Hüftgelenksnahe Femurfrakturen

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Bild: “violett = mediale subcapitale SHF, rot = mediale transzervikale SHF, grün = laterale SHF” von OrthoPat. Lizenz: CC BY-SA 3.0

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Femurkopffraktur

Die Femurkopffraktur tritt oft als Begleitverletzung bei dorsalen Hüftluxationen oder Azetabulumfrakturen auf. Häufigster Unfallmechanismus ist das Knieanpralltrauma am Armaturenbrett bei Verkehrsunfällen. Daher wird sie in diesem Zusammenhang auch dashboard injury genannt.

Einteilung der Femurkopffraktur

Abscherfrakturen eines Kopfsegments werden nach Pipkin eingeteilt.

• Typ I: Kaudal der Fovea, also außerhalb der Belastungszone/des Ligamentus capitis femoris
• Typ II: Kranial der Fovea, also innerhalb der Belastungszone
• Typ III: Typ I oder II mit Schenkelhalsfraktur
• Typ IV: Typ I oder II mit Acetabulumfraktur

Desweiteren gibt es Impressionsfrakturen des Femurkkopfes oder der subchondralen Zone. Als bone bruises werden Knochenödeme bezeichnet, die einer Mikrofraktur der Trabekel entsprechen. Diese sind im MRT als deutliche subchondrale oder subkortikale Signaländerungen zu erkennen, da sich Flüssigkeit ansammelt. Außerdem gibt es noch ossäre Ausrisse des Ligamentum capitis femoris.

Klinik der Femurkopffraktur

Typische Symptome der Femurkopffraktur sind starke Schmerzen und die Unfähigkeit das Bein aktiv zu bewegen, insbesondere wenn gleichzeitig eine Acetabulumfraktur vorliegt. Luxiert die Hüfte bei dashboard injury nach dorsal, so kann es zur Parese des N. ischiadicus kommen, von der oft vor allem der N. peronaeus-Anteil betroffen ist. Weitere Symptome sind Taubheitgefühl im Bein, Beinfehlstellung und eventuell -verkürzung.

Diagnostik der Femurkopffraktur

In der klinischen Untersuchung fällt bei einer Femurkopffraktur mit Luxation eine federnde Fixation des Beines in Fehlstellung auf. Der luxierte Femurkopf bzw. Fragmente sind eventuell von außen tastbar. Als bildgebendes Verfahren ist die Beckenübersichtsaufnahme geeignet. Oft erfolgt ein CT, da es sich in vielen Fällen um polytraumatisierte Patienten handelt. Im CT lässt sich zudem gut die Fragment-Interposition darstellen.

Therapie der Femurkopffraktur

Konservative Therapie

Die konservative Therapie ist bei Pipkin-I-Frakturen bzw. ossärem Ausriss des Ligamentum capitis femoris ohne Repositionshindernis indiziert. Auch ist sie durchführbar bei Impressionsfrakturen außerhalb der Belastungszone oder Knochenödemen. Nach geschlossener Reposition erfolgt die Mobilisation mit 15 kg Teilbelastung für 6 Wochen und Physiotherapie.

Operative Therapie

Op-Indikationen sind:

• unmögliche Reposition
• Instabilität mit Reluxationstendenz
• blockierende Fragmente
• Ischiadikusläsion durch Fragmentdruck
• Pipkin III und IV

Pipkin-I-Frakturen bzw. ossäre Ausrisse des Ligamentum capitis femoris mit Repositionshindernis werden offen reponiert und mit Schrauben-Osteosynthese versorgt. Eventuelle kleinere Fragmente werden entfernt.

Frakturen vom Typ Pipkin II bis IV werden nach offener Reposition über einen ventralen, dorsalen oder anterolateralen Zugang mit einer Schrauben-Osteosynthese des Femurkopfes operativ versorgt. Auch hier werden kleinere Fragmente entfernt. Bei Pipkin IV-Frakturen erfolgt zusätzlich die Osteosynthese der Acetabulumfraktur. Die anschließende Nachbehandlung beinhaltet eine 15 kg Teilbelastung für 8 – 12 Wochen und physiotherapeutische Bearbeitung. Nach 3 Monaten sollte eine Kontroll-MRT zum Ausschluss einer Femurkopfnekrose erfolgen.

Ältere Patienten mit Arthrose und einer Pipkin-III oder IV Fraktur erhalten eine primäre oder sekundäre Hemiarthroplastik oder Totalendoprothese.

Bei Impressionsfrakturen innerhalb der Belastungszone erfolgt die operative Anhebung der Gelenkflächen und Spongiosaplastik. Eventuell ist eine chirurgische Hüftluxation, also die Freilegung des Gelenks und Luxation des Femurkopfes zur Beurteilung des Kopfes und des Acetabulums nötig.

Schenkelhalsfraktur

Definition der Schenkelhalsfraktur

Die Schenkelhalsfraktur ist definiert als Bruch des Oberschenkels zwischen Hüftkopf und Trochanter. Man unterscheidet entsprechend dem Ansatz der Gelenkkapsel intrakapsuläre mediale und extrakapsuläre laterale Schenkelhalsbrüche. Für die Einteilung ist dabei der kraniale Frakturbeginn entscheidend.

Einteilung der Schenkelhalsfraktur

Eingeteilt wird die mediale Schenkelhalsfraktur in zwei Frakturformen. Die Adduktionsfraktur zeigt eine Varusstellung des Schenkelhalses bei fehlender Einkeilung der Fragmente, während bei der Abduktionsfraktur eine Valgusstellung des Schenkelhalses mit Einstauchung der Bruchfragmente vorliegt. Durch die Einstauchung des Halses in die Kopfspongiosa ist diese Fraktur stabil. Diese Frakturform macht etwa 12 % aus und hat bei der Einteilung nach Pauwels eine Sonderstellung, da sie immer zur Gruppe Pauwels I gezählt wird.

Einteilung nach Pauwels

Die Einteilung der Schenkelhalsfraktur nach Pauwels richtet sich nach dem Bruchlinienverlauf. Sie basiert auf der Analyse interfragmentärer Krafteinwirkung. Umso steiler der Frakturverlauf, desto geringer die komprimierende Kraft. Die Scherkraft hingegen nimmt zu und so auch die Instabilität. Das Pseudarthroserisiko nimmt mit der Instabilität kontinuierlich zu. Man unterscheidet 3 prognostisch unterschiedliche Schweregrade.

• Pauwels I: Die Frakturlinie verläuft zu Horizontalen bis 30°, auf die Bruchfläche wirken dabei Druckkräfte, deshalb ist die Heilungsprognose günstig.

• Pauwels II: Verlauf der Frakturlinie bis 50° zur Horizontalen.

• Pauwels III: Die Frakturlinie verläuft zur Horizontalen in einem Winkel von über 50°. Der Bruch ist somit hochgradig instabil.

Einteilung nach Garden

Die Einteilung nach Garden erfolgt entsprechend dem Dislokationsgrad der Fraktur in 4 Formen.

• Garden I: Es handelt sich um eine inkomplette Fraktur, entsprechend einer eingekeilten, valgisierten Fraktur. Sie macht 12 % der Fälle aus.
• Garden II: In 20 % der Fälle handelt es sich um eine vollständige Fraktur ohne Dislokation.

• Garden III: Die mit 48 % häufigste Form, bei der es sich um eine vollständige Fraktur mit teilweiser Verschiebung handelt. Eine Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis fehlt hier.
• Garden IV: Bei 20 % der Brüche liegt eine vollständige Fraktur mit vollständiger Verschiebung ohne Kontakt der Bruchflächen vor. Bei dieser Frakturform wird die Gefäßversorgung des Femurkopfes regelmäßig unterbrochen, wodurch ein hohes Risiko der Femurkopfnekrose besteht.

Epidemiologie der Schenkelhalsfraktur

Die mediale Schenkelhalsfraktur, ist mit 95 % der Schenkelhalsbrüche deutlich häufiger und tritt insbesondere bei älteren Patienten auf. Die laterale Schenkelhalsfraktur macht nur etwa 5 % der Fälle aus und betrifft meist jüngere Patienten.

Pathophysiologie der Schenkelhalsfraktur

Schenkelhalsfrakturen entstehen meist als Folge eines Sturzes seitlich auf die Hüfte bzw. auf den Trochanter major oder auf das ausgestreckte Bein. Da die Knochensubstanz bei älteren Patienten aufgrund von Altersosteoporose geschwächt ist, reichen oft schon Bagatelltraumen, um zu einer Fraktur zu führen. In 80 % der Fälle handelt es sich um Stürze bei Synkope oder aus dem Bett. Auch Zysten oder ossäre Metastasen können zu einer pathologischen Fraktur in diesem Bereich führen. Etwa 5 % der Fälle entstehen als Folge von Hochenergieverletzungen bei jungen Patienten.

Klinik der Schenkelhalsfraktur

Bei der stabilen Abduktionsfraktur sind die klinischen Symptome relativ mild. Es ist keine Fehlstellung nachweisbar und die Beweglichkeit ist meist erhalten. Eventuell berichtet der Patient über in das Knie ausstrahlende Schmerzen. Bei Adduktionsfrakturen ist das Bein typischerweise verkürzt, man spricht vom Trochanterhochstand, und außenrotiert. Aufgrund der Schmerzen in der Hüfte und Leiste besteht eine Bewegungseinschränkung.

Diagnostik der Schenkelhalsfraktur

Zur Sicherung der Diagnose ist neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung die Röntgenuntersuchung ausschlaggebend. Wichtig ist, die Aufnahme des Hüftgelenks in 2 Ebenen (a.p. und axial nach Lauenstein) kombiniert mit einer Beckenübersicht a.p., um einen Seitenvergleich und eine Beurteilung der Einstauchung in allen Ebenen durchführen zu können. Bei pathologischen Frakturen sollte zudem eine Ganzbeinaufnahme durchgeführt werden, um distal gelegene Osteolysen auszuschließen.

Therapie der Schenkelhalsfraktur

Konservativ können nur Abduktionsfrakturen, die in beiden Ebenen stabil sind und bei denen die axiale Dislokation des Femurkopfes nach dorsal weniger als 10° beträgt, also Pauwels I, Garden I, versorgt werden. Die Therapie erfolgt in diesem Fall mit Krankengymnastik und langsam zunehmender Belastung. Das Bein wird in Ruhe in einer Schaumstoffschiene gelagert, um eine Außenrotation zu vermeiden.

Alle übrigen Frakturen müssen aufgrund der Instabilität operativ versorgt werden. Grundsätzlich hat man dabei die Möglichkeit einer kopferhaltenden oder kopfresezierenden Operation.

Kopferhaltende Verfahren finden bei Patienten bis etwa 70 Jahre Anwendung. Die Operation muss unverzüglich beginnen, um einer Hüftkopfnekrose vorzubeugen. Zunächst muss die Gelenkkapsel gefenstert werden, um den Druck, der durch das Hämatom entsteht, zu erniedrigen. Anschließend erfolgt die Reposition. Dadurch kann ein sekundär-thrombotischer Verschluss, der durch die Dislokation der abgeknickten Kopfgefäße entsteht, vermieden werden.

Die Reposition erfolgt durch Extension, Abduktion und Innenrotation. Die Versorgung erfolgt danach mit einer stabilen Schraube oder einer dynamischen Hüftschraube (DHS) in Kombination mit einer Schraube zur Rotationssicherung. Die Versorgung mit Schrauben verbessert auch noch einmal die intraossäre Durchblutung. Wichtig ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit 15 kg Teilbelastung über 12 Wochen unter Thromboseprophylaxe.

Kopfresezierende Verfahren erfolgen bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahres mit Pauwels II und III Frakturen, da ein hohes Pseudarthrose- und Hüftkopfnekroserisiko besteht. Außerdem ermöglicht der primär gelenkendoprothetische Ersatz die rasche Mobilisation der Patienten mit Vollbelastung. Diese ist bei älteren multimorbiden Patienten besonders wichtig, um Komplikationen durch Immobilisierung wie Pneumonie oder Ileus zu vermeiden.

Weitere Komplikationen des Schenkelhalsbruches sind die Pseudarthrose und die Femurkopfnekrose. Zur Pseudarthrose kann es insbesondere bei ungenügender Reposition oder bei sehr instabilen Abscherfrakturen kommen. Femurkopfnekrosen sind mit bis zu 40 % sehr häufig und insbesondere eine Komplikation der medialen Adduktions-Fraktur. Ursache ist eine gestörte Blutversorgung durch Dissektion oder Abklemmung der kopfversorgenden Gefäße durch Knochenfragmente. In 15 % der primär kopferhaltenden Operationen ist eine sekundäre Prothese nötig.

Die perioperative Letalität liegt bei etwa 5 %. Ursachen sind beispielsweise die tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Pneumonie und Wundinfektion.

Sonderform: Kindliche Schenkelhalsfraktur

Die Schenkelhalsfraktur ist mit 1 pro 1 Millionen Kinder sehr selten, doch kein einfaches Krankheitsbild für den Kinderchirurgen. Entgegen den röntgenmorphologischen Betrachtungsweisen von 2 Epiphysenfugen, nämlich der Kopfkalotte und dem Trochanter major, wird bei kindlichen Schenkelhalsfrakturen das gesamte proximale Femurende von der Metaphyse durch eine einzige zusammenhängende, mehr oder weniger horizontal ausgerichtete Epiphysenfuge mit dachfirstartiger Ausbildung abgetrennt.

Erst ab dem 10. – 11. Lebenjahr erfolgt eine Zweiteilung der proximalen Wachstumsscheibe. Entsprechend betreffen Schenkelhalsfrakturen vor dem 11. Lebensjahr die Wachstumsfuge. Frakturen nach dem 11. Lebensjahr hingegen stellen metaphysäre Brüche dar.

In jedem Fall handelt es sich um eine Notfalloperation. Pauwels II und III bzw. Garden III und IV Frakturen können durch eine primäre Umlagerungsosteotomie in eine Pauwels-I-Fraktur umgewandelt werden. Auch bei den kindlichen Schenkelhalsfrakturen sind die Pseudarthrose mit 10 % und Kopfnekrose mit 35 % häufige Komplikationen. Bei 35 % der Kinder kommt es zudem zu posttraumatischen Wachstumsstörungen.

Pertrochantäre Femurfraktur

Definition der Pertrochantären Femurfraktur

Bei der pertrochantären Femurfraktur verläuft die Bruchlinie, wie der Name sagt, zwischen Trochanter major und minor. Der Frakturmechanismus und die Häufigkeit entsprechen dabei denen der Schenkelhalsfraktur. Das Alter der Patienten liegt zumeist jenseits des 75. Lebensjahres.

Einteilung der Pertrochantären Femurfraktur

Die pertrochantäre Femurfraktur wird nach der AO-Klassifikation in 3 Subtypen eingeteilt. Grundlage der Einteilung ist die Stabilität.

• A1: Es handelt sich um eine einfache pertrochantäre Fraktur, bei der die Bruchlinien lateral-proximal im Trochanter major Bereich beginnt und nach medial-distal bis knapp oberhalb des Trochanter minor verläuft.
• A2: Hier besteht eine Defektbildung am Adam-Bogen mit einem medialen Ausbruchkeil. In der Regel handelt es sich dabei um den Trochanter minor. Diese Fraktur ist also ein mehrfragmentärer Bruch, bei dem die mediale Abstützung fehlt.
• A3: Intertrochantäre Frakturen mit oder ohne Trümmerzone. Häufig findet sich hier lateral ein ventrales und/oder dorsales Fragment. Hierzu zählt auch die reversed fracture. Bei dieser verläuft die Hauptfrakturebene umgekehrt, das heißt nicht in der Linie Trochanter major zu Trochanter minor. Diese Frakturen sind hochgradig instabil.

Klinik der Pertrochantären Femurfraktur

Wie bei der Abduktionsfraktur des Schenkelhalses ist das Bein bei einer pertrochantären Fraktur verkürzt und außenrotiert. Zudem liegt auch hier eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung sowie lokaler Druck- und axialer Kompressionsschmerz vor.

Diagnostik der Pertrochantären Femurfraktur

Grundlage der Diagnostik ist die Röntgen-Beckenaufsichtsaufnahme. Zudem erfolgt eine a.p. Aufnahme des Oberschenkels. Die axiale Lauenstein Aufnahme ist für die Patienten sehr schmerzhaft, daher kann auf sie verzichtet werden.

Therapie der Pertrochantären Femurfraktur

In der Regel erfolgt eine operative Osteosynthese, da eine konservative mit einer langen Immobilisationsdauer und vielen Komplikationen einhergeht. Die konservative Therapie würde über 10 Wochen hinweg als Extensionsbehandlung erfolgen, doch wird sie nur in absoluten Ausnahmefällen zum Beispiel bei kleineren Kindern angewandt. Komplikationen sind die Thrombembolie, Pneumonie und Dekubitus.

Zur operativen Versorgung erfolgt die Reposition in Extension, Abduktion und Innenrotation. Zur Verfügung stehende Implantate sind die dynamische Hüftschraube und der Gamma- bzw. proximale Femurnagel.

Bei der dynamischen Hüftschraube ist ein Zusammensintern der Bruchstücke möglich, ohne Komplikationen, wie Implantatbruch mit Penetration ins Hüftgelenk, die bei starren Implantaten auftreten können. Sie wird bei Typ A1-Frakturen angewendet.  Der γ-Nagel und der proximale Femurnagel (PFN) sind vor allem für A2 und A3-Frakturen geeignet. Bei reversed fractures erfolgt die Verbundosteosynthese mit Winkelplatten.

Die wichtigsten Komplikationen sind die Schraubenperforation bei inkorrekter Schraubenlage und ungenügender Reposition sowie die Schaftsprengung beim Gamma-Nagel.

Patienten, die mit einer dynamischen Hüftschraube, einem Gamma-Nagel oder einem proximalen Femurnagel versorgt wurden, können am 1. postoperativen Tag schmerzorientiert bis zur Vollbelastung mobilisiert werden.

Prävention

Zur Prävention der hüftgelenknahen Frakturen bei sturzgefährdeten älteren Menschen eignen sich spezielle Leggings mit eingebauten Hüftprotektor-Kissen. Sie profitieren zudem von der frühzeitigen Verschreibung von orthopädischen Hilfsmitteln, wie Gehbänken oder Rollatoren und einer Anpassung der Inneneinrichtung mit Vermeidung von Stolperfallen wie Teppichkanten.

Desweiteren sollte darauf geachtet werden, den Blutdruck bei älteren Menschen, die eventuell auch nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen, nicht auf hypotone Werte einzustellen und das Verschreiben von Medikamenten mit Schwindel als häufige Nebenwirkung zu vermeiden.

Auch die Osteoporoseprophylaxe trägt zur Prävention der Schenkelhalsfraktur etc. bei. Geeignet sind Vitamin D3-Präparate in Kombination mit Calcium oder Bisphosphonate.

Subtrochantäre Femurfrakturen

Subtrochantäre Femurfrakturen entstehen meist durch direkte Rasanztraumen bei jungendlichen und Polytraumatisierten.

Einteilung der Subtrochantären Femurfrakturen

Nach der AO-Klassifikation werden 3 Typen unterschieden.

• A: Einfache spiralförmige, schräge oder quere Frakturen.
• B: Keilfrakturen (Drehkeil, Biegungskeil, fragmentierter Keil).
• C: Komplexe spiralförmige, etagenförmige oder irreguläre Frakturen.

Klinik der Subtrochantären Femurfrakturen

Das betroffene Bein zeigt eine typische Varusstellung mit Flexion und Abduktion des proximalen Fragmentes durch Zug der Mm. glutaeus medius, minimus und iliopsoas. Das distale Fragment ist abduziert und außenrotiert durch Zug des M.adductor.

Therapie der Subtrochantären Femurfrakturen

Aufgrund der Komplikationen ist die konservative Behandlung in Extension über 10 – 12 Wochen bei der subtrochantären Femurfraktur kontraindiziert.

Die operative Versorgung erfolgt in den meisten Fällen mit einem proximalen Femurnagel, da dies komplikationslos und stabil ist.

Weiterhin ist die 95°-Kondylenplatte und die dynamische Kondylenschraube zur Implantation geeignet. Sie ermöglen eine Zuggurtungsfunktion. Vorteil ist, dass hier auf eine anatomische Reposition der Fragmente verzichtet werden kann, wodurch die sonst obligate mediale Spongiosaplastik vermieden werden kann.

Der Verriegelungsnagel ist außerdem bei allen Brüchen geeignet, bei denen eine ausreichend lange Verankerungsstrecke im proximalen Fragment vorhanden ist.

Beliebte Prüfungsfragen zu Hüftgelenksnahen Femurfrakturen

1. Eine 82-jährige Patientin alarmiert eigenständig den Notruf, nachdem sie in ihrer Wohnung gestürzt ist. An den Sturz selber kann sie sich bei Eintreffen des Notarztes nicht erinnern, aber sie berichtet schon einmal wegen eines Sturzes im Krankenhaus gewesen zu sein und man habe die Diagnose Synkope gestellt. Ihnen fällt sofort auf, dass das linke Bein der liegenden Patientin verkürzt und nach außenrotiert ist. Bei der klinischen Untersuchung klagt die Patientin über Druckschmerz in der Leiste. Sie stellen die Verdachtsdiagnose Schenkelhalsfraktur und begleiten die kreislaufstabile Patientin in das nächstgelegene Krankenhaus. Ihre Diagnose wird dort durch Röntgenaufnahmen bestätigt. Außerdem fällt eine mäßiggradige Coxarthrose und Osteoporose auf. Welches Verfahren eignet sich bei dieser Patientin am besten zur Wiederherstellung der Stabilität des Knochens?

1. Plattenosteosynthese.
2. Versorgung mit γ-Nagel.
3. Total-Endoprothese.
4. Implantation eines proximalen Femurnagels.
5. Dynamische Hüftschraube.

2. Mit Hilfe der Einteilung der Schenkelhalsfraktur nach Pauwels kann was abgeschätzt werden?

1. Hüftkopfnekroserisiko.
2. Pseudarthroserisiko
3. Luxationsrisiko
4. Posttraumatische Wachstumsstörung bei Kindern
5. Operationsrisiko

3. Welche Fraktur wird, wenn sie im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen entsteht, auch dashboard injury genannt?

1. laterale Schenkelhalsfraktur
2. Pertrochantäre Fraktur
3. Subtrochantäre Fraktur
4. Hüftkopffraktur
5. mediale Schenkelhalsfraktur

Quellen

D. Henne-Bruns u.a.: Duale Reihe- Chirurgie, Thieme, 2007

F. Largiader u.a.: Checkliste Chirurgie, Thieme, 2007

J.R. Siewert: Chirurgie, Springer, 2006

V. Bühren, O. Trentz, U. Heim: Checkliste Traumatologie. Thieme, 2005

Lösungen zu den Fragen: 1C, 2B, 3D