nährstofflieferung

Orte der Metastasierung

Oft gefragt: Grading, Staging, Metastasierung

Was ist ein Tumor? 

Der Begriff Tumor beschreibt allgemein erstmal nur die Zunahme eines umschriebenen Gewebes, was auch durch Entzündungen und Wassereinlagerungen verursacht sein kann.

In der Umgangssprache werden hiermit aber meist unkontrolliert wachsende Zellen gemeint, wobei solche Tumor grob in  gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) unterteilt werden können. Gutartige Tumore wachsen lokal und metastasieren nicht, während bösartige Tumore in andere Körperteile streuen, also metastasieren, können.

Was sind Metastasen? 

Metastasen sind Tochtergeschwülste, die entstehen, wenn Zellen eines bösartigen Tumors (Krebs) sich von der Primärtumor-Stelle lösen, durch Blut- oder Lymphsystem Lymphsystem Lymphsystem wandern und an einer anderen Stelle im Körper ein neues Tumorwachstum initiieren. Sie können aber auch kontinuierlich entlang miteinander verbundener Strukturen wachsen und so Metastasen bilden. Sie sind ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung und erschweren oft die Behandlung.

Was wird beim Staging gemacht? 

Beim Krebs-Staging wird das Ausmaß einer Krebserkrankung ermittelt. Es bewertet Größe und Lokalisation des Primärtumors (T), das Vorhandensein oder Fehlen von Lymphknotenmetastasen (N) und das Vorhandensein oder Fehlen von Fernmetastasen (M).  In der Regel wird hierfür das international gültige TNM-System verwendet. Staging hilft bei der Prognose und der Wahl der geeigneten Therapie.

Welche Blutwerte sind bei Krebs erhöht? 

Es gibt keine spezifischen Blutwerte, die bei allen Arten von Krebs erhöht sind. Es gibt sogenannte Tumormarker, die  je nach Krebsart variieren und unterschiedliche Bedeutung haben. Zum Beispiel:

  • PSA (Prostata-spezifisches Antigen) bei Prostatakrebs
  • CA-125 bei Eierstockkrebs
  • CEA (Carcinoembryonales Antigen) bei Darmkrebs
  • AFP (Alpha-Fetoprotein) bei Leberkrebs

Wichtig: Erhöhte Tumormarker allein rechtfertigen keine Diagnose, da es auch andere Gründe für erhöhte Werte geben kann. Zusätzliche Diagnostik ist erforderlich.

Wie schnell bilden sich Metastasen? 

Die Geschwindigkeit, mit der sich Metastasen bilden, kann stark variieren und hängt von der Art und Aggressivität des Tumors ab.

Einige Krebsarten metastasieren schneller als andere. Es kann Wochen, Monate oder sogar Jahre dauern, bis Metastasen auftreten. Die Beurteilung erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren und Biopsien im Rahmen einer engmaschigen Überwachung.

Quellen

  1. Telloni, S.M. (2017). Tumor staging and grading: A primer. Methods Mol Biol. 1606, 1–17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28501990/
  2. Rosen, R.D., Sapra, A. (2021). TNM Classification. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553187/ (Zugriff am 9. Mai 2021).
  3. Brierley, J., Gospodarowicz, M., O’Sullivan, B. (2016). The principles of cancer staging.Ecancermedicalscience, 10, ed61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28101141/
  4. Burstein, H.J. (2020). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging classification for breast cancer. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-classification-for-breast-cancer (Zugriff am 22. Juli 2021).
  5. Yang, X.J. (2021). Interpretation of prostate biopsy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/interpretation-of-prostate-biopsy (Zugriff am 22. Juli 2021).
  6. Thomas, K.W., Gould, M.K. (2019). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging system for lung cancer. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-for-lung-cancer (Zugriff am 22. Juli 2021).
  7. Keung, E.Z., Gershenwald, J.E. (2018). The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: Implications for melanoma treatment and care.Expert review of anticancer therapy, 18, 775–84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7652033/
  8. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie “Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms”. AWMF-Registriernummer 032-045OL. https://register.awmf.org/assets/guidelines/032-045OLk_S3_Mammakarzinom_2021-07_1.pdf (Zugriff am 01. März 2023).

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Lecturio und die TÜV SÜD Akademie erhielten für den gemeinsam entwickelten Online-Kurs zur Vorbereitung auf den
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Comenius-Award 2019

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Die Lecturio Business Flat erhielt 2019 das Comenius-EduMedia-Siegel, mit dem die Gesellschaft für Pädagogik, Information und Medien jährlich pädagogisch,  inhaltlich und gestalterisch
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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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