Wenn die einfache Aspirintablette nicht mehr hilft und der Schmerz zur Dauerbelastung wird, ist die Verzweiflung groß. Die körperlichen Einschränkungen im Alltag führen möglicherweise zur sozialen Abgrenzung, zum Verlust der Arbeitsstelle und depressiver Verstimmung. Diese Hilflosigkeit kann den Schmerz psychisch bedingt verstärken. Ein Ansatz der modernen Schmerzmedizin ist die multimodale Schmerztherapie. Professor Winfried Meißner, Chefarzt der Palliativstation am Universitätsklinikum Jena, beantwortet für uns die wichtigsten Fragen.
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Bild: „red_no_eye“ von Parfen Rogozhin. Lizenz: CC BY 2.0


Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die Nutzung vielfältiger Ansätze und Methoden durch interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Fachgebiete. Einzelne alternative Behandlungsweisen der Schmerztherapie werden parallel und integrativ angewendet.

Wie sehen die Anfänge der multimodalen Schmerztherapie aus? Welche Gedanken hat man sich gemacht bei der Entwicklung dieses Konzeptes?

Multimodale Schmerztherapie hat sich entwickelt, weil man gemerkt hat, dass eine Reihe von Patienten nur durch eine monomodal, also nur Medikamente, Injektionen oder Physiotherapie, nicht ausreichend zu behandeln sind. Hinzu kommt die Erkenntnis, dass bei chronischen Schmerzen nicht nur die biologischen Faktoren sondern auch psychische und soziale Faktoren eine Rolle spielen.

Die Idee ist nun, alle diese Faktoren zu berücksichtigen und nicht isoliert eines von ihnen zu behandeln. Daraus hat sich die Therapie in Deutschland, vor allem in Göttingen, vor etwa 20 Jahren entwickelt. Die Idee selbst kommt aus Skandinavien und den USA.

In Jena haben wir seit über einem Jahr eine multimodale Tagesklinik. Wir hatten vorher kleinere Anfänge auf einzelnen Stationen, wo wir uns auch schon mit Psychologen und Physiotherapeuten getroffen haben. Aber im engeren Sinne gab es noch kein Team für die multimodale Schmerztherapie. Die Patienten lagen außerdem in vereinzelten Zimmern.

Jetzt, in der Tagesklinik, sind sie in einer Gruppe, lernen sich also auch gegenseitig kennen. Dieser Gruppeneffekt scheint ein sehr großer Faktor zu sein.

Spielt die psychische Komponente hierbei eine herausragende Rolle?

Auf jeden Fall spielt sie eine wichtigere Rolle als in den bisherigen Behandlungen. Ich will nicht sagen, dass sie wichtiger ist als die anderen Komponenten. Es gibt die schmerzmedizinische Komponente, d.h. die Patienten bekommen schon noch Medikamente bzw. die Medikamente werden optimiert. Dann haben wir hier noch die Physio-, Ergo- und sportwissenschaftliche Komponente und eben auch die psychische Komponente.

Es ist für viele Patienten das erste Mal, dass sie mit Psychotherapeuten in Kontakt kommen. Viele haben schon medikamentöse Schmerztherapie bekommen, fast alle hatten Physiotherapie, aber mit psychologischer Schmerztherapie hatten viele noch gar keinen Kontakt. Es ist schon sehr erstaunlich, wie viele davon wirklich profitieren.

Es geht im Grunde natürlich um die physische Behandlung des Schmerzes, aber es geht auch um den richtigen Umgang mit dem Schmerz. Es geht darum, zu erkennen, dass bestimmte Situationen ungünstig sind und den Schmerz verstärken und sie deshalb vermieden werden.

Sie sollen auch erkennen, dass der Schmerz unbewusst manche Funktionen übernommen hat, um z.B. Zuwendung zu bekommen oder als Möglichkeit einer belastenden Situation zu entkommen. Wenn sie das einsehen und den Schmerz sozusagen nicht mehr dafür benötigen, können sie lernen, solche Situationen auf andere Weise zu lösen.

Kann man durch die Kombination mit anderen Schmerztherapien die Medikamente auch reduzieren?

In vielen Fällen können wir sie in der Tat reduzieren. Es ist sehr selten, dass Patienten mit mehr Schmerzmitteln dieses Programm verlassen. Die meisten kommen sogar mit weniger aus. Manchmal stellen wir auch um und wählen geeignetere Medikamente aus.

Generell spielt die medikamentöse Therapie allerdings nicht die führende Rolle. Zumal die meisten Patienten vorher schon langfristig mit Medikamenten behandelt worden sind und man schon viel ausprobiert hat.

Welche Patienten sind geeignet für diese Art der Schmerztherapie? Mit welchen Schmerzen haben Sie es am häufigsten zu tun?

Einerseits unterscheiden wir die Patienten, die Gefahr laufen, chronische Schmerzpatienten zu werden und andererseits solche, die bereits eine Chronifizierung ausgeprägt haben und schon lange darunter leiden. Im Moment liegt der Schwerpunkt bei uns bei diesen Patienten.

Denn eine der Bedingungen der Krankenkassen ist es, dass bereits mehrere Therapien ausprobiert worden sind, was bei einem Patienten, der noch nicht lange Schmerzen hat, nicht der Fall ist. Die Krankenkassen erwarten, dass der Patient schon beim Hausarzt war, beim Facharzt, auch beim niedergelassenen Schmerztherapeuten. Erst wenn das erfolglos war, sollen die Patienten in dieses Programm eingeschlossen werden.

Die meisten haben Rücken- und Gelenkschmerzen. Aber wir haben durchaus auch Patienten mit Nervenschmerzen, mit Schmerzen nach Operationen oder Unfällen. Kopfschmerzen sind im Prinzip auch geeignet, aber dazu haben wir hier in Jena ein eigenes Programm in der Neurologie.

Ab und zu gibt es Patienten mit sowohl Kopfschmerzen als auch anderen Schmerzen, sodass diese ebenfalls hier bei uns sind.

Gibt es auch Kontraindikationen für eine multimodale Schmerztherapie?

Psychische Störungen, wie beispielsweise eine Depression können Ausschlusskriterien sein. Es kommt natürlich immer darauf an, wie ausgeprägt diese sind und ob sie primäre Ursache der Schmerzen sind. Das ist nicht immer leicht zu beurteilen. Wenn wir den Eindruck haben, dass eine schwere Depression wirklich im Vordergrund steht, muss diese zuerst behandelt werden.

Wenn ein Fehlgebrauch von Medikamenten vorliegt, ist es auch sinnvoll, zunächst diesen Fehlgebrauch durch einen Entzug oder Reduktion in den Griff zu bekommen. Das muss nicht immer stationär geschehen. Oft reicht es auch, den Patienten zu empfehlen, über einige Monate die Dosis zu verringern bzw. auszuschleichen.

Wichtig ist zu unterscheiden: Ist es primär eine Schmerzerkrankung, die durch psychische Faktoren verstärkt und verkompliziert wird? Oder ist es primär eine psychische Erkrankung mit dem Symptom Schmerz.
Es kann außerdem aber auch sinnvoll sein, sich einer Operation zu unterziehen.

In einem vorlaufenden sog. Assessment wählen Sie die Patienten aus. Können Sie schildern, wie Sie dabei vorgehen?

Dieses Assessment ist relativ intensiv. Der Patient kommt für ein bis zwei Tage und führt jeweils ein einstündiges Gespräch mit einer dieser drei Disziplinen, d.h einem Vertreter aus dem Institut für Physiotherapie, einem Arzt/einer Ärztin aus der Schmerzambulanz und einem Psychologen/einer Psychologin.

Danach setzen wir uns zusammen, wobei ein Oberarzt und auch die Pflegekräfte, die den Patienten zusätzlich beobachtet haben, hinzu kommen. Da wird jeder Patient besprochen. Jede Fachdisziplin berichtet von seinem Eindruck. Die Pflege schildert, wie sich der Patient bei den verschiedenen Übungen verhalten hat.

Die, die körperlich nicht in der Lage sind, das Training zu absolvieren sind ungeeignet, da das Programm ja auch anstrengend ist. Im Folgenden wird gemeinsam entschieden und dann der Patient informiert. Es wird ein sehr ausführlicher Arztbrief geschrieben, in dem dem überweisenden Arzt mitgeteilt wird, ob der Patient teilnehmen kann oder andere Behandlungen empfohlen werden.

Das kann die Vorschaltung einer psychiatrischen, einer orthopädischen Behandlung oder auch eine Rehabilitation sein.

Ist es dann eher ein individueller Eindruck der bei der Auswahl der Patienten zählt oder gibt es auch feste Kriterien?

Wie gesagt, gibt es das Kriterium der körperlichen Belastbarkeit, die anhand von Gehstrecken oder dem Treppensteigen ermittelt wird. Kardiovaskuläre Erkrankungen, psychische Störungen und andere Erkrankungen, die die Teilnahme behindern, müssen ausgeschlossen werden. Der Patient sollte auch möglichst nicht in einem Rentenverfahren involviert sein, weil dann Interessenskonflikte entstehen.

Das härteste Kriterium bleibt aber die Motivation. Die kann man natürlich schlecht messen, das hängt dann schon sehr von der subjektiven Einschätzung ab.

Welcher Anteil der vorstelligen Patienten in Jena wird auch behandelt?

Ungefähr die Hälfte der Patienten, die herkommen, bekommen die Empfehlung in die multimodale Schmerztherapie zu gehen. Die anderen erhalten eine Alternativempfehlung.

Wie sieht dann der Ablauf der Therapie selbst aus?

Die Therapie dauert vier Wochen, in der die Patienten täglich erscheinen. Der Therapieplan sieht 5 Stunden Therapieeinheiten vor. Mit Pausen dazwischen sind die Patienten schon von frühs bis nachmittags beschäftigt.

Im Sportbereich gibt es das Nordic Walking, Ausdauertraining, wir gehen auch zwei Mal im Rahmen des Programms Schwimmen, Indoor Cycling, jede Menge Gymnastik – sozusagen das ganze Spektrum der aktivierenden, physikalischen Medizin.

Das Programm gibt die einzelnen Punkte schon vor. Mitbestimmen kann der Patient insofern, als das bestimmte Dinge aus körperlichen Gründen nicht möglich sind. Es ist nicht so, dass man sich etwas auswählt. Wenn es nicht geht, kann er eben nicht mitmachen, aber die Idee ist auch, dass die Patienten vieles, ca. 80-85 % zusammen, in 8er-Gruppen tun. Das hat auch einen motivierenden Effekt.

Daneben stehen zwar ebenso Einzelgespräche an, um besondere, individuelle Probleme zu lösen. Das ist für jeden zwar meistens ganz toll, ist aber nicht das Hauptziel. Das hatten sie schließlich schon Jahre lang.

Welche Ergebnisse kann man mit dieser Therapie erzielen, die man evtl. mit anderen nicht erreicht? Gibt es dazu Studien?

Aus anderen Einrichtungen gibt es bereits Studien mit Ergebnissen, die wir in einer ersten Auswertung bei uns auch gesehen haben.

Die Patienten kommen noch mal nach drei Monaten für zwei Tage zu einer Auffrischung. Bei der Gelegenheit messen wir mit Fragebögen den Therapieerfolg. Da sehen wir, wie auch in publizierten Studien, dass die Schmerzintensität abgenommen hat. Zwar nicht auf Null, aber sie ist weniger geworden. Das scheint jedoch nicht das Wichtigste zu sein.

Vor allem die erlebte Beeinträchtigung im Alltag und die Depression ist geringer geworden. Oft ist auch die Inanspruchnahme von ärztlichen und physiotherapeutischen Behandlungen reduziert. Die Patienten machen dafür mehr selber.

Gibt es auch eine Abbruchrate bzw. Patienten, die nach der Therapie wieder auf dem selben Schmerzlevel zurückfallen wie vorher?

Erstaunlicherweise ist sie extrem niedrig. Normalerweise gibt es die natürlich immer, aber wir sind wirklich überrascht. Bisher haben wir nur zwei Mal erlebt, dass ein Patient abgebrochen hat, beide Male krankheitsbedingt. So, dass jemand sagt, er will nicht mehr, oder: „Ich hab mir das ganz anders vorgestellt“, haben wir erstaunlicherweise bisher nicht erlebt.

Da wir die Patienten nur zum Auffrischungstermin wiedersehen, der jedoch freiwillig ist, und wir darüber hinaus keinen Kontakt weiter haben, ist es schwer zu sagen, ob der Therapieerfolg über viele Jahre bestehen bleibt. Mittelfristig ist geplant, dass wir die Patienten nachverfolgen. Natürlich werden wir nie alle erreichen.

Es wird sicherlich welche geben, denen es wieder schlechter geht, aber wir wissen es nicht. Wie wir es bisher sehen können, hält im Mittel die Verbesserung an. Wir geben den Patienten auch Material mit, um gelernte Aktivitäten in den Alltag einzubauen.

 

PorträtProfessor Winfried Meißner ist Leiter des Fachbereichs Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie und seit 2009 Chefarzt der Abteilung Palliativmedizin am Universitätsklinikum Jena.

Er behandelt seit einem Jahr Patienten mit chronischen Schmerzen mithilfe der multimodalen Schmerztherapie.

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