Multiple Sklerose

Multiple Sklerose

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die zu einer Demyelinisierung der Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie im ZNS führt. Junge Frauen sind überwiegend von dieser demyelinisierenden Erkrankung betroffen. Die Ätiologie der MS ist unklar; es wird jedoch angenommen, dass sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Das klinische Erscheinungsbild variiert stark je nach Lokalisation der Läsionen, umfasst jedoch typischerweise neurologische Symptome, die das Sehvermögen, die motorischen Funktionen, die Empfindung und die autonome Funktion beeinträchtigen. Die Diagnose erfolgt mittels MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des gesamten ZNS (Gehirn und Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule) sowie Liquoruntersuchung. Die Behandlung umfasst Kortikosteroide für akute Schübe und krankheitsmodifizierende Medikamente, um die Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Die durchschnittliche Lebenserwartung von Menschen mit MS ist um ca. 5–10 Jahre verringert.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Definition und Epidemiologie

Ätiologie und Pathophysiologie

Klinik

Diagnostik

Therapie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Definition und Epidemiologie

Definition

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmun vermittelte Erkrankung, die zu einer Demyelinisierung der Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie des ZNS führt.

Führt zur Demyelinisierung und axonalen Schädigung von Axonen im ZNS
Typischerweise ein schubförmiger-remittierender Verlauf mit abwechselnden Phasen von Krankheitsschub und Remissionen

Epidemiologie

Häufigste autoimmune Erkrankung des ZNS
Eine der häufigsten Ursachen für eine langfristige Behinderung bei jungen Patient*innen
Tritt in allen ethnischen Gruppen auf, aber am häufigsten bei Personen europäischer Herkunftt
Prävalenz: 50–300 pro 100.000 Einwohner (je nach Region)
Verhältnis von Frau zu Mann: 2–3:1
Alter des Symptombeginns: um das 30. Lebensjahr

Multiple-Sklerose-Risiko — Globale Prävalenz von Multipler Sklerose
*Bild: “Multiple sclerosis risk” von Dekoder. Lizenz: Public Domain*

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Die genaue Ätiologie der MS ist unbekannt. Es wird angenommen, dass die Krankheit multifaktoriell bedingt ist, wobei genetische Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielen.

Genetische Faktoren:

Kein spezifisch vererbtes Gen; wahrscheinlich polygenetische Einflüsse
Mutationen der MHC-Klasse II Proteine Proteine Proteine und Peptide sind mit einem 2- bis 4-fach höheren Risiko verbunden.
Auch der Interleukin-Rezeptor-Polymorphismus scheint das Risiko zu erhöhen.
Das Vorhandensein des HLA-DRB1*15-Allels scheint das Risiko zu erhöhen.
Das Vorhandensein des HLA-A*02-Allels scheint das Risiko zu verringern und eine protektive Wirkung zu verleihen.
Das weibliche Geschlecht und eine positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter scheinen das Risiko zu erhöhen.
Bei eineiigen Zwillingen liegt das Auftreten von Erkrankungen bei etwa 35 %.
Bei Verwandten ersten Grades liegt die Erkrankungshäufigkeit bei 3–4 %.

Umweltfaktoren:

Faktoren, die das Krankheitsrisiko erhöhen:
- Rauchen
- Leben in höheren Lagen
- Z.n. EBV-Infektionen
- Z.n. HHV-6-Infektionen
- Adipositas Adipositas Adipositas in der frühen Adoleszenz
- Niedriger Vitamin-D-Spiegel
Faktoren, die das Krankheitsrisiko verringern:
- Erhöhte Sonneneinstrahlung
- Hoher Vitamin-D-Spiegel
Die geografische Verteilung deutet darauf hin, dass die Prävalenz mit zunehmender Entfernung vom Äquator zunimmt.

Pathogenese

ZNS-Invasion autoreaktiver T-Lymphozyten → greifen Oligodendrozyten an, die eine schützende Myelinscheide um Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie bilden → Entzündungsreaktion → Schädigung und Absterben der Oligodendrozyten → Demyelinisierung (Verlust der schützenden Myelinscheide) im ZNS (d.h. Gehirn, Rückenmark Rückenmark Rückenmark, Nn. optici)
Axonale Schädigung und Degeneration → irreversibler Zerfall von Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie → Beeinträchtigung der effektiven Übertragung von Aktionspotentialen
Regionen des ZNS, die am wahrscheinlichsten einer Demyelinisierung unterliegen:
- Juxtakortikales und periventrikuläres Marklager
- N. opticus
- Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm
- Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum)
- Corpus callosum
- Rückenmark Rückenmark Rückenmark

Klinik

Klinische Verlaufsformen

Klinisch isoliertes Syndrom (KIS):
- Episode, die 24 Stunden dauert und von neurologischen Symptomen begleitet wird, die typischerweise bei MS auftreten.
- In einigen Fällen ist dies die früheste Manifestation einer MS.
- Betroffene Personen können MS entwickeln oder auch nicht.
Schubförmig remittierende MS (Englisches Synonym: PRMS):
- Häufigste Form (85 %)
- Gekennzeichnet durch Rückfälle oder Wiederauftreten von Symptomen, gefolgt von Phasen der Remission der Symptome.
- Während eines Rückfalls können sich bestehende Symptome verschlimmern und/oder neue Symptome auftreten.
- Die Krankheit ist zwischen den Rückfällen stabil.
Sekundär progrediente MS (SPMS):
- Entwickelt sich bei etwa 50 % der Patient*innen mit schubförmig remittierender MS
- Gekennzeichnet durch anhaltende Rückfälle und Remissionen mit fortschreitender Verschlechterung der Erkrankung und Entwicklung neuer ZNS-Läsionen zwischen den Rückfällen.
Primär progrediente MS (PPMS):
- Am wenigsten verbreitete Form (ca. 15 % der Fälle)
- Gekennzeichnet durch stetiges Fortschreiten und Verschlechterung von Krankheit und Symptomen
- Akute Exazerbationen können immer noch mit einer Verschlechterung der Symptome oder dem Auftreten neuer Symptome auftreten.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
*Bild: “Progression types of multiple sclerosis” von GetThePapersGetThePapers. Lizenz: Public Domain*

Anzeichen und Symptome

Akute Exazerbationen sind definiert als vorübergehende Funktionsstörungen, die mindestens 24 Stunden andauern.
Akute Schübe sind durch Symptome gekennzeichnet, die mindestens 24 Stunden bestehen und > 30 Tage seit dem letzten Rückfall auftreten. Sie dürfen nicht im Rahmen einer Infektion oder erhöhten Körpertemperatur auftreten.
Uhthoff-Phänomen („Pseudoschub“): Eine vorübergehende Verschlimmerung der Symptome tritt bei erhöhter Körpertemperatur ( Fieber Fieber Fieber, Bewegung, heiße Bäder) auf.
Konstitutionelle Symptome:
- Ermüdung
- Kopfschmerzen
Sinnesstörungen:
- Dysästhesie (verändertes, unangenehmes und/oder schmerzhaftes Berührungsgefühl)
- Hypästhesie (vollständiger oder teilweiser Gefühlsverlust, inkl. Pallhypästhesie)
- Parästhesien
- Neuralgien (brennender, stechender Schmerz)
- Lhermitte-Zeichen: ein Gefühl plötzlicher elektrischer Impulse, die durch die Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule und die Extremitäten schießen, die typischerweise durch eine Nackenflexion ausgelöst werden.
Motorische Anomalien:
- Muskelschwäche
- Spastizität
- Hyperreflexie
- Gestörte Feinmotorik
- Positives Babinski-Zeichen (großer Zeh streckt sich nach oben und kleinere Zehen fächern sich auf)
- Fehlender Bauchreflex (Fehlen der Bauchmuskelkontraktion bei Stimulation der vorderen Bauchwand)
Auffälligkeiten des Sehapparats:
- Optikus- oder Retrobulbärneuritis (häufige Frühmanifestation):
  - Oft einseitig
  - Kann mit Visusminderung, Farbsinnstörung und Schmerzen bei Augenbewegungen auftreten
  - Pupillenstörung: Pupille Pupille Physiologie und Anomalien der Pupille reagiert nicht richtig auf Licht, wie sie sollte; eine Art relativer afferenter Pupillenfehler
- Internukleäre Ophthalmoplegie Internukleäre Ophthalmoplegie Internukleäre Ophthalmoplegie:
  - Häufiger bilateral als einseitig
  - Tritt aufgrund einer Läsion im Fasciculus longitudinalis medialis auf
  - Führt zu beeinträchtigten konjugierten Horizontalbewegungen der Augen
  - Ein geschwächter M. rectus medialis ipsilateral zur Läsion beeinträchtigt die Adduktion in diesem Auge mit einem Nystagmus, der im kontralateral abduzierten Auge mit seitlichem Blick zu sehen ist.
- Verschwommene Sicht
- Zentrales Skotom
- Schmerzloser Sehverlust für Stunden oder Tage
- Doppelbilder
- Monokulares Sehen
Autonome Dysfunktion:
- Darm- oder Blaseninkontinenz
- Obstipation Obstipation Obstipation
- Harnverhalt
- Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion
- Verminderte Lubrikation
Hirnstamm-/Zerebelläre-Symptome:
- Schwindel
- Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien/Gangstörungen
- Gleichgewichts- oder Koordinationsverlust
- Dysarthrie
- Charcots Trias:
  - Nystagmus
  - Skandierende Sprache
  - Zieltremor
Psychische und kognitive Veränderungen:
- Depressive Stimmung
- Emotionale Veränderungen
- Gedächtnisdefizite
- Konzentrationsdefizite
- Kognitive Beeinträchtigung (Spätmanifestation)

Hauptsymptome der Multiplen Sklerose — Symptome von Multipler Sklerose
*Bild: “Main symptoms of multiple sclerosis” von Mikael Häggström. Lizenz: Public Domain*

Diagnostik

Die MS-Diagnose ist die Ausschlussdiagnose, d.h. neurologische Symptome, die durch eine andere Erkrankung als MS nicht besser erklärt werden können, werden ausgeschlossen. Die Diagnose wird wie folgt gestellt:

Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Bildgebung des gesamten ZNS mittels MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule ist der Goldstandard:
- Zeigt multilokuläre Läsionen am häufigsten im periventrikulären Marklager im Zusammenhang mit Oligodendrozytenverlust/Demyelinisierung und reaktiver Gliose
- T1-Sequenz: hypointense Läsionen („black holes“) sprechen für fortgeschrittene Erkrankung
- T2-Sequenz oder Fluid-attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-Sequenz: hyperintense (helle) Läsionen
- MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (Gadolinium): Eine Kontrastmittelanreicherung aktiver Läsionen weist bis zu 6 Wochen nach einer Exazerbation auf eine akute Entzündung Entzündung Entzündung hin.
EEG:
- Visuell evozierte Potenziale können in bis zu 70 % der Fälle inaktive Läsionen erkennen.
- Zeigt eine verzögerte Sehnervenleitung mit erhöhter Latenz (verzögerte Reaktion auf die Stimulation)
Lumbalpunktion/Liquor-Untersuchung:
- Evtl. ↑ Leukozytenzahl (lymphozytäre Pleozytose)
- Evtl. ↑ Albumin
- Das Vorhandensein multipler oligoklonaler Banden weist auf eine intrathekale IgG-Synthese hin (zeigt auch eine schlechte Prognose an, wenn sie früh im Krankheitsverlauf auftreten).
McDonald-Kriterien: basierend auf der zeitlichen und räumlichen Verbreitung von ZNS-Läsionen
- Zeitliche Dissemination: Kontrastmittel-anreichernde UND nicht-anreichernde Läsionen ODER Verlaufs-MRT mit einer neuen anreichernden Läsion
- Örtliche Dissemination: Mindestens eine Läsion in mindestens 2 von 4 typischen MS-Regionen (periventrikulär, spinal, infratentoriell, (juxta)kortikal).

MRT in Double-Inversion-Recovery-Sequenz (DIR-Sequenz):
Bild: „Double inversion recovery (DIR)“ von Alice Favaretto, Davide Poggiali, Andrea Lazzarotto, Giuseppe Rolma, Francesco Causin, Paolo Gallo. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie

Derzeit gibt es keine kausale Therapie für MS. Die Behandlungsziele sind die Verbesserung der Symptome, die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs und die Erhaltung der Lebensqualität.

Behandlung einer akuten Exazerbation von MS

Erstlinientherapie: Glucocorticoid-Hochdosistherapie (z.B. Methylprednisolon Methylprednisolon Immunsuppressiva i.v.)
Plasmapherese, wenn kein Ansprechen auf Steroide

Verlaufsmodifizierende Therapie

Immunmodulatoren:
- Interferon beta: Hepatotoxizität
- Glatirameracetat: unterdrückt den Th1-Arm des Immunsystems
Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva:
- Fingolimod: fetale Fehlbildungen, Hepatotoxizität
- Teriflunomid: Hepatotoxizität
- Dimethylfumarat: progressive multifokale Leukenzephalopathie (oft tödliche Gehirninfektion)
- Natalizumab: progressive multifokale Leukenzephalopathie
- Mitoxantron: Kardiotoxizität, sekundäre Leukämien

Symptomatische Therapie

Spastik: Tizanidin Tizanidin Spasmolytika, Baclofen Baclofen Spasmolytika (2. Wahl: Botulinumtoxin, Cannabis)
Schmerzen: Antikonvulsiva ( Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation, Gabapentin Gabapentin Antikonvulsiva der zweiten Generation, Pregabalin), trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA) ( Amitriptylin Amitriptylin Trizyklische Antidepressiva (TCA)), Duloxetin Duloxetin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva
Fatigue: vor allem Ausdauertraining
Gangstörung: Fampridin
Blasenstörung:
- Überaktive Blase/Detrusorüberaktivität: Anticholinergika Anticholinergika Anticholinergika (Oxybutynin, Tolterodin)
- Entleerungsstörung: Alphablocker (Phenoxybenzamin, Prazosin)
- Harnverhalt: intermittierende Selbstkatheterisierung
Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion: Tadalafil, Sildenafil
Obstipation Obstipation Obstipation: Stuhlweichmacher, Abführmittel
Depression: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ( Citalopram Citalopram Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Sertralin Sertralin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Paroxetin Paroxetin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva)

Nichtpharmakologische Interventionen

Physiotherapie
Beschäftigungstherapie
Sprachtherapie
Schwangerschaftsberatung

Differentialdiagnosen

Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes (SLE): eine Autoimmunerkrankung, die praktisch jedes Organsystem betreffen kann. Die Betroffenen leiden typischerweise an Nierenerkrankungen und Photosensitivität und können sich auch mit neurologischen Symptomen wie Hypästhesien, Parästhesien, Kopfschmerzen und Verwirrtheit präsentieren. Betroffene mit SLE werden häufig positiv auf antinukleäre Antikörper (ANA) getestet. Die Behandlung erfolgt mittels Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva.
Neurosyphilis: eine Manifestation der tertiären Syphilis Syphilis Syphilis, die durch die Spirochäte Treponema Treponema Treponemen pallidum verursacht wird. Betroffene mit Neurosyphilis können sich mit Kopfschmerzen, Stimmungsstörungen und Gedächtnisstörungen präsentieren. Eine Demyelinisierung kann auch bei der Neurosyphilis auftreten, insbesondere eine Demyelinisierung der Columna dorsalis der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule, die zu Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien (als Tabes dorsalis bezeichnet) führt. Die Erstlinientherapie bei Neurosyphilis ist Penicillin.
Neurosarkoidose: eine Erkrankung, bei der nicht-verkäsende Granulome im ZNS abgelagert werden. Neurosarkoidose zeigt sich am häufigsten mit Hirnnervendefekten oder Sehstörungen in Form einer granulomatösen Meningoenzephalitis. Die Diagnose wird mittels bildgebender Verfahren durch den Nachweis von Granulomen und die Gewinnung einer Gewebeprobe durch eine Biopsie gestellt.
Vitamin B₁₂ (Cobalamin)-Mangel: eine Erkrankung mit leichten neurologischen Symptomen wie Hyp- und Parästhesien in den Extremitäten. Wenn der Mangel schwerwiegender wird, können die Betroffenen geistige Verwirrung, psychiatrische Veränderungen und eine Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien entwickeln. Ein Vitamin-B₁₂-Mangel kann durch intramuskuläre Vitamin-B₁₂-Supplementierung behandelt werden.

Quellen

National Health Service (NHS). Multiple sclerosis. (Last reviewed December 2018). https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/ (Zugriff am 22. März 2021).
American Academy of Family Physicians. (2019). Multiple Sclerosis. Familydoctor.org. https://familydoctor.org/condition/multiple-sclerosis/ (Zugriff am 11. März 2021).
Le, T., Bhushan, V. (2021). First Aid for the USMLE Step 1. McGraw Hill. p541.
Saguil, A., Kane, S., Farnell, E. (2014). Multiple sclerosis: A primary care perspective. Am Fam Physician. 90(9), 644-652. https://www.aafp.org/afp/2014/1101/p644.html
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG.assoziierten Erkrankungen. AWMF. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-050l_S2e_Diagnose-Therapie-Multiplen-Sklerose-Neuromyelitis-Optica-Spektrum-MOG-IgG-assoziierte_Erkrankungen_2021-05_1-verlaengert_01.pdf (Zugriff am 18. Oktober 2022).