Extrauteringravidität

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Dritthäufigste Ursache für Müttersterblichkeit
• 1 – 2 % aller Schwangerschaften
• Diagnose bei etwa 10 % der Patientinnen mit vaginalen Blutungen und abdominellen Schmerzen in der Frühschwangerschaft

Ätiologie

Eine Extrauteringravidität kann auftreten, wenn die befruchtete Eizelle am 5. bis 6. Tag der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung nicht über die Tube in das Cavum uteri gelangt.

• Ursachen:
  • Störungen des Ovulationsmechanismus (z. B. beim polyzystischen Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)))
  • Blockierung der Tubenpassage des Embryos: kann durch angeborene Anomalien, erworbene Tubenobstruktionen, eine Störung der Ziliaraktivität oder Tubenmotilität beeinträchtigt werden
• Risikofaktoren:
  • Pelvic Inflammatory Disease (50 % der Fälle, erhöht das Risiko um das Dreifache)
  • Adhäsionen nach Tubenoperationen (25 % der Fälle)
  • Assistierte Reproduktion (z. B. In-vitro-Fertilisation In-vitro-Fertilisation Unfruchtbarkeit (IVF))
  • Vorherige Extrauteringravidität oder Abtreibung
  • Abnormes Endometrium (z. B. Endometriose Endometriose Endometriose oder Myome)
  • Angeborene Fehlbildung des Uterus (Uterus bicornis)
  • Nikotinkonsum
  • Fortgeschrittenes Alter (> 35 Jahre)
  • Intrauterinpessar/orale Kontrazeptiva (wenn trotz Anwendung eine Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung eintritt)
• Mögliche Implantationsorte:
  • 95 % in der Tuba uterina
  • 3 % im Ovar
  • 1 % in der Peritonealhöhle (abdominell)
  • < 1 % in der Zervix

Klinik

• Kann sich als akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen präsentieren
  • Starke Schmerzen im Unterbauch oder Becken
  • Der Schmerz kann diffus sein, wenn sich Blut in der Abdominalhöhle befindet.
  • Wenn der Schmerz in die Schulter ausstrahlt → Zeichen einer Tubenruptur
• Schmierblutungen oder vaginale Blutungen (kann zu einem hypovolämischen Schock Schock Schock: Überblick führen)
• Allgemeine Schwangerschaftssymptome:
  • Größenzunahme und Spannungsgefühl der Brust
  • Sekundäre Amenorrhoe Sekundäre Amenorrhoe Sekundäre Amenorrhoe
  • Morgendliche Übelkeit

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Patientinnen können von einer ausgebliebenen oder unregelmäßigen letzten Menstruation Menstruation Menstruationszyklus berichten
• Abdomen: Abwehrspannung bei Palpation des Unterbauchs
• Becken:
  • Portioschiebeschmerz (Abgrenzung vom Pelvic Inflammatory Disease ( PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens))
  • Geschlossene Zervix
  • Druckschmerz über dem Bereich der Adnexe
  • In 10 – 20 % der Fälle kann ein Tumor der Adnex getastet werden.
• Vitalzeichen: Tachykardie und Hypotonie Hypotonie Hypotonie bei rupturierter ektoper Gravidität

Labordiagnostik

• Ganz wichtig: Führen Sie bei allen Frauen im gebärfähigen Alter mit Bauchschmerzen einen Schwangerschaftstest durch!
• Urin- oder Serum-beta-hCG: Erhöhte Werte bestätigen eine Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung.
• Blutgruppe und Rh-Faktor (falls Rhesus-negativ: Rhesus-Prophylaxe notwendig)
• Großes Blutbild: um nach Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen/Blutungshinweisen zu suchen
• Leberfunktionstests, metabolischer Status, Urinanalyse: um andere Ursachen des akuten Abdomens auszuschließen

Bildgebende Verfahren

• Sonographie:
  • Normale Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: In der 5. – 6. Schwangerschaftswoche sind im Cavum uteri ein Gestationssack und ein Dottersack zu sehen.
  • Extrauteringravidität:
    • Ein leeres Cavum uteri ohne Fruchtblase oder mit einem Pseudogestationssack
    • Erweiterung einer Tube mit einer Fruchtblase
  • Bei einer Tubarruptur befindet sich freie Flüssigkeit (Blut) im Douglas-Raum.
  • Es ist möglich, durch die Erkennung eines fetalen Herzschlags festzustellen, ob der Embryo lebt.
• Die Diagnose kann durch Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie (oder Pelviskopie) weiter bestätigt werden.

Therapie

Ein Extrauteringravidität muss engmaschig überwacht werden. Die Behandlung kann abwartend, medikamentös oder chirurgisch sein – abhängig von der Lokalisation der ektopen Gravidität und dem Zustand der Patientin.

Chirurgische Therapie

• Indikationen:
  • Starke abdominelle Schmerzen
  • Kreislaufinstabilität
  • EUG eindeutig darstellbar
• Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie
  • Organ-erhaltendes „Ausmelken” der Tube
  • Salpingotomie (falls nicht möglich z.B. bei Tubenruptur: Salpingektomie)
• Bei akuter Lebensgefahr oder Schock Schock Schock: Überblick: Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
• Post-operativ: hCG-Kontrollen bis Abfall auf „0″
• Rhesusprophylaxe bei Rhesus-negativen Frauen

Medikamentöse Therapie

• Voraussetzungen:
  • Hämodynamische Stabilität
  • Symptomfreiheit
  • Gesicherte Diagnose
• Methotrexat (i.v. oder lokal angewendet) zur Einleitung eines medizinischen Schwangerschaftsabbruchs

Abwartendes Prozedere

• Nur für Patienten, die folgende Kriterien erfüllen:
  • Symptomfreiheit
  • Keine Fruchthöhle darstellbar in der Sonographie
  • hCG < 1.500 IU/l
  • Bereitschaft zu engmaschigem Follow-up
• Vorgehen:
  • hCG-Kontrollen alle 2 Tage (normale Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: verdoppelt sich ungefähr alle 48 Stunden; bei ektoper Gravidität: fallende Tendenz)
  • sonographische Kontrollen

Differentialdiagnosen

Es gibt viele Differentialdiagnosen einer Extrauteringravidität. Sie können in nicht-gynäkologische und gynäkologische Ursachen eingeteilt werden.

Nicht-gynäkologische Ursachen

• Akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen: schwere, akut einsetzende abdominelle Schmerzen, die lebensbedrohlich sein können und daher dringend ärztliche Abklärung erfordern. Ätiologien können gastrointestinaler (z.B. Hepatitis), vaskulärer und/oder urogenitaler Natur sein. Die Diagnose wird oft anhand verschiedener Röntgenuntersuchungen gestellt. Je nach Schwere der Erkrankung kann eine Operation erforderlich sein. Kann von ektoper Gravidität durch Bestimmung des Beta-hCG-Wertes und sonographische Abklärung unterschieden werden.
• Sigmadivertikulitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Divertikel (Ausstülpung der Dickdarmschleimhaut durch Schwäche der Muskelschichten) des Sigmas. Erosion Erosion Generalisierte und lokalisierte Exantheme der Divertikelwand durch Nahrungspartikel kann Entzündungen und Unterbauchschmerzen verursachen. Wird oft mittels Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) diagnostiziert, auf der die Ausstülpungen und Wandverdickungen zu sehen sind. Antibiotische und/oder operative Therapie in schweren Fällen.
• Appendizitis Appendizitis Appendizitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Appendix durch Obstruktion (z.B. durch Stuhl oder eine Infektion). Erzeugt Symptome wie abdominelle Schmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Malaise. In der Diagnostik können eine erhöhte Leukozytenzahl und eine verdickte Darmwand im CT wegweisend sein. Die Operation ist die empfohlene Behandlung, obwohl einige Patient*innen auch auf Antibiotika ansprechen. Anders als bei einer ektopen Gravidität kann man in der Sonograhpie oft einen vergrößerten Appendixdurchmesser darstellen.
• Nierensteine: Der Urin kann mit löslichen Substanzen (z. B. Calciumoxalat) übersättigt sein, die auskristallisieren und Steine bilden und sich überall in den Harnwegen ablagern können. Die Patient*innen können mit kolikartigen Flanken- oder Bauchschmerzen vorstellig werden. In der Diagnostik zeigt sich eine Hämaturie, Harnsteine im CT-Scan und/oder Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose in der Sonographie. Die Behandlung besteht in der medikamentösen Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie und variiert je nach Zusammensetzung der Steine.
• Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion (HWI): Infektion der Harnröhre, Blase oder Niere, die am häufigsten durch Bakterien verursacht wird. Meist verbunden mit häufigem und schmerzhaftem Wasserlassen, Hämaturie, Unterleibsschmerzen und Fieber Fieber Fieber. Im Urin können Leukozyten, Blut und Nitrit nachgewiesen werden, jedoch kein erhöhtes hCG. Damit kann man diese Differentialdiagnose eindeutig von einer Extrauteringravidität unterscheiden. Die Behandlung erfolgt konservativ mit erhöhter Flüssigkeitsaufnahme und in schweren Fällen mittels Antibiotika-Gabe.

Gynäkologische Ursachen

• Pelvic Inflammatory Disease ( PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens): Begrifflichkeit aus dem angloamerikanischen Sprachraum und Sammelbegriff für gynäkologische Entzündungen wie Salpingitis, Oophoritis, Adnexitis, Tuboovarialabszess bis zur Pelveoperitonitis. Sexuell übertragbare Bakterien sind typischerweise die Ursache, so dass bei der Untersuchung mukopurulenter Ausfluss und ein Portioschiebeschmerz vorhanden sein können. Ein negativer Schwangerschaftstest kann helfen, diesen Zustand von einer Extrauteringravidität zu unterscheiden. Die Therapie besteht aus einer auf den Erreger abgestimmten antibiotischen Therapie.
• Ovarialzystenruptur: flüssigkeitsgefüllte Hohlräume in einem Ovar oder an seiner Oberfläche, die sich als Folge der Ovulation bilden können. Wenn eine Zyste platzt, kann dies starke Schmerzen und innere Blutungen verursachen. Diagnostische Befunde können eine Raumforderung der Adnexe und freie Flüssigkeit im Becken in der Sonographie umfassen, zusammen mit einem negativen Schwangerschaftstest. Das Management beschränkt sich auf ein abwartendes Prozedere bei unkomplizierten Zysten und die Operation bei Zysten, die mit einer Blutung einhergehen.
• Ovarialtorsion Ovarialtorsion Ovarialtorsion: die vollständige oder teilweise Drehung des Ovars um seine Stützbänder. Als Ergebnis kommt es aufgrund einer Beeinträchtigung der Blutversorgung zu einem ischämisch bedingten Untergang des Ovarialgewebes. Eine Torsion des Ovars ist assoziiert mit Erkrankungen, die eine Vergrößerung der Ovarien Ovarien Ovarien verursachen (z. B. Zysten, Tumoren) und führt zu akuten Bauchschmerzen und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Eine sonographische Diagnostik und ein Schwangerschaftstest können durchgeführt werden, um diesen Zustand von einer ektopen Gravidität zu unterscheiden. Eine dringende chirurgische Detorquierung ist angezeigt, um das Ovar zu erhalten.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)): eine endokrinologische Multisystemerkrankung, die durch ovulatorische Dysfunktion und Hyperandrogenismus gekennzeichnet ist. Die Patientinnen können sich mit Übergewicht und Menstruationsstörungen vorstellen. Zur Diagnosestellung werden die Rotterdam-Kriterien (Oligo- oder Anovulation, Zeichen eines Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarien Ovarien Ovarien in der Sonographie) herangezogen. Im Gegensatz zu einer Extrauteringravidität ist PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS) mit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit verbunden. Die Behandlung hängt davon ab, ob die Patientin eine Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung anstrebt oder nicht.
• Endometriose Endometriose Endometriose: Normales Endometriumgewebe befindet sich an Orten außerhalb der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina und löst dort eine Entzündungsreaktion aus. Häufige Symptome sind Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe und Menorrhagie. Die Diagnose wird durch die postoperative histologische Untersuchung einer biopsierten Läsion gestellt. Die Endometriose Endometriose Endometriose ist oft mit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit und chronischer Dysmenorrhoe verbunden. Die Behandlung kann je nach Schwere der Symptome medizinisch oder chirurgisch erfolgen.
• Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom: abnorme Proliferation des Uterusendometriums. Verursacht durch einen Östrogenüberschuss oder ein Gestagendefizit, was dann zu abnormalen Uterusblutungen führt. Der Goldstandard zur Diagnosestellung ist eine histologische Untersuchung des Endometriums. Die Behandlung erfolgt entweder abwartend, medikamentös oder chirurgisch. Obwohl die Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom wie eine ektope Gravidität abnorme Blutungen verursachen kann, tritt die Erkrankung tendenziell eher bei perimenopausalen Frauen auf und ist weniger mit Schmerzen verbunden.
• Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt) (Abort): Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung mit einem Geburtsgewicht von unter 500 g. Zu den häufigen Ursachen gehören Anomalien der mütterlichen Fortpflanzungsorgane und Chromosomenaberrationen. Blutungen und Krämpfe sind die häufigsten Symptome. Das Beta-hCG ist sowohl bei einer Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt) als auch bei einer ektopen Gravidität positiv, aber eine Extrauteringravidität ist tendenziell mit schwächeren vaginalen Blutungen verbunden als Fehlgeburten. Die Behandlung erfolgt abwartend, medizinisch oder chirurgisch, abhängig von der Art der Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt).