Das Krankheitsbild der Chorea Huntington gehört zu der Gruppe der Bewegungsstörungen bzw. der extrapyramidalmotorischen Erkrankungen und wird autosomal-dominant vererbt. Die Erkrankung zeichnet sich durch ein progredientes hyperkinetisches Syndrom aus, bei welchem es zu einer Zunahme an Bewegungen bzw. zu einer Bewegungsunruhe kommt. Im Vollbild kommt es zusätzlich zu einem dementiellen Syndrom. Lesen Sie hier alle prüfungs- und praxisrelevanten Fakten zu dieser Erbkrankheit.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Betroffene Hirnregionen bei Chorea Huntington

Bild: „Area of the brain most damaged in early Huntington’s disease—striatum (shown in purple)“ von John Henkel. Lizenz: Public Domain


Definition

Chorea Huntington als Erbkrankheit

Bei der Chorea Huntington, auch als Veitstanz bezeichnet, handelt es sich um eine autosomal-dominant vererbte hyperkinetische Erkrankung, welche eine vollständige Penetranz aufweist, d.h. dass sich die Erkrankung bei allen Trägern der Mutation im Verlauf manifestiert. Das pathogene Gen befindet sich dabei auf dem kurzen Arm des Chromosom 4.

Ergang

Bild: „Autosomal Dominant Pedigree Chart. In Autosomal Dominance the chance of receiving and expressing a particular gene is 50% regardless of the sex of parent or child.“ von Jerome Walker. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ein Synonym für die Chorea Huntington lautet Chorea major. Die Chorea major ist streng abzugrenzen von der Chorea minor (Sydenham), welcher eine andere Pathogenese zugrunde liegt (s.u.).

Epidemiologie

Chorea Huntington in der Bevölkerung

Die Prävalenz der Erkrankung beträgt ca. 2 – 8/100.000. Der Hauptmanifestationszeitpunkt befindet sich dabei zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr, wobei insgesamt eine große Variabilität bezüglich des Erkrankungsalters besteht.

Merke: Die Chorea Huntington ist die häufigste hyperkinetische Erkrankung der Basalganglien.

Männer und Frauen sind annähernd gleichhäufig von der Erkrankung betroffen. Dies erklärt sich u.a. auch durch den autosomalen Erbgang der Erkrankung.

Ätiologie

Chorea Huntington auf genetischer Ebene

Die Chorea Huntington gehört zum Formenkreis der Trinukleotid-Repeat-Erkrankungen mit einer Wiederholung des Triplets CAG. Die Diagnose wird dabei bei einer CAG-Wiederholung von mindestens 39-mal gestellt. In diesem Zusammenhang ist die Tatsache hervorzuheben, dass die Erkrankung umso früher auftritt, je mehr Triplettwiederholungen vorhanden sind.

Die Tatsache, dass die Chorea Huntington von Generation zu Generation in ihrem Schwergrad zunimmt bzw. sich zu einem früheren Zeitpunkt manifestiert, wird als Antizipation bezeichnet. In Zusammenhang mit einer geschlechtsspezifischen unterschiedlichen Methylierung der DNA im Rahmen der Gametogenese sind v.a. Kinder, die die Mutation von ihrem Vater erben, von dem Effekt der Antizipation betroffen. Dies wird als Genomic Imprinting bezeichnet.

Die Lokalisation der Repeats auf Chromosom 4 wird auch als „Huntington-Gen“ bezeichnet, welches für das Huntingtin-Protein kodiert. Dieses kommt vor allem im Gehirn, aber auch in anderen Geweben vor. Die genaue Funktion des Proteins ist noch nicht bekannt.

Pathophysiologie

Chorea Huntington auf neuroanatomischer Ebene

Die Chorea Huntington zeichnet sich durch eine Atrophie des Corpus striatums aus. Durch diese kommt es zu einer Abnahme der GABA-Konzentration und damit zu einem Ungleichgewicht zwischen GABA und Dopamin.

Merke: Es kommt zu einem fortschreitenden, irreversiblen Untergang GABAerger Neurone im Striatum.

Basalganglia

Das nun überwiegende Dopamin wirkt insgesamt fördernd auf dem direkten Weg und hemmend auf dem indirekten Weg (vermehrte Hemmung Ncl. subthalamicus mit verminderter Aktivierung hemmender Neurone in Globus pallidus internus und Pars reticularis der Substantia nigra) der Basalganglienschleife, wodurch es zu einer verstärkten Aktivierung des Thalamus und des motorischen Kortex kommt.

Klinik

Initiale Symptome der Chorea Huntington

Die aus der verstärkten Aktivierung des Thalamus resultierenden Spontanbewegungen zeigen sich vor allem im Gesicht und an den distalen Extremitäten. Im Gesicht vorhandene orofaziale Hyperkinesien können dabei schon früh im Krankheitsverlauf auftreten und werden auch als „Grimassieren“ bezeichnet.

Ein weiteres, im Bereich des Gesichtes früh auftretendes, Symptom ist die sogenannte „Chamäleonzunge“. Hierbei wird die Zunge nach dem Herausstrecken rasch wieder zurückgezogen.

Im weiteren Krankheitsverlauf kann es besonders im Bereich der Extremitäten zu unwillkürlichen, arrhythmischen Bewegungen sowie einem ruckartigen Ziehen des Körpers nach hinten (Hyperlordosierung) kommen. Auch das Auftreten von Dysarthrophonien ist typisch. Im Rahmen emotionaler Belastungssituationen können die Symptome dabei verstärkt auftreten („choreatischer Bewegungssturm“).

Späte Symptome der Chorea Huntington

Insgesamt haben die Patienten durch die immer wieder einschießenden Bewegungen einen deutlich erhöhten Kalorienverbrauch und präsentieren sich häufig kachektisch. Die Nahrungsaufnahme wird noch zusätzlich erschwert, wenn die Bahnen der kaudalen Hirnnerven mitbetroffen sind und es zu einer Beeinträchtigung der Kau- und Zungenmuskulatur kommt.

Im weiteren Verlauf kann es zu einer Verlangsamung der Bewegungen mit dystonen Hyperkinesien kommen. Auch das Auftreten eines Rigors ist dann möglich.

Psychische Symptome der Chorea Huntington

Den extrapyramidalen Bewegungsstörungen gehen oft psychopathologische Veränderungen voraus, die z.T. 10 – 15 Jahre vor den Bewegungsstörungen auftreten und sich z.B. durch Störungen des Antriebs, des Affekts, sowie Psychosen äußern können.

Im Verlauf der Chorea Huntington kommt es regelhaft zu einer demenziellen Entwicklung mit einer Reduzierung der kognitiven Leistungsfähigkeit sowie Störungen im Bereich der Aufmerksamkeit. Bei der dabei vorliegenden Demenz handelt es sich um eine subkortikale Demenz.

Merke: Das Vollbild der Chorea Huntington zeichnet sich durch eine Trias aus Hyperkinesien, Demenz und Anorexie aus.

Diagnostik

Genetische Untersuchungen bei Chorea Huntington

Die Diagnostik der Chorea Huntington beruht, neben dem laborchemischen Nachweises der Genmutation mit einem CAG-Triplet-Repeat mittels PCR, v.a. auf dem klinischen Bild (s.o.) der Erkrankung.

Der Gentest erfolgt dabei aus EDTA-Vollblut. Zuvor müssen allerdings die Richtlinien zur molekulargenetischen Diagnostik der Huntington-Selbsthilfegruppe erfüllt sein. Dazu gehört z.B. eine vorangegangene humangenetische Beratung durch ein entsprechendes Institut.

Merke: Die Familienanamnese muss nicht immer positiv sein, so gibt es z.B. auch sporadische Fälle oder Fälle in denen die Familienangehörigen vor Ausbruch der Erkrankung verstorben sind.

Bildgebende Verfahren bei Chorea Huntington

In einem späteren Stadium der Erkrankung lassen sich in einem CT bzw. MRT des Kopfes z.T. Atrophien des Nucleus caudatus erkennen.

CT Chorea Huntington

Bild: “Coronal FSPGR through the brain at the level of the caudate nuclei demonstrating marked reduced volume in keeping with the patient’s known diagnosis of Huntington Disease” von Frank Gaillard. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Zusätzlich kann ggf. eine HMPAO-SPECT-Untersuchung durchgeführt werden, in welcher sich eine Minderperfusion im Striatum zeigt. Eine weitere fakultative Zusatzuntersuchung stellt das 18FDG-PET (Positronen-Emissions-Tomographie) dar, durch welches ein Hypometabolismus im Striatum, evtl. bereits in der Frühphase der Erkrankung, nachgewiesen werden kann.

Funktionsdiagnostik bei Chorea Huntington

Weitere Möglichkeiten der Diagnostik aus dem Bereich der Elektrophysiologie umfassen ein SEP (somatosorisch evozierte Potentiale) sowie ein ENG (Elektroneurographie). Im Medianus- oder Tibialis-SEP zeigt sich dabei eine Reduktion der Amplitude der zentralen Potentiale.

Im ENG kann z.B. eine verlängerte Sakkadenlatenz oder eine verlangsamte Geschwindigkeit der Sakkaden sowie des optokinetischen Nystagmus auffallen.

Abschließend müssen im Rahmen der Diagnostik noch mögliche Differentialdiagnosen (s.u.) ausgeschlossen werden. Außerdem kann noch eine neuropsychologische Testung zur Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit durchgeführt werden.

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie die Chorea Huntington

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der Chorea Huntington gehört die Chorea minor sowie weitere extrapyramidalmotorische Erkrankungen mit Hyperkinesien.

Als weitere hyperkinetischen Erkrankungen zählen der Ballismus, der Hemiballismus, Dystonien, Dyskinesien oder eine Akathisie (Sitzunruhe).

Unter den Dyskinesien existiert die Untergruppe der medikamentös verursachte Hyperkinesien. Ein mögliches Medikament, das dabei als Auslöser in Frage kommt, ist z.B. das in der Parkinsontherapie eingesetzte L-Dopa. Dabei treten diese Dyskinesien v.a. im Rahmen einer Langzeittherapie auf.

Weitere mögliche Differentialdiagnosen aus dem Fachgebiet der inneren Medizin stellen u.a. die Hyperthyreose, der Morbus Wilson sowie ein Hypoparathyreoidismus dar. Aus dem Gebiet der Neurologie sind noch entzündliche Erkrankungen, ggf. mittels einer Lumbalpunktion, sowie eine Neuroakanthozytose auszuschließen.

Chorea minor (Sydenham) als DD zur Chorea Huntington

Die Chorea minor (Sydenham) stellt eine durch eine pathologische Immunreaktion im Anschluss an eine Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A verursachte Erkrankung dar. Den choreatischen Bewegungsstörungen gehen dabei in ca. 50 % der Fälle Symptome des rheumatischen Fiebers voraus. Dazu gehören Symptome wie eine Polyarthritis, eine Karditis, ein Erythema anulare sowie subkutane Knötchen.

Besonders betroffen sind dabei v.a. Kinder im Schulalter und dabei mehr Mädchen als Jungen. Die choreatischen Hyperkinesien treten vorwiegend im Bereich der mimischen Muskulatur, der Pharynxmuskulatur, der Zunge und in den distalen Bereichen der oberen Extremität auf.

Durch die begleitenden psychischen Auffälligkeiten wie eine erhöhte Reizbarkeit, eine Antriebsarmut und Affektlabilität werden die Kinder häufig in der Schule auffällig.

Die Therapie der Chorea minor besteht aus einer Therapie mit Penicillin-G, dies sollte ausreichend hoch dosiert und ausreichend lange gegeben werden.

Therapie

Behandlung der Chorea Huntington

Der Krankheitsverlauf kann therapeutisch nicht beeinflusst werden, d.h. es existiert keine kausale Therapie. Allerdings können die Symptome medikamentös sowie physio- und ergotherapeutisch behandelt werden. Zusätzlich kann eine hochkalorische Ernährung einer Kachexie entgegenwirken.

Medikamente gegen die Hyperkinesien stellen z.B. Sulpirid (atypisches Neurolpetikum) oder Tiaprid (klassisches Neuroleptikum) dar. Diese beiden Medikamente sind Medikamente der 1. Wahl, wohingegen z.B. Haloperidol ein Medikament der 2. Wahl darstellt (für weitere Informationen siehe weiterführende Literatur).

Merke: Neuroleptika können selbst zu Bewegungsstörungen führen und sollten nur dann eingesetzt werden, wenn eine starke körperliche Beeinträchtigung durch die Hyperkinesien vorliegt. Ist die Indikation zur Therapie gegeben, sollte die kleinstmögliche Dosis gewählt werden.

Das oben erwähnte Sulpirid kommt auch bei möglichen Depressionen zum Einsatz. Weitere Medikamente zur Therapie einer Depression stellen in diesem Zusammenhang z.B. Alprazolam (Benzodiazepin), Thioridazin (Neuroleptikum), sowie trizyklische Antidepressiva dar.

Merke: Trizyklische Antidepressiva können jedoch die Hyperkinesien verstärken.

Verlauf

Progredienz der Chorea Huntington

Die Erkrankung verläuft chronisch progredient und dabei umso rascher, je früher der Zeitpunkt der Erstmanifestation ist (schnellerer Verlauf bei einer Erstmanifestation < 20. Lebensjahr, langsamerer Verlauf bei einer Erstmanifestation > 50. Lebensjahr). Die mittlere Krankheitsdauer beträgt ca. 20 Jahre.

Beliebte Prüfungsfragen zu Chorea Huntington

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage zur Ätiologie der Chorea Huntington trifft nicht zu?

  1. Es handelt sich dabei um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung.
  2. Es existiert bis jetzt keine kausaler therapeutischer Ansatz.
  3. Es handelt sich um eine Trinukleotid-Repeat-Erkrankung.
  4. Je weniger Tripletwiederholungen vorhanden sind, desto früher ist der Krankheitsbeginn.
  5. Bei der Chorea Huntington kommt es zur einer Atrophie im Corpus striatum.

2. Welche Aussage zu den Symptomen der Chorea Huntington trifft nicht zu?

  1. Es kommt im Frühstadium der Erkrankung regelmäßig zu orofazialen Hyperkinesien, welche als „Grimassieren“ bezeichnet werden.
  2. Es kann zu einer Dysarthrophonie kommen.
  3. Eine demenzielles Syndrom entwickelt sich nur äußerst selten im späteren Verlauf der Erkrankung.
  4. Ein hyperkinetisches Phänomen ist das der Chamäleonzunge.
  5. Im Rahmen emotionaler Belastungssituationen kann es zu einer Verstärkung der Symptomatik kommen.

3. Welche Aussage zu Diagnostik der Chorea Huntington trifft zu?

  1. Die Genmutation kann mittels PCR nachgewiesen werden.
  2. Im MRT des Kopfes findet sich in späteren Stadien der Erkrankung regelmäßig eine Atrophie des Nucleus ruber.
  3. In der HMPAO-SPECT-Untersuchung findet sich eine verstärkte Perfusion des Striatums.
  4. In der PET-Untersuchung findet sich ggf. ein Hypometabolismus im Striatum, welcher jedoch nur in einem Spätstadium der Erkrankung auftritt.
  5. Im ENG fällt eine erhöhte Geschwindigkeit des optokinetischen Nystagmus auf.

 

 

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