Da Schmerzen, ob akut oder chronisch, die Lebensqualität stark einschränken können, strebt die Menschheit seit jeher nach Schmerzlinderung. Schmerzmittel (Analgetika) gehören deshalb zu den am häufigsten eingenommenen Medikamenten. Sowohl für die spätere Tätigkeit als Arzt, als auch während des Studiums ist das Wissen um die Wirkung und Nebenwirkungen der Analgetika daher essentiell. Der folgende Beitrag soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Schmerzmittel verschaffen.

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Hand mit Wunde wird betupft

Bild: „ohne Angabe“ von Hans. Lizenz: CC0 1.0


Das WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

Zur Therapie chronischer Schmerzen wurde von der WHO (World Health Organization) im Jahr 1986 ein Plan aufgestellt, bei dem die Einnahme oraler Analgetika (Schmerzmittel) mit unterschiedlicher Potenz stufenweise erfolgt: Zunächst schwächere Analgetika, bei Ausbleiben des gewünschtes Effektes dann stärkere Analgetika, wobei auf jeder Stufe der Einsatz von Koanalgetika (s.u.) möglich ist. Dieses zunächst nur zur Therapie von Tumorschmerzen angewandte Stufenschema findet heutzutage auch in der Behandlung anderer chronischer Schmerzen Anwendung.

Stufe 1: Nicht-Opioid-Analgetika

Zu den Nicht-Opioid-Analgetika der ersten Stufe des WHO-Stufenschemas gehören unter anderem Paracetamol (4 bis 6 x 500 bis 1000 mg pro Tag), Naproxen (2 x 500 mg pro Tag), Diclofenac (2 x 50 bis 150 mg pro Tag) und Ibuprofen (2 bis 3 x 800 mg pro Tag). Paracetamol ist bei Knochen-, Weichteil- und Tumorschmerzen jedoch nur gering wirksam, da es nicht antiphlogistisch wirkt. Patienten mit einem hohen Risiko für gastrointestinale Komplikationen sollten zusätzlich Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol) einnehmen.

Die Wirkungen und Nebenwirkungen der genannten Substanzen werden weiter unten im Text beschrieben.

Stufe 2: Nicht-Opiod-Analgetika plus niederpotente Opioide

Auf der zweiten Stufe des WHO-Stufenschemas erfolgt zusätzlich zu den Nicht-Opioid-Analgetika eine Gabe niederpotenter Opioide. Zu diesen gehören Dihydrocodein (2 bis 3 x 60 bis 180 mg pro Tag), Tramadol (2 bis 3 x 100 bis 300 mg) und Tilidin (2 bis 3 x 100 bis 200 mg pro Tag), die alle als retardiertes Präparat verabreicht werden und nicht der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) unterliegen.

CAVE: Tilidin in unretardierter Form unterliegt der BtMVV, das retardierte Präparat hingegen nicht!

Auf die niederpotenten Opioide wird im weiteren Verlauf genauer eingegangen. Bei sehr starken chronischen Schmerzen bzw. unzureichender Wirkung der niederpotenten Opioide sollte auf Stufe drei des Stufenschemas gewechselt werden, jedoch niemals eine Kombination der Opioide der Stufen zwei und drei erfolgen, da dies die Wirkung der Arzneimittel abschwächen würde.

Merke: Opioide der Stufe zwei und drei dürfen nicht miteinander kombiniert werden!

Stufe 3: Nicht-Opiod-Analgetika plus hochpotente Opioide

Die dritte Stufe des WHO-Stufenschemas sieht eine Kombination von Nicht-Opioid-Analgetika mit hochpotenten Opioiden vor, die der BtMVV unterliegen. Hierzu gehören Morphin (6 x 5 bis 500 mg p.o. pro Tag), Hydromorphon (2 bis 3 x 4 bis 200 mg p.o. pro Tag), Buprenorphin (3 bis 4 x 0,2 bis 1,2 mg s.l. pro Tag), Fentanyl (0,6 bis 12 mg transdermal) und Oxycodon (2 bis 3 x 10 bis 400 mg p.o. pro Tag). Retardiertes Morphin stellt das Mittel der Wahl dar, nicht-retardiertes wird vor allem als Bedarfsmedikation bei Durchbruch– oder Spitzenschmerz eingenommen. Bei Schluckstörungen, schwerer Obstipation oder anderen intestinalen Resorptionsstörungen können Fentanyl oder Buprenorphin auch als transdermales Pflaster (TTS = transdermales therapeutisches System) verabreicht werden.

Die Einnahme der Opioide erfolgt in einem festgelegten Intervall, welches nicht verkürzt werden sollte, da ansonsten die Gefahr der Akkumulation der Wirkstoffe besteht. Stattdessen sollte bei im Intervall auftretenden Schmerzen eine Erhöhung der Dosis erfolgen.

Merke: Schmerztherapie erfolgt „by the mouth“ (oral), „by the ladder“ (nach Stufenschema), „by the clock“ (feste Applikationsintervalle). <7

Die Wirkungen und Nebenwirkungen der hochpotenten Opioide werden im Beitrag „Anästhesie“ abgehandelt.

WHO-Stufenschema
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
Nicht-Opioid-Analgetika  Niederpotente Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika Hochpotente Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika
Koanalgetika und nichtmedikamentöse Maßnahmen

Nicht-Opioid-Analgetika

Als Nicht-Opioid-Analgetika werden Schmerzmittel bezeichnet, die nicht mit den Opioidrezeptoren in Interaktion treten, sondern ihre schmerzhemmende Wirkung auf andere Art und Weise entfalten.

Antipyretische Analgetika als Hemmstoffe der Cyclooxygenasen

Antipyretische Analgetika wirken durch Hemmung der Cyclooxygenasen fiebersenkend und schmerzlindernd.

Die Cyclooxygenasen sind Schlüsselenzyme in der Bildung von Arachidonsäurederivaten (Eikosanoiden). Sie katalysieren im ungehemmten Zustand die Bildung von Prostaglandin G2 und Prostaglandin H2 aus der Arachidonsäure, aus denen schließlich durch Einwirkung weiterer Enzyme ProstaglandinProstazyklin und Thromboxan hervorgehen. Diese vermitteln neben physiologischen Reaktionen auch pathophysiologische Vorgänge, wie Fieber, Entzündung und Schmerz.

Tipus de prostaglandines

Bild: “COX-1 and COX-2 convert arachidonic acid to the intermediate PGH2 which is then metabolized by specific distal enzymes to produce the different PGs and thromboxane. NSAIDs inhibit both COX forms, while the coxibs selectively inhibit COX-2.” von BQUB14-Msanjose. Lizenz: CC-BY-SA-4.0

Die Cyclooxygenasen liegen als Isoenzyme Cox-1 und Cox-2 vor. Die Cox-1 wird konstitutiv in vielen Zellen des menschlichen Körpers exprimiert, unter anderem in den Zellen der Magenschleimhaut, wo sie zum Schutz der Mukosa die PGE2-Synthese (Prostaglandin E2) vermittelt. Somit ist dieses Enzym für zahlreiche physiologische Vorgänge verantwortlich.

Die Cox-2 hingegen ist nur in wenigen Zellen konstitutiv vorhanden (Niere, Gehirn, Gefäße) und ist somit hauptsächlich ein induzierbares Enzym. Ihre Expression wird bei Entzündungen, Traumata oder Ischämien stark erhöht, sodass unter anderem auch pathologische Vorgänge (Fieber, Entzündung, Schmerzen) getriggert werden.

Durch das Vorliegen der Cyclooxygenasen als Isoenzyme entstehen zwei Möglichkeiten der Inhibition dieser Enzyme: Die selektive und die nicht-selektive Hemmung.

Nicht-Selektive Cox-Inhibitoren

Zu den nicht-selektiven Hemmstoffen der Cyclooxygenasen gehören antipyretische Analgetika mit antiphlogistischer (entzündungshemmender) Wirkung (saure Analgetika, NSAR = nicht-steroidale Antirheumatika) und solche ohne antiphlogistische Wirkung (nicht-saure Analgetika).

Die sauren Analgetika wirken deshalb zusätzlich antiphlogistisch, weil sie im Gegensatz zu den nicht-sauren Analgetika gut in entzündetes Gewebe penetrieren und dort ihre Wirkung entfalten können. Die wichtigsten Vertreter der sauren Analgetika sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen und Diclofenac, während Paracetamol und Metamizol den nicht-sauren Analgetika zuzuordnen sind. Mit Ausnahme von ASS, welches die Cyclooxygenasen irreversibel hemmt, sind alle Stoffe kompetitive Inhibitoren.

Nebenwirkungen der nicht-selektiven Cox-Inhibitoren

Da die Cyclooxygenasen in zahlreichen Zellen des Körpers vorkommen, gibt es ein breites Spektrum an Nebenwirkungen:

  • Gastrointestinaltrakt: Die häufigsten Nebenwirkungen; Dyspeptische Beschwerden, gastroduodenale Ulzera (durch verminderte Prostaglandin- und vermehrte Leukotriensynthese und Anreicherung der sauren Analgetika in Magenmukosa); Zur Prävention eignen sich Protonenpumpeninhibitoren.
  • Niere: NaGastric_Ulcer_Antrumtrium-Retention (Folge: Zunahme Vorlast, Beinödeme), verminderte Diurese, Hyperkaliämie (Folge: Herzrhythmusstörungen); CAVE bei Patienten in höherem Alter, mit Diabetes mellitus oder mit eingeschränkter Nierenfunktion!
  • ZNS: Kopfschmerzen, Schwindel, Hör- und Sehstörungen.
  • Respirationstrakt: Bronchokonstriktion (durch verminderte Prostaglandin- und vermehrte Leukotriensynthese), Analgetika-Asthma, „Aspirin“- oder „Samter-Trias“: Polyposis nasi + intrinsisches Asthma + Sinusitis.
  • SchwangerschaftKontraktionshemmung mit folgender Wehenschwäche, vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli.
  • BlutgerinnungThrombozytenaggregationshemmung.
  • Überempfindlichkeitsreaktionen: Anaphylaktischer Schock, pseudoallergische Reaktionen, Hautreaktionen.

Acetylsalicylsäure (ASS)

ASS gehört zu den ältesten und bekanntesten Schmerzmitteln und besitzt eine dosisabhängige Wirkung:

  • Ab < 30 mg/d: Thrombozytenaggregationshemmung
  • Bis 2 bis 3 g/d: Analgetisch und antipyretisch
  • Ca. 2 bis 4 g/d: Antiphlogistisch

Somit ist ASS zur Fiebersenkung und bei allgemeinen Schmerzzuständen indiziert, kann in hohen Dosen aber auch zur Behandlung akuter und chronischer Entzündung (z.B. Gichtanfall, rheumatisches Fieber, Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis) angewandt werden.

Damit eine Thrombozytenaggregationshemmung vorliegt, muss die Cox-1 (Katalysator der Thromboxan-Bildung in Thrombozyten, welches die Thrombozytenaggregationshemmung aktiviert) zu mindestens 95 % gehemmt sein. Dies ist nur bei den sauren Analgetika der Fall, wobei ASS als einziges Analgetikum die Cyclooxygenasen durch Acetylierung irreversibel hemmt. Da Thrombozyten kernlos sind und somit die Cox-1 nicht nachbilden können, hält die Thrombozytenaggregationshemmung acht bis zehn Tage an (entspricht der Lebensdauer der Blutplättchen) und kann therapeutisch genutzt werden: Prophylaxe von Thrombosen und Embolien, Behandlung der KHK, pAVK und zerebrovaskulärer Erkrankungen sowie zur Sekundärprophylaxe von Herzinfarkt oder Hirninfarkt.

Platelets

Bild: “Platelets clumping from a blood smear. May Grunwald-Giemsa. Light Microscopy, oil immersion 100x.” von Tleonardi. Lizenz: CC BY 3.0

CAVE: ASS muss mindestens sieben Tage vor einer Operation abgesetzt werden, da ansonsten eine erhöhte Blutungsneigung besteht!

Die Nebenwirkungen von ASS entsprechen den allgemeinen Nebenwirkungen der nicht-selektiven Cox-Inhibitoren, wobei die gastrointestinalen Beschwerden im Vordergrund stehen.

Als spezielle Überempfindlichkeitsreaktion auf ASS (aber auch auf andere NSAR) kann die „Aspirintrias“ (auch Samter-Trias genannt) auftreten, bei der es zu Nasenpolypen (Polyposis nasi), Asthma und Sinusitis kommt. Durch Bronchokonstriktion infolge eines Ungleichgewichts zwischen bronchodilatatorischen Prostaglandinen und –konstriktorischen Leukotrienen kommt es zum sogenannten Analgetika-Asthma. Durch die Thrombozytenaggregationshemmung besteht bei ASS-Einnahme zudem ein erhöhtes Blutungsrisiko.

Merke: Samter-Trias und Analgetika-Asthma sind Nebenwirkungen von ASS.

Reye's_syndrome_liver-histologyEine weitere spezielle Nebenwirkung der ASS ist das Reye-Syndrom, welches bei Kindern unter 16 Jahren im Anschluss an eine Virusinfektion (Windpocken, Influenza) auftreten kann. Hierbei kommt es zu Enzephalopathie und fettiger Leberzelldegeneration. Klinisch äußert sich dies in Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Hirnödem und Krampfanfällen sowie erhöhtem Ammoniakspiegel, erhöhten Transaminasen und Gerinnungsstörungen als Zeichen der Leberinsuffizienz. Mit einer Letalität von 25 bis 50 Prozent sollte deshalb nur eine zurückhaltende Anwendung von ASS bei Kindern erfolgen.

Skeletal formula of salicylic acid

Skeletal formula of salicylic acid

Durch Abspaltung eines Acetylrestes von ASS entsteht die Salicylsäure, welche renal ausgeschieden wird. Da diese einen sauren pH-Wert hat, kann man durch Alkalisierung  des Urins (z.B. durch Gabe von Bikarbonat) eine beschleunigte Ausscheidung erreichen. Dies ist zum Beispiel bei einer Intoxikation mit ASS erforderlich.

Ibuprofen

Ibuprofen

Ibuprofen

Ein weiterer Vertreter der NSAR ist das Ibuprofen, welches als reversibler Inhibitor der Cyclooxygenasen fungiert. Ebenso wie ASS wirkt es analgetisch, antipyretisch und in höheren Dosen (Einzeldosis: max. 800 mg, maximale Tagesdosis 2400 mg) antiphlogistisch. Im Gegensatz zu den anderen sauren Analgetika sind seine gastrointestinalen Nebenwirkungen eher gering, was es magenverträglicher macht. Ein weiterer Vorteil ist, dass es nach Mehrfacheinnahme nicht akkumuliert, weshalb eine Überdosierung unwahrscheinlich ist. Bei einer gleichzeitigen Einnahme von ASS und Ibuprofen wird die hemmende Wirkung auf die Thrombozytenaggregation von ASS vermindert, da die Substanzen um das katalytische Zentrum der Cox-1 konkurrieren.

Diclofenac

Diclofenac

Diclofenac

Das NSAR Diclofenac wirkt stärker schmerzlindernd als ASS oder Ibuprofen. Die Nebenwirkungen entsprechen den charakteristischen unerwünschten Wirkungen der nicht-selektiven Cox-Inhibitoren, wobei vor allem die gastrointestinalen Beschwerden erheblich sein können.

Paracetamol

Das am häufigsten verwendete Analgetikum und Antipyretikum stellt Paracetamol dar. Aufgrund seines geringen Nebenwirkungsprofils (nur sehr selten gastrointestinale Nebenwirkungen) ist es Mittel der 1. Wahl bei Schmerzen und Fieber bei Kindern und auch zur Behandlung von Schwangeren zugelassen. Es wirkt im Gegensatz zu den sauren Analgetika nicht antiphlogistisch und kann als Saft, Tablette, Zäpfchen oder auch intravenös verabreicht werden.

Paracetamol-skeletal

Paracetamol skeletal

Paracetamol wird hauptsächlich in der Leber durch Glucuronidierung und Sulfatierung und verstoffwechselt. Beim Abbau des Medikamentes entstehen unter anderem reaktive Zwischenprodukte, die durch Konjugation an Glutathion inaktiviert werden. Bei einer Überdosierung mit Paracetamol (> 7,5 g pro Tag) sind die Glutathion-Reserven erschöpft, die reaktiven Metabolite werden nicht mehr inaktiviert und binden an Leberzellproteine. Dadurch kommt es zur Leberzellnekrose mit Gefahr des Leberversagens. Als lebensrettendes Antidot dient der SH-Gruppen-Donator N-Acetylcystein.

Merke: Paracetamol in zu hohen Dosen wirkt hepatotoxisch!

Paracetamol_metabolism

Aufgrund der potenziellen Lebertoxizität sollte Paracetamol nicht von Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (verminderter Glutathion-Vorrat!) und Alkoholismus eingenommen werden.

Auch auf die Nieren kann sich eine Überdosierung mit Paracetamol toxisch auswirken.

Metamizol

Metamizol

Metamizol

Das Pyrazolon-Derivat Metamizol ist auch unter dem Namen Novaminsulfon bekannt und das am stärksten wirksame Nicht-Opioid-Analgetikum. Zusätzlich zu seiner analgetischen und antipyretischen Potenz wirkt es als einziges Nicht-Opioid-Analgetikum spasmolytisch (krampflösend) und wird deshalb bei sehr starken Schmerzen, Tumorschmerzen, Koliken und hohem Fieber eingesetzt.

Es kann oral, rektal oder intravenös verabreicht werden, wobei es bei einer zu schnellen i.v.-Injektion zu einer Schockreaktion mit möglichem letalem Ausgang kommen kann.

CAVE: Metamizol immer langsam intravenös injizieren (< 1 ml / min)!

Unter Metamizoleinnahme treten selten gastrointestinale Nebenwirkungen auf. Jedoch kommt es zu diversen Überempfindlichkeitsreaktionen, wie Leukopenie, Exanthem und leichten bis schweren anaphylatkischen Reaktionen (s.o.).

Als schwerwiegendste Nebenwirkung gilt die Agranulozytose, bei der Antikörper gegen Granulozyten gebildet werden. In der Folge kommt es zu zytotoxischen Immunreaktionen mit hohem Fieber, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Schleimhautulzera im Mund-, Rachen- und selten auch im Genital- und Analbereich und schließlich zu einer systematischen Reaktion mit Sepsis und möglichem Tod als Folge. Besteht der Verdacht auf eine Agranulozytose, muss Metamizol sofort abgesetzt werden. Zusätzlich erfolgt eine Gabe von Antibiotika und gegebenenfalls die Transfusion von Granulozyten. Um eine Agranulozytose zu vermeiden bzw. rechtzeitig zu erkennen, ist es bei einer längeren Behandlung mit Metamizol essentiell, regelmäßige Blutbildkontrollen durchzuführen.

Merke: Eine wichtige Nebenwirkung von Metamizol ist die Agranulozytose.

Es wird vor allem in der Leber verstoffwechselt und über die Niere ausgeschieden. Kontraindikationen für die Einnahme von Metamizol sind unter anderem die akute hepatische Porphyrie und der hereditäre Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel.

Merke: Aufgrund der lebensbedrohlichen Nebenwirkungen von Metamizol gilt: Strenge Indikationsstellung!

Zusammenfassung der gängigsten nicht-selektiven Cox-Inhibitoren

Wirkstoff Dosis (p.o.) Wirkdauer & Darreichung Wirkung Nebenwirkung Kontraindikation
ASS (sauer) 0,5 bis 1 g; max. Tagesdosis: 6 g 6 bis 8 h, HWZ 15 min.; oral, i.v. analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch, Thrombozyten-aggregationshemmung Analgetika-Asthma, Samter-Trias, erhöhtes Blutungsrisiko, Reye-Syndrom, gastrointestinale Beschwerden Schwangerschaft (v.a. 3. Trimenon), duodenale Ulcera, hämorrhagische Diathese, Niereninsuffizienz
Ibuprofen (sauer) Analgesie: 200 bis 400 mg; max. Tagesdosis: 1200 mg bis ca. 6 h, HWZ 2 h; oral, rektal, i.v., topisch, dermal analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Kopfschmerz, Schwindel, Tinnitus, gastrointestinale Beschwerden (jedoch besser verträglich als andere NSAR oder ASS)  siehe ASS
Diclofenac (sauer)  25 bis 150 mg bis ca. 6 h, HZW 1 bis 2 h; oral, rektal, i.v., transdermal, als Gel und als Augentropfen analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch gastrointestinale Beschwerden  siehe ASS
Paracetamol (nicht-sauer) Erwachsene: 0,5 bis 1,0 g, Kinder: 10 bis 15 mg/kg KG; max. Tagesdosis: 4 bis 6 g 6 bis 8 h, HWZ 2 h; oral, rektal, i.v. analgetisch, antipyretisch gering, deshalb auch bei Kindern und Schwangeren anwendbar, CAVE: Lebertoxizität bei Überdosierung schwere Leberfunktionsstörung, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
Metamizol (nicht-sauer) 0,5 bis 1 g; max. Tagesdosis: 4 g 6 bis 8 h; oral, rektal, i.v. analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch Leukopenie, Agranulozytose, Exanthem, Anaphylaxie, Schock, Hypotension hepatische Porphyrie, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

Selektive COX-2-Inhibitoren

Die selektiven Cox-2-Inhibitoren, auch als Coxibe bezeichnet, hemmen wie der Name schon sagt, selektiv die Cox-2. Die die gastroprotektiven Prostaglandine produzierende Cox-1 wird nicht gehemmt, was zu einem reduzierten Nebenwirkungsprofil mit nur seltenem Auftreten gastrointestinaler Beschwerden führt.

Als Substanzen sind Celecoxib (p.o.) und Etoricoxib (p.o.) zur Behandlung von Arthrose und rheumatoider Arthritis und Parecoxib (i.v., i.m.)  zur Therapie postoperativer Schmerzen erhältlich. Jedoch sind die Coxibe nicht nebenwirkungsfrei: Es kann bei längerer Anwendung zu thrombotischen kardiovaskulären Ereignissen (Herz– oder Hirninfarkt) kommen. Deshalb sollten eine niedrige Dosis und eine kurze Behandlungsdauer angestrebt werden.

Merke: Mit Dosis und Dauer steigt das kardiovaskuläre Risiko der Coxibe!

Selektive Cox-2-Hemmer sollten nicht bei Überempfindlichkeit gegen Coxibe oder Sulfonamide, entzündlichen Darmerkrankungen, KHK, pAVK, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, gastroduodenalen Ulcera oder schwerer Leber- und Nierenfunktionsstörung eingenommen werden.

Niederpotente Opioidanalgetika

Die Opiode werden im Kapitel „Anästhesie“ genauer besprochen, im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die niederpotenten Opioide erfolgen.

Die niederpotenten Opioide Tilidin, Dihydrocodein, Codein und Tramadol sind nicht BtM-pflichtig (s.o.) und werden zur Linderung von mäßig starken bis starken Schmerzen verabreicht. Im Vergleich zur Referenzsubstanz Morphin besitzen sie eine geringere Wirkstärke, das heißt sie haben eine niedrige analgetische (relative) Potenz (RP < 1).

Steigert man die Dosis der niederpotenten Opioide bis zu einem bestimmten Punkt, kann die gleiche Schmerzlinderung wie bei Morphin erreicht werden. Dies wird als maximal erreichbare Analgesie bezeichnet. Jede weitere Dosiserhöhung würde nun nur noch zu einem verstärkten Auftreten von Nebenwirkungen führen, während die analgetische Wirkung nicht mehr steigerbar ist. Bei hochpotenten Opioiden ist dies nicht der Fall.

Tramadol

Tramadol

Tramadol besitzt die 0,1 bis 0,2-fache analgetische Potenz von Morphin und als stärkste Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen, während Obstipation und Atemdepression nur selten auftreten. Es besitzt eine Wirkdauer von vier bis sechs Stunden und kann oral, intravenös, intramuskulär oder rektal appliziert werden.

Dihydrocodeine

Dihydrocodeine

Dihydrocodein und Codein besitzen eine relative Potenz von 0,3 und werden aufgrund ihres starken hustenstillenden Effektes als Antitussiva eingesetzt. Ihre Wirkung hält ca. acht bis zwölf Stunden an und sie werden oral verabreicht.

Tilidin hat eine analgetische Potenz von 0,2 und eine Wirkdauer von ca. drei Stunden. Als wirksamer Metabolit entsteht durch hepatische Umwandlung Nortilidin. Tilidin  ist in Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon erhältlich. Nimmt man dieses Präparat in normaler Dosis oral ein, wird der Naloxon-Anteil durch den First-Pass-Effekt inaktiviert, sodass sich die Wirkung von Nortilidin entfalten kann. Wird es jedoch missbräuchlich intravenös injiziert, kommt es zur Wirkungsentfaltung von Naloxon: Als Antagonist am Opioidrezeptor verhindert es eine suchtauslösende Wirkung und die gefürchtete Atemdepression.

Koanalgetika

Medikamente, die normalerweise eine andere Indikationsstellung haben, zusammen mit Analgetika oder sogar alleine aber schmerzlindernd wirken, werden als Koanalgetika zur adiuvanten Schmerztherapie eingesetzt. Hierzu gehören unter anderem folgende Substanzen:

  • Antidepressiva: Erhöhung der Serotonin- und Noradrenalinkonzentration im synaptischen Spalt des absteigenden antinozizeptiven Neuronensystems; beste Analgesie durch trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin, Imipramin, Clomipramin, Doxepin), Anwendung: chronische und neuropathische Schmerzen, niedrigere Dosierung als für die antidepressive Wirkung nötig; weitere Substanzen: Bupropion, Venlafaxin, Duloxetin.
  • Antikonvulsiva: Blockade von Natrium– (Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat) und Calciumkanälen (Gabapentin, Pregabalin) im ZNS, Anwendung: neuropathische Schmerzen (z.B. Trigeminusneuralgie).
  • Glukokortikoide: Antiphlogistisch, antipyretisch und antiödematös, Anwendung: Neuropathischer und Nozizeptorschmerz (z.B. Schmerzen aufgrund von Metastasen).
  • Bisphosphonate: Anwendung: Therapie der Osteoporose und bei osteolytischen Knochenmetastasen.

Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Analgetika

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Das WHO-Stufenschema…

  1. …wurde zur Therapie akuter Schmerzen entwickelt.
  2. …besteht aus fünf verschiedenen Stufen, auf denen eine Dosissteigerung der Analgetika erfolgt.
  3. …empfiehlt eine Kombination der Opioide von Stufe zwei und drei.
  4. …sieht für hochpotente Opioide feste Applikationsintervalle vor.
  5. …schließt Koanalgetika als zusätzliche Medikation grundsätzlich aus.

2. Welche Aussage in Bezug auf Nicht-Opioid-Analgetika trifft zu?

  1. Paracetamol wirkt als selektiver Cox-2-Hemmer.
  2. Paracetamol und Metamizol sind antipyretisch, analgetisch und antiphlogistisch wirksam.
  3. Metamizol ist das Mittel der ersten Wahl zur Fiebersenkung und Schmerzlinderung bei Kindern.
  4. Eine Nebenwirkung von Parecoxib ist das Reye-Syndrom
  5. Coxibe können zu thrombotischen kardiovaskulären Ereignissen führen.

3. Welche Substanz wirkt nicht schmerzlindernd?

  1. Amitryptilin
  2. Flucloxacillin
  3. Tilidin
  4. Pentagabin
  5. Dihydrocodein

Quellen

Aktories, Förstermann, Hofmann, Starke: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 10. Auflage – Urban & Fischer

Graefe, K. H., Lutz, W., Bönisch H.: Duale Reihe Pharmakologie und Toxikologie, 2011 – Thieme Verlag

Karow, T., Lang-Roth, R.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 22. Auflage (2014)

Herdegen, T. et al.: Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie, 2. Auflage – Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2E, 3B

 

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