Schwindel

Überblick

Definition

Schwindel bezeichnet eine Störung des räumlichen Empfindens in Verbindung mit einer Gleichgewichtsunsicherheit.

Epidemiologie

• Die Prävalenz von Schwindel nimmt mit dem Alter zu.
• Frauen berichten 2-3 mal häufiger von Schwindel als Männer.
• Assoziiert mit Depressionen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Klassifikation

• Peripher: aufgrund einer Pathologie des Vestibularislabyrinths oder des N. vestibularis
• Zentral: aufgrund einer Pathologie des Hirnstamms oder Kleinhirns

Ätiologie

Peripher:

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) (am häufigsten)
• Akute Labyrinthitis (aufgrund einer Virusinfektion)
• Morbus Menière Morbus Menière Morbus Menière‌
• Neuritis vestibularis
• Ramsay-Hunt-Syndrom (auch bekannt als Herpes zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose) oticus)
• Cholesteatome
• Otosklerose
• Otomastoiditis
• Perilymphatische Fisteln
• Vestibularisschwannom Vestibularisschwannom Akustikusneurinom

Zentral:

• Ischämische oder hämorrhagische Schlaganfälle
• ZNS-Tumoren (Kleinhirnbrückenwinkel):
  • Meningeom Meningeom Meningeom
  • Hirnstammgliom
  • Medulloblastom Medulloblastom Medulloblastom
  • Metastasen
• Vestibuläre Migräne Migräne Migräne
• Medikamenteninduzierter Schwindel (z.B. Phenytoin Phenytoin Antikonvulsiva der ersten Generation und Salicylate)

Beides: Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose

Pathophysiologie

Um die Ursachen von Schwindel zu verstehen, ist es wichtig zu verstehen, wie der menschliche Körper das Gleichgewicht wahrnimmt und aufrechterhält.

• Vestibulariskerne erhalten ein Signal, das der Beschleunigung des Kopfes entspricht.
  • Das Signal wird zu den Hirnnerven Hirnnerven Überblick über die Hirnnerven III, IV und VI geleitet → Koordination der Augen- und Kopfbewegungen
  • Die Augen bewegen sich in eine der Kopfdrehung entgegengesetzte Richtung, um die Fixierung aufrechtzuerhalten.
• Bogengänge sind an der Rotationsbeschleunigung beteiligt.
  • Bei einer Kopfdrehung bewegt sich Endolymphe durch die Bogengänge.
  • Die Endolymphe bewirkt, dass sich die Cupula, die die Haarzellen umhüllt, entgegen der Rotationsrichtung bewegt.
  • Beim Biegen depolarisieren oder hyperpolarisieren die Haarzellen → Übertragung des der Rotationsbewegung entsprechenden Signals über die vestibuläre Bahn von N. vestibulocochlearis (VIII) zu den Vestibulariskernen.
  • Sobald die Endolymphe die gleiche Beschleunigungsrate wie die Rotation des Kopfes erreicht, kehrt die Cupula in die aufrechte Position zurück und die Signalübertragung stoppt.
• Otolithen sind an der linearen und horizontalen Beschleunigung beteiligt.
  • Der Kopf beginnt sich linear zu beschleunigen → Otolithen, die in die Endolymphe eingebettet sind, werden in die entgegengesetzte Richtung verschoben
  • Die Verschiebung der Otolithen lässt die Endolymphe mit ihnen beschleunigen → Haarzellen werden bewegt → Haarzellen depolarisieren oder hyperpolarisieren
  • Führt zur Erzeugung eines Signals, das über den N. vestibulocochlearis (VIII) zu den vestibulären Kernen transportiert wird
  • Sobald die Endolymphe die gleiche Beschleunigungsrate wie der Rest des Kopfes erreicht, kehren die Stereozilien der Haarzellen in die aufrechte Position zurück und die Signalübertragung stoppt.

Aktuelle Anamnese

Hauptsymptom

Die Hauptbeschwerde ist Schwindel.

• Betroffene Personen können ein Gefühl von Benommenheit, Beinahe-Ohnmacht oder Gleichgewichtsstörungen fälschlicherweise als „Schwindel“ wahrnehmen.
• Frage zur genaueren Abprüfung: „Fühlt es sich an, als ob sich der Raum um Sie herum dreht?“

Dauer und Häufigkeit

• Wenige Minuten oder Sekunden: BPLS
• Minuten bis Stunden: vestibuläre Migräne Migräne Migräne, transitorische ischämische Attacke ( TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA))
• Stunden oder länger: Neuritis vestibularis, Schlaganfall

Assoziierte Symptome

• Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter: häufig und unspezifisch
• Fokale neurologische Defizite: Hinweis auf einen vertebrobasilären Schlaganfall oder Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose
• Herz-Kreislauf-Risikofaktoren (Schlaganfall): Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie
• Kopfschmerzen mit Aura (z.B. Photophobie): Hinweis auf vestibuläre Migräne Migräne Migräne
• Hörverlust: kann auf Morbus Menière Morbus Menière Morbus Menière hinweisen

Auslöser

• Positionsänderungen
• Druckänderungen

Aktuelle Vorkommnisse

• Einnahme von Medikamenten:
  • Verabreichung von Aminoglykosiden:
    • Cochlea: Neomycin, Kanamycin, Dihydrostreptomycin und Amikacin
    • Vestibuläres System: Tobramycin, Gentamicin und Streptomycin
  • Antikonvulsiva: z.B. Phenytoin Phenytoin Antikonvulsiva der ersten Generation
  • Salicylate: z.B. Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
• Intoxikation: Alkohol
• Trauma: kürzliches Trauma des Kopfes

CAVE

Schwindel kann im Laufe der Zeit anscheinend an Schwere „abnehmen“, da sich die betroffene Person nach dem Auftreten über Tage bis Wochen anpasst.

Körperliche Untersuchung

Das Hauptziel der körperlichen Untersuchung ist die Unterscheidung zwischen zentralem und peripherem Schwindel. Wenn Betroffene zusätzlich über Hörverlust klagen, sollten „Weber“- und „Rinne“-Tests durchgeführt werden.

Allgemeine Prüfung

• Vitalparameter:
  • Blutdruck
  • Orthostatischer Blutdruck
  • Puls
• Neurologische Untersuchungen müssen durchgeführt werden, um nach motorischen/sensorischen/koordinativen Beeinträchtigungen zu suchen.
• Empfehlenswert ist auch die Einschätzung des psychischen Zustands.

Nystagmus

• Schnelle und rhythmische Augenbewegung, die nach einer leichten Drift zum Fixationspunkt zurückkehren
• Bei peripheren Läsionen (und Ursachen von Schwindel): Ausschlag (schnelle Phase) in Richtung der betroffenen Stelle
  • Wird die Person angewiesen, auf die betroffene Seite zu schauen, erhöht sich die Amplitude und Frequenz des Nystagmus.
  • Kann sich auch als torsionaler Nystagmus präsentieren
  • Kann durch Fixierung eines Punktes unterdrückt werden
• Bei zentralen Läsionen: Ausschlagen in jede Richtung möglich
  • Nicht durch visuelle Fixierung zu unterdrücken

Kopfimpulstest

• Prüfung des vestibulo-okulär Reflexes
• Der Blick ist auf ein Ziel fixiert und der Kopf wird schnell um 15° zur Seite gedreht.
• Physiologisch: Die Augen fixieren das Ziel weiterhin.
• Pathologisch: Augen driften vom Ziel ab, um später mit einer Sakkade zurückzukehren.
  • Zeigt einen mangelhaften vestibulo-okulären Reflex an → periphere Läsion

Skew Deviation Test

• 1 Auge der Person wird für ein paar Sekunden abgedeckt.
• Physiologisch: Das abgedeckte Auge bleibt fixiert, wenn es aufgedeckt wird.
• Pathologisch:
  • Das abgedeckte Auge bewegt sich nach vertikal, wenn es aufgedeckt wird.
  • Zeigt eine zentrale Läsion an

Dix-Hallpike-Manöver

• Die Person sitzt auf einem Untersuchungstisch und nimmt schnell die Rückenlage ein, während der Kopf um 45° (nach rechts oder links) mit Überstreckung gedreht wird.
• Die Position wird für 30 Sekunden beibehalten.
• Physiologisch: keine Symptome wie Schwindel oder Nystagmus
• Pathologisch: Schwindel mit/ohne Nystagmus wird hervorgerufen.

Romberg-Stehversuch

• Die Person steht mit den Füßen dicht zusammen und mit den Armen seitlich oder gekreuzt.
• Die Person wird angewiesen, die Augen für 30 Sekunden zu schließen.
• Bei peripheren Läsionen: Neigung oder Fallen zur Seite der Läsion
• Bei zentralen Läsionen: Die Richtung der Neigung oder des Sturzes ist variabel und einige betroffene Personen können möglicherweise nicht ohne Hilfe stehen.

Diagnostische Auswertung

Schwindel selbst ist eine klinische Diagnose. Weitere Untersuchungen werden nur bei Verdacht auf schwerwiegende Ätiologien durchgeführt.

Neurologische Bildgebung

• Indiziert bei Verdacht auf eine zentrale Läsion (z.B. Schlaganfall, fokale neurologische Ausfälle, Kopfschmerzen)
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT): bevorzugt
• CT:
  • Wenn MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) nicht verfügbar oder kontraindiziert ist
  • Wenn dünne Schnitte mit Fokus auf Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm und Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum) erforderlich sind

Audiogramm

• Durchgeführt von einem Audiologen oder einem HNO-Arzt
• Indiziert bei jeder Person mit einseitigem oder beidseitigem Hörverlust

Vestibuläre Tests

• Auch Videonystagmographie genannt
• Misst Nystagmus mittels Augen-, Positions- und kalorischen Tests
• Wird verwendet, um eine Pathologie des Innenohrs zu entdecken

Therapie

Die endgültige Behandlung hängt von der Ätiologie ab.

Pharmakologische Therapie

• Fokussiert auf symptomatische Linderung:
  • Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika
  • Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine
  • Antiemetika

Nichtpharmakologische Therapie

• Vestibuläre Rehabilitation: Training zur Erhaltung des Gleichgewichts basierend auf visuellen und propriozeptiven Hinweisen
• Empfehlungen zum Lebensstil: Vermeidung von Koffein Koffein Stimulanzien und Alkohol (bei Morbus Menière Morbus Menière Morbus Menière), Vermeidung von Auslösern
• Otolithen-Repositionierungsverfahren: Das Epley-Manöver kann bei Patienten mit BPLS kurativ sein.
• Bei schwächenden Symptomen können chirurgische Verfahren oder intratympanale Gentamicin-Injektionen verwendet werden.

Komplikationen

• Hohe Sturzgefahr!
• Einige betroffene Personen benötigen möglicherweise eine Überprüfung, ob der Sicherheit daheim in Hinblick auf Stürze.

Klinische Relevanz

Folgende Zustände können einen schwindelähnliche Symptome verursachen:

• Synkope Synkope Synkope: ein kurzzeitiger Bewusstseinsverlust, der durch eine unzureichende Durchblutung des Gehirns verursacht wird. Die Synkope Synkope Synkope hat eine breite Palette von Ätiologien. Betroffene Personen können Prodromalsymptome haben, die mit einer bevorstehenden Synkope Synkope Synkope oder Präsynkope verbunden sind, wie Benommenheit, Schwitzen, Palpitationen, Übelkeit, Wärme- oder Kältegefühl und verschwommenes Sehen. Die Diagnose erfolgt klinisch und die Therapie umfasst die Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen.
• Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: eine Erkrankung, die durch niedrige Hämoglobinspiegel gekennzeichnet ist, die aus verschiedenen Gründen auftreten können. Die Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen wird von einer reduzierten Erythrozytenzahl begleitet und kann sich mit Müdigkeit, Benommenheit, Kurzatmigkeit, Blässe und Schwäche äußern. Die Diagnose wird anhand des großen Blutbildes und des peripheren Blutausstrichs gestellt. Die Therapie umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und in schweren Fällen eine Transfusion.
• Morbus Menière: eine Erkrankung des Innenohrs, die durch Hörverlust, schwankende Hörsymptome (z.B. Tinnitus) und spontane Schwindelanfälle gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, einschließlich einer vollständigen otologischen Untersuchung, gestellt. Ein Audiogramm ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Auswertung. Die Therapie konzentriert sich auf nichtinvasive Techniken zur Aufrechterhaltung der Funktion; jedoch gibt es keine Heilung.
• Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose: eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die zur Demyelinisierung des ZNS führt. Das klinische Erscheinungsbild variiert stark je nach Lokalisation der Läsionen, beinhaltet jedoch typischerweise neurologische Symptome, die das Sehvermögen, die Motorik, die Sensibilität und die autonome Funktion beeinträchtigen. Die Behandlung umfasst Kortikosteroide für akute Schübe und verlaufsmodifizierende Medikamente, um Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.
• Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Der ischämische Schlaganfall, auch als zerebrovaskulärer Insult bekannt, ist eine akute neurologische Verletzung, die aus einer Hirnischämie resultiert. Das klinische Erscheinungsbild umfasst neurologische Symptome mit unterschiedlich starken motorischen und sensorischen Verlusten, die dem betroffenen Bereich des Gehirns und dem Ausmaß der Gewebeschädigung entsprechen. Die Therapie besteht in der rechtzeitigen Wiederherstellung des Blutflusses und der Vorbeugung eines 2. Schlaganfalls.
• Wernicke-Enzephalopathie Wernicke-Enzephalopathie Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Syndrom: eine akute, reversible Erkrankung, die durch einen schweren Thiaminmangel verursacht wird. Die Wernicke-Enzephalopathie Wernicke-Enzephalopathie Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Syndrom wird am häufigsten bei Personen mit schwerer Alkoholmissbrauchsstörung beobachtet und ist durch die klassische Trias aus Enzephalopathie, okulomotorischer Dysfunktion und Gangataxie gekennzeichnet, obwohl alle 3 Merkmale nur bei ⅓ der betroffenen Bevölkerung vorhanden sind. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Therapie umfasst eine Thiamin-Supplementierung und eine Empfehlung zur Alkoholentwöhnung.