Rektum und Analkanal – Anatomie, Funktionen und Erkrankungen

Makroskopische Anatomie von Rektum und Analkanal

Lage von Rektum und Analkanal

Der Dickdarm geht nach dem Colon sigmoideum auf Höhe der Sakralwirbelkörper II/III in das circa 15 Zentimeter lange Rektum über, welches direkt vor dem Kreuzbein (Os sacrum) liegt. Im Anschluss an den Mastdarm folgt der drei bis vier Zentimeter lange Analkanal (Canalis analis). Beide Organe befinden sich im kleinen Becken und bilden das Ende des Darmrohres.

Bild: “Large Intestine with Rectum and Anal canal” von philschatz.com. Lizenz: CC BY 4.0

Äußere Form von Rektum und Analkanal

Trotz seines Namens („gerader Darm“) weist das Rektum mehrere Krümmungen auf. In der Sagittalebene sind dies:

• Kreuzbeinbiegung (Flexura sacralis): Durch die enge Lage zum Os sacrum entsteht die nach ventral konkave Krümmung.
• Dammbiegung (Flexura perinealis): Oberhalb des Dammes (Perineum) entsteht durch die kaudodorsale Biegung des Rektums die nach ventral konvexe Krümmung mit Übergang in den Analkanal.

In der Frontalebene lassen sich drei charakteristische Krümmungen (Flexurae laterales) feststellen, denen im Inneren eine obere, eine mittlere und eine untere Querfalte der Schleimhaut entsprechen: Plica transversa recti superior (von links einstrahlend), Plica transversa recti media (von rechts hineinragend) und Plica transversa recti inferior (von links einstrahlend).

Die mittlere Querfalte wird auch Kohlrausch-Falte genannt und ist die am stärksten ausgeprägte. Sie befindet sich circa sechs Zentimeter oberhalb der Analöffnung und ist somit noch tastbar. Rektumkarzinome, die unterhalb der Kohlrausch-Falte liegen, können bei der digital-rektalen Untersuchung deshalb entdeckt werden. Unterhalb von ihr beginnt die Ampulle (Ampulla recti).

Gliederung von Rektum und Analkanal

Fotograf: Armin Kübelbeck, CC-BY-SA, Wikimedia Commons

Der untere Teil des Rektum wird als Anorectum bezeichnet und besteht aus der dehnbaren Ampulla recti und dem daran anschließenden Canalis analis. Eine im Inneren tastbare wellige Linie, die Junctio anorectalis, trennt die beiden Abschnitte voneinander. Das Schleimhautrelief des Analkanals weist einige Besonderheiten auf:

• Columnae anales: In Längsrichtung ausgerichtete Schleimhautfalten; acht bis zehn Stück
• Valvulae anales: Kleine Querfalten am unteren Ende der Columnae anales; verbinden diese miteinander und bilden so die Linea dentata/pectinata
• Sinus anales: Hinter den Valvulae befindliche taschenartige Vertiefungen mit Mündung von Proktodealdrüsen (Glandulae anales); auch als Morgagni-Taschen bezeichnet
• Corpus cavernosum recti: Submuköser; sich in der Wand befindlicher, arteriell versorgter Schwellkörper im Bereich der Columnae anales
• Pecten analis/Zona alba: Folgt auf die Columnae anales; erscheint weißlich; ist einen Zentimeter breit und berührungs- und schmerzempfindlich, kleine Einrisse in diesem Bereich (Analfissuren) deshalb äußerst schmerzhaft; Grenze zur äußeren Haut bildet die Linea anocutanea

Gefäßversorgung und Innervation von Rektum und Analkanal

Die unteren rektale Arterien umgeben den Anus.

Die arterielle Versorgung von Rektum und Analkanal ist durch insgesamt fünf Arterien mit unterschiedlichem Ursprung gewährleistet. Der größte Teil des Rektums und das Corpus cavernosum werden von der unpaaren Arteria rectalis superior versorgt. Sie stammt aus der Arteria mesenterica inferior, zieht von dorsal an das Rektum hinan und teilt sich erst hier in zwei kleinere Äste auf, die sich in ihrem Verlauf wiederum mehrmals verzweigen.

Musculus levator ani bei der Frau

Aus den beiden Arteriae iliacae internae stammen jeweils die Arteria rectalis media sinistra und die Arteria rectalis media dextra, welche oberhalb des Musculus levator ani zum Rektum ziehen und vor allem den unteren Teil der Ampulle versorgen.

Ebenfalls paarig angelegt ist die Arteria rectalis inferior, welche aus der Arteria pudenda stammt. Arteria rectalis inferior sinistra und Arteria rectalis inferior dextra ziehen jeweils unterhalb des Musculus levator ani zum Analkanal und versorgen diesen sowie die Sphinktermuskulatur. Die Arterien bilden Anastomosen untereinander aus, sodass ein Ausfall eines Gefäßes von den anderen kompensiert werden kann.

Die Venen entsprechen in Namen und Verlauf den Arterien. Wichtig ist, dass die Vena rectalis superior über die Vena mesenterica inferior in das Stromgebiet der Vena portae abfließt, während die Venae rectales mediae und inferiores ihren Abfluss über die Venae iliacae in die Vena cava haben.

Deshalb dürfen rektal applizierte Medikamente in Zäpfchenform nicht zu tief eingeführt werden, da sie sonst nicht wie gewünscht über die mittlere und untere Rektalvene, sondern über die Vena rectalis superior resorbiert werden würden. Somit würden sie zuerst der Leber statt gleich dem großen Kreislauf zugeführt werden, was zum unerwünschten First-Pass-Effekt und somit zu einer Abschwächung bzw. Elimination des Pharmakons führen würde.

Die Blutgefäße des Mastdarms und des Anus, die die Verteilung und Anastomose in der Nähe des Darmendes zeigen.

Außerdem metastasieren deshalb Rektumkarzinome aus dem oberen Rektum in die Leber, während solche aus dem unteren Rektum zu Metastasen in der Lunge führen. Die beiden unterschiedlichen Stromgebiete sind über den Plexus venosus rectalis miteinander verbunden, weshalb es z.B. bei Pfortaderhochdruck zur Ausbildung portokavaler Anastomosen kommen kann.

Tipp: Die venöse Drainage der verschiedenen Rektumabschnitte ist ein beliebtes Prüfungsthema!

Die sympathische Innervation erfolgt für den oberen Teil des Rektums über den Plexus mesentericus inferior und für den unteren Teil über den Plexus hypogastricus inferior. Parasympathisch werden Rektum und Analkanal über die Nervi splanchnici pelvici aus den Segmenten S2 – S4 innerviert. Die somatische Innervation für Motorik und Sensibilität übernimmt der Nervus pudendus. 

Peritonealverhältnisse und Nachbarorgane von Rektum und Analkanal

Ventral des Rektums liegen Vagina und Uterus bei der Frau bzw. Prostata, Bläschendrüsen und Harnblase beim Mann. Während der obere Teil des Rektums retroperitoneal liegt und manchmal sogar zu einem kleinen Teil intraperitoneal liegen kann, befindet sich der größere untere Abschnitt mit Ampulla recti und Analkanal extraperitoneal.

Dies kommt dadurch zustande, dass an der Flexura perinealis ein Umschlag des Peritoneums vom Rektum auf den Uterus (bei Frauen) bzw. auf die Harnblase (bei Männern) erfolgt. Dadurch entsteht jeweils eine Bauchfellgrube als tiefster Punkt der Peritonealhöhle, bei der Frau die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum), beim Mann die Excavatio rectovesicalis. Bei der Frau entsteht durch den Umschlag des Peritoneums von der Harnblase auf den Uterus zusätzlich noch die Excavatio vesicouterina.

Entsprechend der unterschiedlichen peritonealen Lage des Rektums unterscheidet man klinisch ein Rectum mobile (retro-, bzw. intraperitoneal) und ein Rectum fixum (extraperitoneal). Umgeben wird das Rektum von verschieblichem Bindegewebe, dem Paraproktium.

Bild: “Querschnitt weibl. Geschlechtsorgane” von UtherSRG, Rasmus Faber. Lizenz: CC BY 3.0

Mikroskopische Anatomie von Rektum und Analkanal

Der Aufbau der Rektumwand entspricht grundsätzlich dem des übrigen Verdauungstraktes mit Tunica mucosa, Tunica muscularis und Tunica adventitita. Allerdings fehlen hier die dickdarmtypischen Tänien, stattdessen besitzt das Rektum eine kontinuierliche Längsmuskulatur. Außerdem gibt es ebenfalls keine Haustren und keine Appendices omentales. Den Plicae semilunares entsprechen die Plicae transversae recti.

Im Rektum lässt sich, wie im gesamtem Dickdarm, einschichtiges Zylinderepithel mit Krypten und Becherzellen finden, weshalb dieser Bereich als Zona colorectalis bezeichnet wird. An der Linea supratransitionalis findet der Übergang von Rektumepithel in das Schleimhautepithel des Analkanals statt, welches sich wiederum in drei Zonen teilen lässt:

• Zona transitionalis (Übergangszone): Auf Höhe der Columnae anales, zwischen Linea supratransitionalis und Linea dentata; Wechsel zwischen Zylinder- und mehrschichtig unverhorntem Plattenepithel
• Zona squamosa (Zona alba): Zwischen Linea dentata und Linea anocutanea mit mehrschichtig verhorntem Plattenepithel; fest mit dem Musculus sphincter ani internus verwachsen
• Cutis analis (Perianalhaut): Unterhalb der Linea anocutanea mit mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel; starke Pigmentierung der Haut, Schweiß- und Duftdrüsen, Haarfollikel

Funktion von Rektum und Analkanal

Kontinenz

Der Verschluss des Afters wird durch verschiedene Strukturen gewährleistet, die in ihrer Gesamtheit als Kontinenzorgan bezeichnet werden. Dieses dichtet den Enddarm ab, sodass fester, flüssiger oder gasförmiger Darminhalt nicht nach außen gelangt. Zum Kontinenzorgan zählen folgende Strukturen:

Rektum und Analkanal

Durch den S-förmigen Verlauf des Rektums lastet die Kotsäule auf dem Beckenboden, statt auf dem Analkanal. Außerdem befinden sich vor allem in der Ampulla recti Dehnungsrezeptoren, welche eine ankommende Kotsäule registrieren. Auch die Haut des Analkanals ist dehnbar.

Sphinktersystem

Am Verschluss von Rektum und Analkanal sind drei Muskeln beteiligt, die sowohl zur glatten, als auch zur quergestreiften Muskulatur gehören:

• Musculus sphincter ani internus: Glatte Muskulatur (unwillkürlich); Fortsetzung der Ringmuskelschicht, sympathisch innerviert; befindet sich aufgrund fehlender parasympathischer Ganglienzellen in Dauerkontraktion
• Musculus sphincter ani externus: Quergestreifte Muskulatur (willkürlich); Gliederung in Pars profunda, superficialis und subcutanea; Innervation durch Nervus pudendus beeinflussbar; umgibt den Analkanal wie eine Klemme und lässt somit nur einen Längsspalt als Öffnung zu
• Musculus puborectalis: Quergestreifte Muskulatur; Teil des Musculus levator ani; Ursprung am Os pubis, von dort zieht er auf Höhe der Junctio anorectalis um das Rektum herum und bildet so eine Muskelschlinge, die die Flexura perinealis verstärkt und das Rektum zu einem Querspalt verengt; zusammen mit dem Längsspalt des Musculus sphincter ani externus wird der Analkanal so kreuzweise verschlossen.

Schwellkörper

Das Corpus cavernosum recti, ein arteriell gespeister Schwellkörper, befindet sich submukös auf Höhe der Columnae anales. Er wird aus der Arteria rectalis superior gespeist. Der Abfluss erfolgt über arteriovenöse Anastomosen über Venen, die teilweise durch die Schließmuskulatur verlaufen.Bei Kontraktion dieser Muskulatur ist der Abfluss des Schwellkörpers somit behindert, er schwillt an und die Columnae anales legen sich aneinander. Dies gewährleistet vor allem den gasdichten Verschluss und somit die Feinkontinenz.

Nervale Steuerung

An der Kontinenz sind sowohl das viszerale als auch das somatische Nervensystem beteiligt (s.o.).

Bild: “Stylized depiction of puborectalis sling and its role in formation of the anorectal angle.” von Tepi. Lizenz: CC BY-SA 3.0 Erklärung: A) Musculus puborectalis; B) Rektum; C) Anorektaler Winkel; D) Analkanal; E) Anus; F) Sphinktermuskulatur; G) Os coccygis und Os sacrum; H) Symphysis pubica; I) Os ischii

Defäkation

Kommt ein Stuhlbolus in der Ampulle an, wird der Füllungszustand von Dehnungsrezeptoren registriert und über das Sakralmark an den sensorischen Kortex weitergeleitet, welcher dem Körper Stuhldrang signalisiert. Durch den in der Ampulle steigenden Druck erschlafft der Musculus sphincter ani internus. Die willkürlich innervierten Musculi sphincter ani externus und puborectalis relaxieren.

Durch das Erschlaffen der Schließmuskeln entleert sich das Corpus cavernosum recti. Zur Austreibung der Kotsäule werden die parasympathisch bedingten peristaltischen Bewegungen des Dickdarmes durch Bauchpresse, Beckenbodenhebung und Zwerchfellkontraktion unterstützt. In der sensiblen Zona alba wird der Stuhl hinsichtlich Konsistenz und Volumen wahrgenommen.

Erkrankungen von Rektum und Analkanal

Analabszess und Analfistel

Fotograf: Armin Kübelbeck, CC-BY-SA, Wikimedia Commons

Beide Krankheitsbilder entstehen aufgrund einer Entzündung der Proktodealdrüsen. Während der Analabszess die akute Form darstellt, handelt es sich bei der Analfistel um die chronische Form. Analfisteln könne sich entlang der Ausführungsgänge ausbreiten und haben somit im Gegensatz zu Abszessen eine Verbindung zwischen äußerer Haut und Analkanal. Die Symptome bei Analfisteln äußern sich in Juckreiz, Nässen und Eiterabsonderungen, während es bei Analabszessen zu starken Schmerzen mit Fieber und Leukozytose kommen kann. Die Therapie erfolgt in beiden Fällen chirurgisch.

Hämorrhoiden

Bild: “Types of hemorrhoids” von WikipedianProlific and Mikael Häggström. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Hämorrhoiden stellen eine häufig vorkommende symptomlose Hyperplasie des Corpus cavernosum recti dar. Treten Symptome wie Juckreiz, Brennen, Schmerzen oder Blutungen auf, liegt ein Hämorrhoidalleiden vor. Begünstigte Faktoren hierfür sind anhaltendes Pressen bei Obstipation, Schwangerschaft, Alkohol und eine überwiegend sitzende Tätigkeit. Die knotigen Veränderungen des Plexus haemorrhoidalis finden sich am häufigsten auf drei, sieben und elf Uhr in Steinschnittlage. Das Hämorrhoidalleiden lässt sich in vier Grade einteilen:

• Grad I: Oberhalb der Linea dentata liegende nicht schmerzhafte submuköse Polster; nur mit dem Proktoskop zu sehen; auffällig durch hellrotes Blut im Stuhl
• Grad II: Beim Pressen prolabieren die hyperplastischen Gefäßkissen in den Analkanal bzw. nach außen, was mit Schmerzen verbunden ist; spontane Retraktion
• Grad III: Prolabierte Knoten, die manuell reponiert werden müssen
• Grad IV: Permanenter Prolaps (irreponibel)

Bild: “Behandlungsschema von Hämorrhoiden” von Armin Kübelbeck. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bild: “Hämorrhoiden 3. Grades.” von Dr. K.-H. Günther, Klinikum Main Spessart, Lohr am Main. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bei allen vier Graden besteht die Gefahr von Komplikationen in Form von massiven Blutungen. Außerdem kann es zum Verschluss abführender Gefäße (Hämorrhoidalvenenthrombose), Entzündungen, Rektumprolaps und Stuhlinkontinenz aufgrund der Schließmuskelschwäche kommen. Zur Linderung der Symptome kommt eine Behandlung mittels Salben und Zäpfchen in Frage. Außerdem sollte eine Ernährungsumstellung erfolgen.

Bild: “Resezierte Hämorrhoiden-Polster nach einer Hämorrhoidenoperation nach Milligan Morgan.” von Dr. K.-H. Günther, Klinikum Main Spessart, Lohr am Main. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bei Grad I und II der Erkrankung setzt man als semioperative Maßnahmen die Sklerosierung oder die Gummibandligatur ein, während Grad III und IV operativ (Hämorrhoidektomie) behandelt werden müssen.

Rektumprolaps

Wenn sich das Rektum mit all seinen Wandschichten spontan oder nach der Defäkation aus der Analöffnung vorstülpt, wird dies als Prolaps bezeichnet. Grund hierfür ist in den meisten Fällen eine Beckenbodeninsuffizienz, welche vor allem im höheren Lebensalter auftritt. Begünstigende Faktoren sind Obstipationen und ein Colon elongatum.

Der Rektumprolaps ist kaum mit Schmerzen, jedoch eng mit Stuhlinkontinenz verbunden. Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß des Prolapses und reicht von Gummibandligaturen bis zur operativen Befestigung des Rektums am Os sacrum (Rektopexie).

Bild: “Rektumprolaps” von Dr. K.-H. Günther, Klinikum Main Spessart, Lohr am Main. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Rektumkarzinom

Kolorektale Karzinome stellen die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern und Frauen dar. Im Gegensatz zum Kolonkarzinom, ist das Rektumkarzinom in vielen Fällen digital tastbar und somit durch eine einfache Vorsorgeuntersuchung zu entdecken. Meistens entwickelt sich ein solches Karzinom aus Adenomen (Polypen), welche gutartige Vorstufen darstellen.

Bild: “Schema der Adenom-Karzinom-Sequenz nach Vogelstein.” von Soktor silke. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Symptome (Leistungsminderung, Gewichtsverlust, Fieber) sind sehr unspezifisch, was die Diagnose schwierig macht. Am häufigsten konsultieren Patienten den Arzt bei Blutbeimengungen im Stuhl. Es sollte dann umgehend eine digital-rektale Untersuchung gefolgt von einer Koloskopie durchgeführt werden.

Bild: “Colonoscopy images. (a) Colonoscopy imaging shows a 3 cm in length, type 2 rectal cancer (b) that invades to the dentate line. (c) Repeated colonoscopy after chemotherapy shows an excellent response with only injected mucosal scar in the area of the previously identified rectal cancer.” von openi. Lizenz: (CC BY 2.5)

Als exogene Risikofaktoren gelten ein hoher Fleisch- und Fettkonsum, Alkoholmissbrauch, langjähriges Zigarettenrauchen und ein Alter über 40 Jahren. Als endogene Risikofaktoren kommen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa), kolorektale Karzinome in der Familienanamnese und adenomatöse Rektumpolypen in Frage. So stellt z.B. die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) eine obligate Präkanzerose dar.

Bild: “Colonic mucosa carpeted with adenomatous polyps in a patient with familial adenomatous polyposis.” von openi. Lizenz: (CC BY 2.5)

Die Therapie erfolgt stadienabhängig. Operativ wird bei Befall des oberen und mittleren Rektumdrittels der Mastdarm nur zum Teil entfernt (Rektumresektion), während bei Befall des unteren Drittels (Tumor weniger als sechs Zentimeter vom After entfernt) das gesamte Rektum entnommen (Rektumexstirpation) werden und ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter) geschaffen werden muss. Um dies jedoch zu vermeiden und um das Rezidivrisiko zu senken, sollte im Stadium II und III präoperativ eine Radio- oder Radiochemotherapie durchgeführt werden. Adjuvant erfolgt eine Radiochemotherapie. Die genaue stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms können Sie in der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ nachlesen, welche auf AWMF einsehbar ist.

Bild: “Eight months after second surgery with transverse colostomy on the right side. The well-healed transverse scar on left side of abdomen may be seen.” von openi. Lizenz: (CC BY 2.5)

Untersuchung von Rektum und Analkanal

Digital-rektale Untersuchung

Bild: “Digital Rectal Exam (Male)” von Alan Hoofring.

Die Tastuntersuchung des Rektums ist für viele Patienten eine unangenehme Untersuchung, die mit viel Scham behaftet ist. Deshalb sollte eine Aufklärung des Patienten über die Wichtigkeit der Untersuchung und über die dabei stattfindenden Vorgänge unbedingt erfolgen. Der Untersucher sollte Handschuhe tragen und ein Gleitmittel verwenden. Der Finger wird dann vorsichtig ein- und in Richtung Bauchwand vorgeführt. Dabei ist auf den Tonus der Schließmuskulatur und die Beschaffenheit der Schleimhaut zu achten. Beim Mann lässt sich die Prostata tasten und beurteilen.

Nach dem Herausziehen des Fingers ist auf eventuelle Blutspuren an ebendiesem zu achten. Außerdem lassen sich Stuhlreste bezüglich Farbe und Konsistenz beurteilen. Zur Lagerung des Patienten gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Seitenlage: Maximale Beugung der Hüft- sowie rechtwinklige Beugung der Kniegelenke
• Steinschnittlage: Angezogene und gespreizte Beine in Rückenlage
• Knie-Ellbogen-Lage: Kniende Haltung, dann Auflage von Händen und Unterarmen

Bild: “Seitenschnittlage” von openi. Lizenz: (CC BY 2.5)

Bild: “2 Proktoskope” von openi. Lizenz: (CC BY 3.0)

Rektoskopie

Zur Vorbereitung muss der Darm mittel Klistier oder Zäpfchen entleert werden. Während der Untersuchung sollte sich der Patient in Knie-Ellenbogen- oder Seitenlage befinden. Das Rektoskop wird unter Sichtkontrolle eingeführt und weiter vorgeschoben. Um das Rektum und seine Schleimhaut besser beurteilen zu können, wird Luft insuffliert und somit der Darm geweitet. Die Untersuchung ist für die Patienten zwar unangenehm, aber in der Regel wenig schmerzhaft.

Beliebte Prüfungsfragen zu Rektum und Analkanal

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage zur Kohlrausch-Falte trifft zu?

1. Es handelt sich um eine Schleimhautfalte des Colon sigmoideum.
2. Sie wird auch als Plica transversa recti superior bezeichnet.
3. Sie ragt von links in das Lumen des Rektums hinein.
4. Unterhalb von ihr beginnt das Anorectum.
5. Sie befindet sich circa vier Zentimeter oberhalb der Analöffnung.

2. Welche Aussage zur venösen Drainage des Rektums trifft nicht zu?

1. Durch den Plexus venosus rectalis sind die Stromgebiete der oberen, mittleren und unteren Rektalvenen miteinander verbunden.
2. Während die Vena rectalis superior in die Vena cava abfließt, drainieren die Venae rectales mediae und inferiores in die Vena portae.
3. Bei Pfortaderhochdruck kann es zur Ausbildung portokavaler Anastomosen im Bereich des Plexus venosus rectalis kommen.
4. Die Vena rectalis inferior stammt aus der Vena pudenda.
5. Die Vena rectalis superior ist unpaar angelegt.

3. Hämorrhoiden…

1. entsprechen einer Hyperplasie des venös gespeisten Corpus cavernosum recti.
2. sind äußerst schmerzhaft.
3. können zum Hämorrhoidalleiden führen.
4. werden immer mittels Hämorrhoidektomie behandelt.
5. lassen sich in fünf Schweregrade unterteilen.

Quellen

Duale Reihe Anatomie, 2. Auflage – Thieme Verlag

Duale Reihe Innere Medizin, 2. Auflage – Thieme Verlag

Herold, G. und MA. Innere Medizin (2014) – Gerd Herold Verlag

Lippert: Lehrbuch Anatomie, 8. Auflage – Urban & Fischer

Prometheus, Innere Organe, 2. Auflage – Thieme Verlag

Winkler, Otto, Schiedeck: Proktologie – ein Leitfaden für die Praxis, 2. Auflage – Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2B, 3C

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