Die Extrauteringravidität bezeichnet die Implantation einer Blastozyste außerhalb des Cavum uteri. Betroffene Patientinnen werden dabei mit akuten Bauchschmerzen vorstellig. Schnell lässt sich eine ektope Schwangerschaft durch einen Ultraschall und durch eine Laborbestimmung diagnostizieren. Bei schweren Verläufen im Sinne einer Ruptur und Einblutung besteht schnellstmöglicher Handlungsbedarf. Therapeutisch kommt eine Operation in Frage.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Formen der Extrauteringravidität

Bild: “Schematische Darstellung der unterschiedlichen Typen einer Extrauteringravidität” von Hic et nunc. Lizenz: CC BY-SA 3.0
N normale Einnistung (Nidation), a Bauchhöhlenschwangerschaft, b interstitielle oder cornualeEileiterschwangerschaft, c isthmische Eileiterschwangerschaft, d ampulläre Eileiterschwangerschaft, e infundibuläre Eileiterschwangerschaft, f Ovarschwangerschaft, g Zervixschwangerschaft, h intramurale Schwangerschaft


Definition

Extrauteringravidität als ektope Schwangerschaft

Bei einer Extrauteringravidität erfolgt die Implantation einer Blastozyste außerhalb der Gebärmutterhöhle (Cavum uteri).

Epidemiologie

Verbreitung der Extrauteringravidität

Extrauterine Schwangerschaften treten weltweit gehäufter auf und haben sich zum Teil schon verdoppelt. Diese Häufung wird unter anderem auf eine verbesserte Diagnostik zurückgeführt. Zum anderen stellen Intrauterinpessare einen Risikofaktor für ein mehrmaliges Auftreten dar. Aszendierende Genitalinfektionen und Sterilitätsbehandlungen haben ebenfalls ein hohes Risiko dafür.

Ätiologie

Ursachen der Extrauteringravidität

Der größte Teil aller extrauterinen Schwangerschaften manifestiert sich in den Tuben (= Tubargravidität). Die Tuben können in einen ampullären, isthmischen und intramuralen Teil gegliedert werden. Dabei ist am häufigsten der ampulläre Teil betroffen. Seltener der isthmische und intramurale Bereich.

Ca. 1 % aller ektopen Schwangerschaften können das Ovar, Peritoneum (= Abdominalgravidität) oder die Zervix uteri befallen.

Arten der ektoptischen Schwangerschaft

Bild: “Ectopic Pregnancy” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Pathogenese

Entstehung und Entwicklung der Extrauteringravidität

Die Tubenschleimhaut ist ähnlich wie das Endometrium des Uterus in der Lage sich dezidual umzuwandeln, wenn auch nicht in vergleichbarem Ausmaß. Wenn sich das befruchtete Ei am 5./6. Tag noch nicht in der Gebärmutter befindet, dann nistet es sich am entsprechenden Ort der Nidationsfähigkeit ein. Dies ist in der Regel dann die Tube.

Ursächlich können sowohl Störungen des Eiauffangmechanismus und der Tubenpassage sein. Die Tubenpassage kann blockiert sein durch angeborene Anomalien  und erworbene Hindernisse. Außerdem ist eine funktionelle Beeinträchtigung möglich im Sinne einer Störung des Zilienschlags oder der Tubenmotilität.

Häufig sind Adhäsionen die Ursache für eine Blockade des Transportes vom Fimbrientrichter zum Uteruskavum. Diese können sowohl entzündlicher Genese sein wie zum Beispiel nach einer Adnexitis. Adhäsionen können auch durch Endometrioseherde, operative Eingriffe (z.B. durch Vernarbungen) oder bei vorausgegangenen Extrauteringraviditäten entstehen.

Frauen mit einem Intrauterinpessar (= IUP) sind häufiger von ektopen Schwangerschaften betroffen als Frauen ohne IUP. Möglicherweise ist eine verminderte Peristaltik im Rahmen einer gestörten Ovarialfunktion ein weiterer Grund für die Extrauteringravidität, da die Tubenfunktion hormonabhängig ist.

Klinik

Symptomatik der Extrauteringravidität

Die Extrauteringravidität ist eine wichtige Differentialdiagnose für das akute Abdomen. Dabei kann die Symptomatik sehr unterschiedlich aussehen. Es ist abhängig von der Lokalisation der ektopen Schwangerschaft, vom Zustand des Schwangerschaftsproduktes (Frucht ist intakt oder bereits abgestorben) und vom Alter der Schwangerschaft. Somit sind asymptomatische Verläufe als auch sehr schmerzhafte Symptome bis zum Kreislaufschock möglich. Außerdem können Symptome beschrieben werden, die unsicheren Schwangerschaftszeichen entsprechen. Dazu gehören unter anderem Brustspannen und die morgendliche Übelkeit.

Zunächst wird in der Regel eine sekundäre Amenorrhö beschrieben. Nach ca. 5 Wochen treten danach einseitige Schmerzen im Adnexbereich auf. Diese können auch mit Schmierblutungen einhergehen. Diese Blutungen entsprechen meist einer Hormonentzugsblutung und weniger einer Blutung aus der Tube direkt.

Sollte die Tube bereits rupturiert sein (häufig Folge einer Extrauteringravidität am Isthmus) und es ist bereits zu einer intraabdominellen Blutung gekommen, ist eine Schmerzsymptomatik im Schulterbereich möglich. Dies entsteht durch eine Reizung des Nervus phrenicus.

Diagnostik

Diagnose der Extrauteringravidität

vaginaler ultraschall

Bild: “Schematic figure of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy” von Mikael Häggström, from original by BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Neben der anamnestisch beschriebenen abdominellen Schmerzsymptomatik und der sekundären Amenorrhö ist eine klinische Untersuchung angezeigt. Dabei wird eine druckschmerzhafte Resistenz und ein Portioschiebeschmerz diagnostiziert. Anschließend wird eine Laboruntersuchung veranlasst werden. Selbst bei einem negativem Schwangerschaftstest wäre trotzdem eine erhöhte beta-HCG-Konzentration im Serum nachweisbar. Das beta-HCG hat damit einen wichtigen Stellenwert in der Diagnostik.

Extrauteringravidität in der Sonografie

Bild: “Extrauteringravidität in der Sonografie” von X.Compagnion. Lizenz: Public Domain

Weiterhin kommt eine Ultraschalluntersuchung in Betracht. Dabei lässt sich ein leeres Uteruskavum ohne Fruchtblase nachweisen. Häufig stellt sich ein Pseudo-Gestationssack dar. Dieser entsteht durch Einlagerung von Flüssigkeit in das Endometrium und sieht fruchtsackähnlich aus. Möglicherweise ist auch eine Erweiterung der Tube mit Fruchtblase nachweisbar. Eventuell ist die Tube bereits rupturiert und im Douglas-Raum sieht der Untersucher freie Flüssigkeit.

Die Verdachtsdiagnose der Extrauteringravidität wird in der Zusammenschau aller Befunde gestellt. Gesichert wird die Diagnose jedoch mittels einer Laparoskopie (bzw. Pelviskopie).

Schematische Darstellung einer Tubarruptur bei einer Extrauteringravidität.

Bild: “Schematische Darstellung einer Tubarruptur bei einer Extrauteringravidität.” von Hic et nunc. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie Extrauteringravidität

Differentialdiagnostisch kommen neben gynäkologischen Ursachen auch andere Ursachen bezüglich des akuten Abdomens in Frage. Dazu gehören unter anderem die Sigmadivertikulitis oder Appendizitis und erfordern ebenfalls eine Abklärung.

Weitere gynäkologische Differentialdiagnosen sind Endometrioseherde, akute Adnexitiden, Aborte, stielgedrehte Ovarialtumoren und urologische Koliken.

Therapie

Behandlung der Extrauteringravidität

Therapeutisch kommt die diagnostisch-therapeutische Pelviskopie zum Einsatz. Nach dem Kinderwunsch richtet sich die Radikalität der Behandlung. Bei vorhandenem Kinderwunsch wird ein konservativ organerhaltendes Verfahren angewandt. Dieses erhöht jedoch wieder das Rezidivrisiko der Extrauteringravidität.

Entfernung einer Eileiterschwangerschaft aus dem rechten Eileiter

Bild: “Entfernung einer Eileiterschwangerschaft aus dem rechten Eileiter” von Hic et nunc. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Operativ wird eine Salpingotomie durchgeführt. Das bedeutet, dass ein Längsschnitt gemacht wird und die Fruchthöhle aus der Tube entfernt wird. Falls kein Kinderwunsch mehr bestehen sollte, wird die Tube radikal operativ entfernt (= Salpingektomie).

In frühen Stadien der Extrauteringravidität ist auch ein konservatives Handeln möglich. Dieses ist gekennzeichnet durch eine medikamentöse Therapie. Bei einer lokalen Behandlung werden Prostaglandine oder Methotrexat örtlich injiziert. Ebenso ist auch eine systemisch medikamentöse Therapie möglich mit der Gabe von Methotrexat i.m. oder i.v. Durch diese Medikamente wird ein Absterben der Frucht bewirkt. Konservativ kann gehandelt werden, wenn keine Blutung oder Ruptur nachgewiesen wurde.

Im Verlauf wird regelmäßig das beta-HCG bis zum Abfall unter die Nachweisgrenze kontrolliert.

Prognose

Rezidivwahrscheinlichkeit der Extrauteringravidität

Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist sehr hoch. Sie liegt bei ca. 5 – 20 % aller Betroffenen.

Beliebte Prüfungsfragen zur Extrauteringravidität

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welche der folgenden Krankheiten ist keine Differentialdiagnose der Extrauteringravidität?

  1. Akute Appendizitis
  2. Kleine Nierenzyste rechts
  3. Akute Adnexitis
  4. Nierenstein links
  5. Abortus imminens

2. Was ist kein Bestandteil der Diagnostik einer Extrauteringravidität?

  1. Anamnese
  2. Klinische Untersuchung der Motorik der unteren Extremitäten
  3. Bestimmung von beta-HCG im Serum
  4. Ultraschalluntersuchung von Uterus und Adnexen beidseits
  5. Palpation des Abdomens

3. In welchem Bereich manifestiert sich die Extrauteringravidität am häufigsten?

  1. Tuben
  2. Zervix uteri
  3. Abdominal
  4. Vulva
  5. Vagina

Quellen

Leitlinien der Extrauteringravidität

Duale Reihe – Stauber, Weyerstah: Gynäkologie und Geburtshilfe, 2. Auflage

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1B, 2B, 3A



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