Retinoblastom – Netzhauttumor im Kindesalter

Bild: „Retinoscan vor und während der Chemotherapie“ von Morleyj. Lizenz: Gemeinfrei

Definition

Das Retinoblastom ist der häufigste intraokuläre Tumor des Kindesalters. Er ist ein maligner Netzhauttumor ausgehend von embryonalen Zellen. Die Erkrankung kann sowohl ein- als auch beidseitig auftreten und sporadisch oder familiär gehäuft vorkommen. Bei rein intraokularer Erkrankung liegt die Heilungsrate bei nahezu 100 %.

Epidemiologie

Die Inzidenz des Retinoblastoms liegt bei 0,4 zu 100.000. Das Hauptmanifestationsalter ist im 1. Lebensjahr. 80 % der erkrankten Kinder sind jünger als 4 Jahre. Mädchen und Jungen sind gleich häufig betroffen.

Pathogenese

Genetische Ursachen des Retinoblastoms

Nach der Zwei-Mutationen-Theorie von Knudson ist nur der Verlust beider Retinoblastom-Gen Allele ausreichend zur Ausbildung eines Retinoblastoms. Dieses Gen liegt auf Chromosom 13 und ist an der Zellzykluskontrolle beteiligt.

Es gibt den hereditären Typ, der 45 % ausmacht, und den sporadischen Typ, der 55 % ausmacht, des Retinoblastoms. Beim hereditären Typ ist in allen Körperzellen ein Allel verloren gegangen, sodass der Verlust des zweiten Allels in einer Retinazelle zur Ausbildung eines Retinoblastoms führt. In 95 % der Fälle kommt es zu solch einer zusätzlichen zweiten somatischen Mutation, sodass der Erbgang typisch autosomal-dominant mit nicht vollständiger, aber sehr hoher Penetranz ist. Bilaterale Retinoblastome sind fast immer hereditär.

Leidet eines der Elternteile an einem Retinoblastom, besteht für das Kind eine 50 %-ige Wahrscheinlichkeit, das mutierte Rb-Gen vererbt zu bekommen.

Ein multifokales Auftreten des Retinoblastoms ist möglich. Typisch ist ein Einwachsen in den Glaskörper und eine Ausbreitung entlang des Nervus opticus in das Gehirn, sodass eine Meningeosis entsteht. Auch möglich ist die Ausdehnung über die Sklera in die Orbita und entlang der Ziliararterien. Die Metastasierung erfolgt nach Durchbruch durch die Bruchmembran in die vaskularisierte Choroidea hämatogen in Knochen, das Knochenmark und die Lymphknoten.

Klinik

Symptome des Retinoblastoms

Das Hauptsymptom, das bei bis zu 3/4 der Kinder beobachtet werden kann, ist die Leukokorie oder auch Katzenauge. Diese weiße Pupille entsteht durch eine Infiltration des Glaskörpers mit Tumormasse. Der dadurch entstehende Visusverlust bleibt durch die Eltern oft unbemerkt. Andere Symptome sind Strabismus und ein gerötetes schmerzhaftes Auge durch Glaukomentstehung aufgrund des Tumorwachstums. Visusverschlechterung bis hin zur Erblindung beruhen auf einer Zerstörung oder Abhebung der Retina oder Infiltration der Makula. Selten können auch eine unilaterale Mydriasis, eine Heterochromie der Iris oder ein Hyphäma beobachtet werden.

Bild: „Großes Retinoblastom, das einen Großteil des Glaskörpers und die Linse infiltriert.“ von The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Lizenz: Gemeinfrei

Leukokorie

Differentialdiagnostisch ist bei Leukokorie an retrolentale fibrovaskuläre Membranen bei Frühgeborenenretinopathie, Uveitis und Infektionen mit Toxoplasmen zu denken.

Diagnostik

Vielseitige Untersuchung zur vollständigen Diagnostizierung des Retinoblastoms

Die Diagnosestellung erfolgt anhand einer Untersuchung des Augenhintergrundes. Sichtbar ist ein Netzhauttumor, der häufig Verkalkungen aufweist und zu Netzhautablösungen führt. Auch die Ausbreitung in den Glaskörper oder die Vorderkammer ist mithilfe der indirekten Ophthalmoskopie deutlich zu sehen. Zur Stadieneinteilung und Therapieplanung ist eine Liquor- und Knochenmarkspunktion nötig. Im CT oder MRT lässt sich die intraokuläre Ausdehnung des Tumors beurteilen. Bei Verdacht auf skelettale Metastasierung kann eine Szintigraphie mit Technetium 99 m notwendig sein.

Bild: „Fundus mit Retinoblastom“ von Filip em. Lizenz: CC BY 2.0

Stadieneinteilung mittels der Reese-Ellsworth-Klassifikation

Bild: „Infiltration des Sehnervs“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

• I: Tumor mit einem Durchmesser von weniger als 4 mm.
• II: Tumor mit einem Durchmesser von 4-10 mm.
• III: Tumor mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm oder vor dem Äquator.
• IV: multiple Tumore mit einem Diskus-Durchmesser über 10 mm oder rostral der Ora serrata.
• V: Der Tumor nimmt über die Hälfte der Retina ein oder Glaskörperaussaat.

Therapie

Ausprägung des Retinoblastoms ist entscheidend

Konservative, also bulbuserhaltende Maßnahmen sind nur dann indiziert, wenn es möglich ist, einen Restvisus zu erhalten. Zu diesen Maßnahmen gehört die Lichtkoagulation, die Kryotherapie und externe Radiatio, da der Tumor sehr strahlensensibel ist. Wichtig ist eine regelmäßige Nachkontrolle, da im Bestrahlungsfeld ein Osteosarkom entstehen oder sich ein radiogener Katarakt ausbilden kann. Deutlich eleganter ist die Brachytherapie mittels episkleraler Plaque-Bestrahlung. Hierzu wird ein Ruthenium-106 enthaltender Applikator auf die Lederhaut aufgenäht und nach erreichter Gesamtdosis wieder entfernt. Eine adjuvante Chemotherapie ist bei vorhandenen Metastasen indiziert.

Bild: „Retinoscan vor und während der Chemotherapie“ von Morleyj. Lizenz: Gemeinfrei

Beim unilateralen Tumor steht die Enukleation als Therapieoption im Vordergrund. Bei bilateralen Retinoblastomen wird das weniger betroffene Auge erhalten und konservativ therapiert und das andere enukleiert.

Sonderformen des Retinoblastoms

Bild: „MRT des trilateralen Retinoblastoms“ von I. Aerts/L. Lumbroso-Le Rouic/M. Gauthier-Villars/H. Brisse^/F. Doz und L. Desjardins. Lizenz: CC BY 2.0

Trilaterales Retinoblastom

Das trilaterale Retinoblastom ist sehr selten. Es handelt sich dabei um ein hereditäres Retinoblastom zusammen mit einem Hirntumor. Der Hirntumor ist keine Metastase, aber die Histologie ähnelt dem des Retinoblastoms. Insgesamt hat das trilaterale Retinoblastom eine ungünstige Prognose.

Retinom

Das Retinom, oder auch Retinozytom, ist ein benigner Tumor der Netzhaut, der bei etwa 2 % der Kinder mit Retinoblastom-Gen-Mutation auftritt. Es wird vermutet, dass es sich um einen Vorläufer des Retinoblastoms oder um ein Retinoblastom nach spontaner Regression handelt, da die Histologie sehr ähnlich ist.

Prognose

Gute Chancen für Retinoblastom-Patienten

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 97 %. Die Prognose ist schlechter, wenn die Chorioidea oder der Sehnerv bis zum Absetzungsrand infiltriert ist oder ein bilateraler Befall vorliegt. Bei Fernmetastasen ist die hochdosierte Chemotherapie mit Stammzellreinfusion der einzige kurative Therapieansatz und geht mit einer deutlich schlechteren Prognose einher.

Verlaufskontrolle und Nachsorge des Retinoblastoms

Hatte ein Elternteil ein bilaterales oder multifokales Retinoblastom, so gilt er prinzipiell als Träger einer konstitutionellen Mutation, die autosomal-dominant vererbt wird. Der Augenhintergrund des neugeborenen Kindes muss dann in den ersten beiden Lebenswochen in Allgemeinnarkose untersucht werden, sofern eine Vererbung der RB1-Mutation nicht durch eine molekulargenetische Untersuchung auszuschließen ist. Bis zum 3. Lebensjahr sollten außerdem regelmäßige Fundusuntersuchungen durch einen Kinder-Augenarzt erfolgen.

Beliebte Prüfungsfragen zum Retinoblastom

Die richtigen Antworten befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. In welche(s) Körperteil(e)/Organ(e) erfolgt die Metastasierung des Retinoblastoms häufig?

1. Lunge
2. Leber
3. Knochenmark
4. Gehirn
5. Haut

2. Welche Untersuchung ist nicht Diagnostik der Wahl?

1. Lumbalpunktion
2. Knochenmarkpunktion
3. Funduskopie
4. MRT des Schädels
5. Biopsie des Retinoblastoms

3. Wie ist das Stadium V der Reese-Ellsworth-Klassifikation des Retinoblastoms definiert?

1. Tumor mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm oder vor dem Äquator.
2. multiple Tumore mit einem Diskus-Durchmesser über 10 mm oder rostral der Ora serrata.
3. Der Tumor nimmt über die Hälfte der Retina ein oder Glaskörperaussaat.
4. Der Tumor nimmt mehr als 3/4 der Retina ein oder hat Fernmetastasen gebildet.
5. Bilaterales Retinoblastom

Quellen

Christian P. Speer, ‎Manfred Gahr: Pädiatrie, Springer 2009

Ludwig Gortner, ‎Sascha Meyer, ‎Friedrich Carl Sitzmann: Duale Reihe Pädiatrie, Thieme 2012

H.Gadner,  G. Gaedicke, ‎C. Niemeyer: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Springer 2005

S. K. Houston, T. G. Murray, S. Q. Wolfe, C. E. Fernandes: Current update on retinoblastoma. In: Int Ophthalmol Clin. 2011 Winter;51(1), S. 77–91. Review.

Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, Tarone RE, Kleinerman RA, Stovall M, Goldman MB, Seddon JM, Tarbell N, Fraumeni JF Jr, Li FP: Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA: the journal of the American Medical Association 1997, 278: 1262

Lösungen: 1B, 2E, 3C

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