Schmerztherapie: Schmerzformen + Management von Schmerz

Schmerztherapie

Schmerz ist definiert als eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht. Es handelt sich dabei um eine subjektive Wahrnehmung. Akute Schmerzen können bis zu drei Monate andauern und haben in der Regel eine spezifische, identifizierbare Ursache. Chronische Schmerzen hingegen dauern über drei Monate an und können auch dann bestehen, wenn keine eindeutig identifizierbare Gewebeschädigung nachzuweisen ist. Die Schmerztherapie setzt sich aus der Behandlung der Schmerzursache und der Anwendung einer systematischen, auf Patient*innen individuell abgestimmten Schmerztherapie zusammen und orientiert sich an den drei Stufen des WHO Stufenschemas.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Definitionen und Physiologie

Schmerzformen

Schmerztherapie

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Definitionen und Physiologie

Definitionen

Nozizeption Nozizeption Physiologie des Schmerzes: Prozess, durch den periphere Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren Informationen über akute (oder potenzielle) Gewebeschäden zentral als Schmerz weiterleiten
Nozizeptor: Rezeptor im Endorgan, der biochemische Veränderungen im Zusammenhang mit einer akuten oder potenziellen Gewebeschädigung feststellt
Nozizeptive Schmerzen: Schmerzen, die durch eine Reizung von Gewebe, welches nicht zum Nervengewebe zählt, verursacht werden
Neuropathische Schmerzen: Schmerzen, die durch eine Pathologie des somatosensorischen Nervensystems verursacht werden
Phantomschmerz: Schmerz in einem nicht mehr vorhandenen Körperteil, meist nach Amputation Amputation Amputation, da amputiertes Körperteil weiterhin im sensomotorischen Kortex abgebildet bleibt
Zentrale Sensibilisierung: erhöhte Empfindlichkeit nozizeptiver Neurone im zentralen Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen (ZNS) auf normale bzw. unterschwellige Reize
- Allodynie: Schmerzen aufgrund eines Reizes, der normalerweise keine Schmerzen auslöst
- Hyperalgesie/Hyperpathie: verstärkte Reaktion auf einen typischen Schmerzreiz

Physiologie

Komplexer bidirektionaler Prozess mit Phasen: Transduktion → Transmission → Modulation → zentrale Wahrnehmung
Periphere Nerven, sowohl motorische als auch sensorische, werden nach Größe und Myelinisierung unterschieden.
Der Schmerz wird in 2 Phasen wahrgenommen:
1. Die erste Phase wird von den schnell leitenden A-Delta-Fasern vermittelt und ist mit einem initial stärkeren, stechenden Schmerz verbunden.
2. Die zweite Phase wird durch C-Fasern vermittelt und ist mit einem länger anhaltenden und weniger intensiven Schmerzgefühl verbunden.
Typ-A-Fasern: dick und myelinisiert, daher schnell leitend
- A-Alpha-Fasern:
  - Primäre Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren der Muskelspindeln und des Golgi-Sehnenorgans
- A-Beta-Fasern:
  - Afferentes Axon Axon Nervensystem: Histologie mit dem größten Durchmesser
  - Sekundäre Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren der Muskelspindel, Afferenzen der kutanen Mechanorezeptoren
  - Wahrnehmung von leichten Berührungen und/oder Bewegungsreizen
- A-Delta-Fasern:
  - Freie Nervenenden, die druck- und temperaturabhängige Reize weiterleiten
  - Das Aktionspotenzial wird mit einer Geschwindigkeit von etwa 20 m/s zum ZNS geleitet.
- A-Gamma-Fasern:
  - Motoneuronen, welche die intrinsische Aktivierung der Muskelspindel steuern
Typ-B-Fasern:
- Mittelgroße, dünne myelinisierte Fasern
- Verantwortlich für autonome Informationen
Typ-C-Fasern:
- Nicht myelinisierte, langsame nozizeptive Fasern (leiten mit einer Geschwindigkeit von etwa 2 m/s)
- Reagieren auf eine Kombination aus thermischen, mechanischen und chemischen Reizen

Die 4 Prozesse der Nozizeption:
Transduktion, Transmission, Modulation und Wahrnehmung
Bild von Lecturio

Schmerzformen

**Tabelle: Schmerzformen nach Dauer**
Typ	Dauer	Eigenschaften
Akuter Schmerz	< 3 Monate	In der Regel assoziiert mit Gewebeschädigung Besserung nach Abheilung der verursachenden Verletzung Assoziiert mit autonomen Schutzreflexen
Chronischer Schmerz	> 3 Monate	Schmerzen, die über den erwarteten Zeitraum der Heilung hinausgehen Die Pathologie reicht in der Regel nicht aus, um das Vorhandensein oder das Ausmaß des Schmerzes zu erklären. Beeinträchtigung des Schlafes, der täglichen Aktivitäten und der psychosozialen Funktionen

**Tabelle: Schmerzformen nach Qualität**
Nozizeptive Schmerzen	Typischerweise akut	Das Ergebnis der direkten Stimulation von Nozizeptoren und der normalen neuronalen Signalübertragung an das Gehirn Kann auf eine Gewebeschädigung oder die Gefahr einer potenziellen Schädigung eines Nozizeptors zurückzuführen sein Die Merkmale variieren je nach Art/Lokalisation des Nozizeptors. Somatisch: leicht zu lokalisieren, wird von Nozizeptoren auf der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion oder im muskuloskelettalen Gewebe wahrgenommen (z. B. Frakturen, Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen) Viszeral: schlecht lokalisierbar, wird von Nozizeptoren wahrgenommen, die sich in Organsystemen befinden (z. B. Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis, Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt)
Neuropathische Schmerzen	Unterschiedlich, oft chronisch	Aufgrund einer Nervenschädigung oder einer gestörten Schmerzverarbeitung Beschrieben als brennend, kribbelnd oder schockartig, verteilt lokalisiert entlang des Verlaufs von Nerven oder Nervenwurzeln In der Regel zusammen mit Hyperalgesie, Allodynie und sensorischen Defiziten auftretend Beispiele: Schmerzen im Zusammenhang mit Herpes-bedingter Neuralgie, diabetischer Neuropathie, Phantomschmerzen usw.
Noziplastische Schmerzen (kürzlich definiert)	In der Regel chronisch oder intermittierend	Veränderte Nozizeption Nozizeption Physiologie des Schmerzes ohne eindeutigen Hinweis auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung, die zur Aktivierung peripherer Nozizeptoren führen würde, bzw. ohne Hinweise auf eine Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems, die den Schmerz verursachen würde Beispiele: Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie-Syndrom, komplexes regionales Schmerzsyndrom Komplexes regionales Schmerzsyndrom Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS), chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich, Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom, Blasenschmerzsyndrom

Schmerztherapie

Allgemeine Prinzipien

Perspektive, Umstände und physiologischer Zustand der Patient*innen müssen berücksichtigt werden.
Erfordert eine systematische Bewertung und regelmäßige Reevaluation:
- Art: pochend, krampfend, brennend, stechend, etc.
- Periodizität: kontinuierlich, mit oder ohne Exazerbationen
- Lokalisation
- Intensität (kann z. B. mit einer visuellen Analogskala bestimmt werden)
- Modifizierende Faktoren
- Wirkungen bisheriger Therapien
- Funktionelle Auswirkungen
- Auswirkungen auf Patient*innen
Wenn möglich, sollte eine gezielte, krankheitsspezifische Behandlung erfolgen.
Einbezug nicht-pharmakologischer Therapien und größtmöglicher Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika vor dem Einsatz von Opioiden
Wenn ein Opioid zur Schmerzbehandlung verschrieben wird:
- Vorzugsweise Verwendung langwirksamer Opioide Opioide Opioid-Analgetika und retardierter Präparate, um einer Abhängigkeit vorzubeugen
- Verwendung für die kürzestmögliche Dauer
- Abwägung des Risikos für Opiatmissbrauch
- Beratung zur sicheren Lagerung und Entsorgung

Therapie chronischer Schmerzen

Die folgenden Grundsätze werden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Grundlage für die Behandlung von chronischen Schmerzen empfohlen:

„By the clock“: Analgetika sollten in regelmäßigen Abständen verabreicht werden. Die Häufigkeit hängt davon ab, ob es sich um ein lang- oder kurzwirksames Präparat handelt.
„By the mouth“: Wenn möglich, sollten die Medikamente oral verabreicht werden. Wenn der orale Weg nicht möglich ist, sollte der am wenigsten invasive Weg in Betracht gezogen werden (z. B. sublingual oder subcutan).
„By the ladder“: Die Medikation sollte sich nach dem WHO Stufenschema richten. Die Wahl des Medikaments sollte der Schmerzstärke angepasst werden. Bei starken Schmerzen kann es sinnvoll sein, mit einem hochpotenten Opioid von der Spitze der Skala zu starten.
„By the individual with attention to details“: Die Dosierung der Schmerzmedikation sollte individuell angepasst werden, da jedes Individuum anders darauf reagiert. Um Compliance und Ergebnisse zu optimieren, sollte Patient*innen und Betreuer*innen ein genau definiertes Schema bereitgestellt werden.

Bedarfsmedikation bei Nebenwirkungen

Protonenpumpeninhibitoren bei oder als Prophylaxe von Magenulcera bei NSAR-Therapie (z. B. Pantoprazol Pantoprazol Antazida (Magensäure-neutralisierende Medikamente), Omeprazol Omeprazol Antazida (Magensäure-neutralisierende Medikamente))
Laxantien bei Opioid-bedingter Verstopfung
Antiemetika bei Übelkeit

Analgetika-Leiter für Krebsschmerzen - Diagramm mit Stufen — Analgetische Therapie bei Tumorpatient*innen nach WHO-Schema
Bild von Lecturio.

Verwendete Medikamente

Nicht-Opioid-Analgetika

Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika ( NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)
- Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
- Naproxen Naproxen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
- Acetylsalicylsäure (ASS)
- Indometacin
Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Selektive COX-2-Hemmer:
- Celecoxib
- Etoricoxib
- Parecoxib
Metamizol

Niedrigpotente Opioide Opioide Opioid-Analgetika

Codein
Tilidin
Dihydrocodein
Tramadol Tramadol Opioid-Analgetika (je nach Dosis kann sich Tramadol Tramadol Opioid-Analgetika auch wie ein hochpotentes Opioid verhalten)

Hochpotente Opioide Opioide Opioid-Analgetika

Pethidin
Morphin Morphin Opioid-Analgetika
Oxycodon Oxycodon Opioid-Analgetika
Methadon Methadon Opioid-Analgetika
Hydromorphon Hydromorphon Opioid-Analgetika
Buprenorphin Buprenorphin Opioid-Analgetika
Fentanyl Fentanyl Opioid-Analgetika

Koanalgetika (für bestimmte Indikationen):

Alpha-2-Agonisten (z. B. Clonidin Clonidin Sympathomimetika): unterstützen die Wirkung von Opioiden, ermöglichen eine Reduktion der Opioiddosis bei akuten, postoperativen Schmerzen, chronischen Schmerzen und neuropathischen Schmerzen
Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin Gabapentin Antikonvulsiva der zweiten Generation, Pregabalin) bei neuropathischem Schmerz
Antidepressiva (TZA, SNRI) bei neuropathischem Schmerz
Bisphosphonate Bisphosphonate Bisphosphonate bei durch Knochenmetastasen verursachtem Schmerz
Corticosteroide bei neuropathischem Schmerz
Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II bei Migräne Migräne Migräne bedingtem Kopfschmerz

Adjuvanzien

Medikamente zur Behandlung der Nebenwirkungen einer analgetischen Therapie
Laxantien: bei Obstipation Obstipation Obstipation durch Opioide Opioide Opioid-Analgetika
Antiemetika: bei Analgetika-provoziertem Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter/Übelkeit
Protonenpumpeninhibitoren: gegen Ulcuserkrankung bei NSAID-Einsatz

Therapie von Phantomschmerzen

Erfolge medikamentöser Behandlung begrenzt
Antidepressiva
Opioide Opioide Opioid-Analgetika
Injektionen
Lokale Reizverfahren
Spiegeltraining, sensorisches Wahrnehmungstraining

Therapie verschiedener Schmerzformen

**Tabelle: Therapie verschiedener Schmerzformen**
Nozizeptive Schmerzen	Ideale Therapie: Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache (initial sollten Analgetika verabreicht werden zusammen mit der Durchführung diagnostischer Tests) Die pharmakologische Therapie folgt dem 3-Stufen-Schema der WHO mit Nicht-Opioid-Analgetika, niedrigpotenten Opioiden und hochpotenten Opioiden, mit oder ohne Adjuvantien. 1. Schritt sind Nicht-Opioid-Analgetika ( NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Paracetamol Paracetamol Paracetamol). Bei Nicht-Opioid-Analgetika muss der Ceiling-Effekt bedacht werden, bei dem es ab einer bestimmten Dosis trotz Dosissteigerung nicht mehr zu einer stärkeren Wirkung kommt. 2. Schritt: wenn Nicht-Opioid-Analgetika nicht mehr ausreichen → Opioid-Analgetika Nicht-Opioid- und Opioid-Analgetika haben additive Wirkungen und können kombiniert werden. Das Risiko des Opiatmissbrauches muss abgewägt werden. Langfristiger Opioidkonsum ist krebsbedingten Schmerzen oder Schmerzen bei palliativen Patientinnen vorbehalten. Bei extremen Schmerzen kann eine patientinnenkontrollierte Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte eingesetzt werden. Bei chronischen Schmerzen sollten sowohl psychologische, als auch somatische Faktoren bewertet werden, bevor eine Therapie eingeleitet wird. Weitere Möglichkeiten der Begleittherapie: Antidepressiva, Antikonvulsiva
Neuropathische Schmerzen	Wenn möglich, sollte die mechanische Nervenkompression Nervenkompression Armplexusparese durch physikalische Therapie und/oder einen chirurgischen Eingriff diagnostiziert und behoben werden. Erste Wahl: Antidepressiva Antikonvulsiva Topische Analgetikatherapie (z. B. Lidocain Lidocain Lokalanästhetika, NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Capsaicin) Zweite Wahl: Hochpotente Opioide Opioide Opioid-Analgetika NMDA-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Ketamin) Muskelrelaxantien (z. B. Baclofen Baclofen Spasmolytika) Dritte Wahl: Cannabinoide Cannabinoide Cannabinoide Botulinumtoxin Vierte Wahl: Elektrische Nervenstimulation Blockaden des Sympathikusnervs Steroid-Injektionen
Nicht-pharmakologische Behandlungen	Zur Verwendung als Erstmaßnahme oder als Ergänzung zur multimodalen Schmerzbehandlung: Physikalische Therapie Kognitiv-behaviorale Therapie Akupunktur Wärme- oder Kältetherapie Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Massagen Entspannung und Stressabbau durch Achtsamkeit Atmungstechniken Ablenkung und/oder Biofeedback Musiktherapie Beschäftigungstherapie

Quellen

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