Pleuraerguss – Transsudat oder Exsudat?

Bild:“Successful management of refractory pleural effusion due to systemic immunoglobulin light chain amyloidosis by vincristine adriamycin dexamethasone chemotherapy” von J Med Case Rep (2010). Lizenz: CC BY 2.0

Definition

Pleuraerguss als Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt

Bei einem Pleuraerguss kommt es entweder aufgrund von Entzündungen (Pleuritis) oder anderen Erkrankungen zu einer pathologischen Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt.

Pathologie

Pleuraerguss: Transsudat und Exsudat

Je nach Gesamteiweiß-Gehalt (GE) des Pleuraergusses unterscheidet man zwischen einem Transsudat (< 30 g/l) und einem Exsudat (> 30 g/l). Bei einem Transsudat handelt es sich um eine klare, zellarme Flüssigkeit. Diese entsteht zum Beispiel aufgrund einer Stauung: Hier kommt es infolge des erhöhten hydrostatischen Druckes zu einem vermehrten Flüssigkeitsaustritt aus den Kapillaren. Oder aber der kolloidosmotische Druck in den Gefäßen ist erniedrigt (zum Beispiel bei einer Hypalbuminämie) und es tritt deswegen vermehrt Flüssigkeit aus.

Das Exsudat hingegen ist zellreich und findet sich insbesondere als Folge von Entzündungen oder Tumorerkrankungen. Hier kommt es zu einer erhöhten Durchlässigkeit der Kapillarwände (Permeabilitätssteigerung, Schrankenstörung) für Tumorzellen, Plasmaproteine und andere Blutbestandteile. Diese bilden einen Teil des dann zell- und eiweißreichen Pleuraergusses.

In beiden Fällen lässt sich zusätzlich eine erhöhte Lymphproduktion feststellen, welche dann die maximale Rückresorptionskapazität der Pleura übersteigt und somit ebenfalls zu einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung beiträgt.

Lerntabelle zum Pleuraerguss: Unterscheidungskriterien der beiden Ergussformen im Überblick

Sonderform des Pleuraergusses

Eine Sonderform stellen der Chylothorax und der Hämatothorax dar. Bei Ersterem handelt es sich primär um Lymphflüssigkeit, der Pleuraerguss ist milchig-trüb und weist deutlich erhöhte Triglyceridwerte auf (> 110 mg/dl). Von einem Hämatothorax spricht man, wenn der Erguss in erster Linie aus einer Ansammlung von Blut besteht.

Ätiologie

Ursachen für einen Pleuraerguss

Die drei häufigsten Ursachen eines Transsudates:

• Lungenembolie
• dekompensierte Linksherzinsuffizienz
• Leberzirrhose

Aufseiten des Exsudates lassen sich hier die Pneumonie, Malignome und nochmals die Lungenembolie nennen. Letztere kann also sowohl zu einem Trans- als auch zu einem Exsudat führen. Bei Patienten unter 40 Jahren gilt übrigens die Tuberkulose als häufigste Ursache eines Pleuraergusses!

Lerntabelle zu den wichtigsten Ursachen für einen Pleuraerguss

Symptome

Dyspnoe steht im Vordergrund beim Pleuraerguss

Neben Beschwerden aufgrund der Begleit- bzw. Grunderkrankung ist die Dyspnoe als einzig direktes Symptom zu nennen. Die Luftnot kann je nach Ausmaß des Pleuraergusses geringfügig bis stark ausgeprägt sein.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung beim Pleuraerguss

Auch bei der Diagnostik des Pleuraergusses steht wie immer zu Beginn die Anamnese. Hier ist besonders auf die einzelnen möglichen Ätiologien einzugehen (Tumor in der Anamnese? Risikofaktoren für Lungenembolie? … ).

Bei der klinischen Untersuchung kann bei der Inspektion zunächst ein Nachziehen der betroffenen Thoraxhälfte auffallen. Die Auskultation zeigt ein abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch über dem Erguss. Über den direkt angrenzenden Lungenabschnitten oberhalb des Ergusses kann man nicht selten ein Bronchialatmen hören, auch „Kompressionsatmen“ genannt: Die Lunge ist hier komprimiert.

Auch die Bronchophonie kann über dem Erguss fehlen, da die Vibration an der Grenze von Lungengewebe und Pleuraerguss reflektiert wird (zwei Medien unterschiedlicher Dichte) und so nicht mehr bis zur Hand des Untersuchers weitergeleitet wird. Bei der Perkussion fällt bei einem Erguss > 300 ml ein gedämpfter Klopfschall auf, dessen Begrenzung zumeist nach lateral ansteigt (Ellis-Damoiseau-Linie). Die Palpation führt bei großen Ergüssen, aus den gleichen Gründen wie bei der Bronchophonie bereits erklärt, zu dem Ergebnis eines aufgehobenen Stimmfremitus über der betroffenen Seite.

Bildgebung beim Pleuraerguss

Der Erguss sammelt sich bei aufrechtem Oberkörper infolge der Schwerkraft in den Randwinkeln des Pleuraraumes (Recessus costodiaphragmaticus). Das empfindlichste und schonendste Verfahren zum Nachweis eines Pleuraergusses ist die Sonografie am sitzenden Patienten. Hier lassen sich Ergüsse ab einem Volumen von 20 ml als echofreier (= „dunkler“) Bereich darstellen. Auch können die Pleura (Schwarte? Tumor?), die Organisation des Ergusses sowie eine geeignete Punktionsstelle gut beurteilt werden.

Bild: “Bedside lung ultrasound in the critically ill patient with pulmonary pathology” von Crit Ultrasound J (2012). Lizenz: CC BY 2.0

Ein Röntgen-Thorax kann zur Diagnostik des Pleuraergusses in verschiedenen Lagepositionen und Ebenen eingesetzt werden:

Position und Ebene	Nachweisgrenze	Beispiel
Seitenlage (mit betroffener Seite nach unten)	100 ml	Röntgen-Thorax in Seitenlage mit Nachweis eines Pleuraergusses:
Stehend (lateraler Strahlengang)	150 ml	Die Recessi sind besonders gut einsehbar, da sie dorsal am Weitesten nach unten reichen.
Stehend (p.a. Strahlengang)	200 ml	Pleuraerguss links und rechts mit beidseits verschatteten Randwinkeln: Bild: “Medical X-rays.” von © Nevit Dilmen. Lizenz: CC BY 2.0

Auf den Röntgen-Bildern stellt sich der Erguss als homogene Verschattung dar, die gegebenenfalls nach lateral ansteigt (Meniskuszeichen). Im Stehen zeigt sich diese zumeist in den am tiefsten stehenden Recessi costodiaphragmatica. Weiterhin ist das Zwerchfell meist schlecht abgrenzbar. Eine flächenhafte Transparenzminderung der gesamten Lunge ist möglich, ebenso eine Verdrängung des Mediastinums auf die Gegenseite. Seltener finden sich atypische Lokalisationen von Ergüssen, z.B. abgekapselt interlobulär (DD Rundherd) oder abgekapselt im Bereich von pleuralen Verwachsungen.

Pleuraerguss links mit Mediastinalverschiebung zur Gegenseite:

Bild: “Mediastinalshift nach rechts bei sehr grossem Pleuraerguss links.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Zumeist im Zuge weiterer Diagnostik aufgrund unklarer Ätiologie wird ein CT-Thorax durchgeführt. Hier können bereits kleinste Mengen Erguss nachgewiesen werden, welche sich dann als sichelförmige Verdichtungen zwischen Lunge und Thoraxwand darstellen.

CT-Thorax mit ausgeprägtem Pleuraerguss, rechts:

Bild: “Pleuraerguss in der Computertomographie axial Weichteilfenster rechte Pleurahöhle” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Pleurapunktion: Diagnostik und Therapie

Für differentialdiagnostische Überlegungen ist eine Punktion des Pleuraergusses zur Materialgewinnung ein wesentlicher Schritt. Dies gilt insbesondere für die weitere Abklärung eines jeden ersten bzw. ätiologisch unklaren Pleuraergusses.

Der Patient wird hierzu sitzend gelagert, die Punktion erfolgt in Lokalanäasthesie von dorsal im Bereich des Ergusses, jedoch nicht unterhalb der 9. Rippe (um subdiaphragmalen Verletzungen vorzubeugen). Es gilt, am Oberrand der entsprechenden Rippe zu punktieren, um die am Unterrand der Rippe verlaufenden Nerven und Gefäßen nicht zu verletzen. Insbesondere bei abgekapselten Ergüssen oder atypischer Lokalisation empfiehlt sich eine sonografisch gestützte Auffindung des Punktionsortes.

Bei der Punktion sollten vier Röhrchen befüllt werden:

1. Das erste Röhrchen geht in die Mikrobiologie. Hier wird eine Bakterienkultur angesetzt, es erfolgt eine Gram-Färbung und bei Verdacht auf Tuberkulose eine Ziehl-Neelsen-Färbung. Dieses Röhrchen muss steril bleiben!
2. Das zweite Röhrchen geht in die klinische Chemie. Dort werden verschiedene Parameter bestimmt: Zellzahl (z.B. Lymphotzytose bei Tuberkulose, Sarkoidose), pH-Wert und Glukose (verminderte Glukosewerte und ein saurer pH sprechen für eine entzündliche oder maligne Genese), Triglyceride (erhöht bei Chylothorax), Amylase und Lipase (erhöht bei pankreatischem Erguss aufgrund Pankreatitis, Pankreaskarzinom o.a.) sowie bei entsprechendem Verdacht konkrete Tumormarker.
3. Das dritte Röhrchen geht in die Pathologie. Hier wird ein zytologischer Ausstrich mit der Frage nach Malignität angefertigt. Hinweise hierauf wären zum Beispiel eine verschobene Kern-Plasma-Relation, viele Mitosen und mehrkernige Zellen.
4. Ein viertes Röhrchen wird für eventuell weitere, noch nicht vorhersehbare Untersuchungen abgenommen.

Bereits makroskopisch lässt sich eine erste Einschätzung des punktierten Ergusses vornehmen:

Die Punktion ist zugleich als Entlastung Teil einer symptomatischen Therapie, insbesondere bei ausgeprägter Luftnot durch Lungenkompression sowie kardiopulmonaler Belastung durch Mediastinalverschiebung, also bei sehr ausgeprägten Pleuraergüssen.

Therapie

Pleuradrainage und Pleurodese

Die Therapie der Grunderkrankung sollte im Vordergrund stehen. Transsudate bilden sich hierbei dann meist vollkommen zurück.

Wie im Abschnitt Diagnostik bereits erläutert, wird bei großen Ergüssen mit ausgeprägter Dyspnoe therapeutisch punktiert, um den Patienten von seiner Luftnot zu befreien. Es sollten jedoch in einer Sitzung nie mehr als 1,5 Liter punktiert werden, da es sonst zur Ausbildung eines Reexpansionsödems bzw. zu großen Eiweißverlusten kommen kann. Deshalb erfolgt bei größeren Ergüssen zumeist eine Drainagebehandlung mit kontinuierlichem Sog über mehrere Tage hinweg.

Kommt es immer wieder zu Rezidiven (insbesondere bei maligner Genese) und/oder lassen sich diese medikamentös nicht beherrschen, kann eine chemische Pleurodese durchgeführt werden. Hier wird nach Abpunktion des Ergusses über die Drainage eine fibrosierende Substanz (z.B. Talkum) in den Pleuraspalt eingebracht. Die Substanz löst eine Entzündungsreaktion aus, welche zum Verkleben der beiden Pleurablätter führt und damit eine Ansammlung an Flüssigkeit im Pleuraraum erschwert.

Zur gezielten Biopsie und Histologiegewinnung bei malignen Ergüssen sowie auch zur weiterführenden bakteriologischen Diagnostik bei nicht kontrollierbaren parapneumonischen Ergüssen und Pleuraempyem, kann außerdem eine Videoassistierte Thorakoskopie durchgeführt werden.

Komplikationen

Pleuraschwiele und Pleuraempyem

Nicht selten bilden sich nach einem Pleuraerguss sogenannte Pleuraschwarten oder –schwielen. Diese stellen narbig veränderte, meist verdickte Verwachsungen der Pleurablätter dar.

Tritt ein Pleuraerguss als Folge einer Pneumonie auf, spricht man auch von einem parapneumonischen Erguss. Insbesondere dieser kann sich als Komplikation infizieren und so wird anhand verschiedener Parameter nochmals unterteilt in eine unkomplizierte (= nicht-infizierte) oder komplizierte ( = infizierte) Form bzw. in das Pleuraempyem (= eitrig infiziert):

Beliebte Prüfungsfragen zum Pleuraerguss

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellen.

1. Welche Aussage zur Diagnostik im Rahmen eines Pleuraergusses trifft am ehesten zu?

1. Sonografisch lassen sich Pleuraergüsse ab 500 ml nachweisen.
2. Ein Röntgen-Thorax im lateralen Strahlengang ist die empfindlichste Nachweismethode.
3. Zur ätiologischen Abklärung sollte immer ein CT-Thorax erfolgen.
4. Ein Röhrchen mit Pleurapunktat geht in die Mikrobiologie.
5. Bei der Auskultation fallen Giemen und Brummen auf.

2. Wodurch unterscheidet sich beim Pleuraerguss ein Transsudat von einem Exsudat?

1. Die LDH-Konzentration des Exsudates ist höher.
2. Die Gesamteiweißkonzentration im Punktat ist bei einem Transsudat höher.
3. Der Quotient LDH-Erguss/LDH-Serum ist im Exsudat < 0,6.
4. Der Quotient GE-Erguss / GE-Serum ist im Transsudat > 0,5.
5. Ein Exsudat entsteht meist in Folge eines erhöhten hydrostatischen Druckes.

3. Welche der folgenden Erkrankungen führt am wenigsten zu einem Pleuraerguss im Sinne eines Transsudates?

1. Dekompensierte Herzinsuffizienz
2. Lungenembolie
3. Nephrotisches Syndrom
4. Leberzirrhose
5. Bronchialkarzinom

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