Durch die hohe Durchimpfungsrate konnte die Kinderlähmung in Deutschland ausgerottet werden. Der letzte berichtete Fall trat 1992 auf. Auch Tetanus ist selten geworden. Dennoch sollten Sie als Mediziner mit diesen Erkrankungen vertraut sein- nicht zuletzt weil in Prüfungen gerne nach der gängigen Impfpraxis gefragt wird. Einen Überblick über beide Erkrankungsbilder, einschließlich der wichtigsten prüfungsrelevanten Inhalte, erhalten Sie hier.
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Bild: „flu shot“ von peapodsquadmom. Lizenz: CC BY 2.0


Tetanus (Wundstarrkrampf)

Tetanus ist eine durch Wundkontamination, mit Sporen von Clostridium tetani, erworbene Infektionskrankheit. Das grampositive sporenbildende Stäbchenbakterium kommt ubiquitär im Boden vor und wächst bevorzugt unter anaeroben Bedingungen. Die Pathogenität des Erregers beruht dabei auf seiner Fähigkeit Exotoxine auszubilden:

  • Tetanospasmin ist ein neurotoxisches Toxin, das über retrograden axonalen Transport ins ZNS gelangt und auf Rückenmarks- und Hirnstammebene die hemmende Wirkung regulatorischer Interneurone (Renshaw- Hemmung auf Rückenmarksebene) aufhebt
  • Tetanolysin ist ein Exotoxin mit kardiotoxischer und hämolysierender Wirkung

Klinik

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis zu drei Wochen kommt es zum Auftreten erster Symptome, wobei verschiedene Verlaufsformen der Erkrankung unterschieden werden:

  • Der generalisierte Tetanus stellt die schwerste Verlaufsform dar. Durch eine spastische Tonuserhöhung der Gesichtsmuskulatur kommt es zunächst zu einer Kiefersperre (Trismus), Schluckstörungen sowie einem verzerrten Gesichtsausdruck, der auch als Teufelsgrinsen (Risus sardonicus) bezeichnet wird. Die Einbeziehung der Streckmuskulatur des Halses und der Wirbelsäule führt zur Ausbildung eines schmerzhaften Opisthotonus. Darüberhinaus können tonisch- klonische Krämpfe auftreten. Eine Bewusstseinsminderung besteht dabei nicht. Im Verlauf entwickelt sich in der Mehrheit der Fälle eine respiratorische Insuffizienz, die auf eine Lähmung des Zwerchfells zurückzuführen ist.
  • Neonataler Tetanus: Der Tetanus des Neugeborenen beruht auf einer Infektion des Nabels. Er tritt als Folge mangelhafter hygienischer Bedingungen bei der Abnabelung und anschließender Nabelversorgung bei Kindern auf, deren Mütter keinen ausreichenden Immunschutz besitzen. Das klinische Bild entspricht dem generalisierten Tetanus.
  • Der lokale Tetanus ist eine seltene stark abgeschwächte Verlaufsform, bei der nur die Muskeln in der unmittelbaren Umgebung der Verletzung betroffen sind. Er tritt bei (teil-)immunisierten Patienten auf.
Rhisus sardonicus bei generalisiertem Tetanus

Rhisus sardonicus bei generalisiertem Tetanus

Diagnostik

Wegweisend ist der klinische Befund. Nur in seltenen Fällen ist ein Nachweis der Erkrankung mittels Tierversuch (Infektion einer immunisierten und einer nichtimmunisierten Maus) erforderlich.

Therapie

Die Therapie des Tetanus erfolgt symptomatisch durch chirurgisches Wunddebridement und intensivmedizinisch- supportive Maßnahmen (Muskelrelaxation, Beatmung, Kreislaufmanagement). Zusätzlich sollte Tetanus- Immunglobulin (Tetagam®) zur Neutralisierung freien Toxins verabreicht werden.

Prophylaxe

Die Ständige Impfkomission am Robert-Koch-Institut empfiehlt eine Grundimmunisierung gegen Tetanus ab dem vollendeten 2. Lebensmonat, die insgesamt 3 Impfstoffgaben im Abstand von 4 Wochen (2.,3.,4. Monat) und eine weitere Gabe im Alter von 11-14 Monaten beinhaltet. Die Impfung erfolgt als sechsfach- Kombination gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Hepatitis B.

Der verfügbare Impfstoff ist ein Toxoidimpfstoff. Auffrischimpfungen sollten alle 10 Jahre erfolgen.

Im Falle einer relevanten Verletzung (tiefe und oder stark verschmutzte Wunden) ist wie folgt zu verfahren:

  • Besteht eine Grundimmunisierung, ist eine aktive Immunisierung vorzunehmen, wenn die letzte Impfung 5 Jahre oder mehr zurückliegt
  • Besteht keine ausreichende Grundimmunisierung (keine oder nur einmalige Impfstoffgabe) bzw. ist der Impfstatus unbekannt, sollte simultan aktiv (Toxoidimpfstoff) und passiv (Tetanus- Immunglobulin) immunisiert werden

 Beachte:  Die Impfindikationen bei Verletzungen sollten Sie sich gut einprägen, da sie in Prüfungen abgefragt werden könnten.

Opisthotonus bei generalisiertem Tetanus

Opisthotonus bei generalisiertem Tetanus

Poliomyelitis (Kinderlähmung)

Die Poliomyelitis ist eine weltweit selten gewordene Erkrankung, die durch die Impfbestrebungen der WHO innerhalb der westlichen Industrienationen nahezu ausgerottet werden konnte. Endemisch tritt sie heutzutage nur noch in Entwicklungsländern Afrikas und Asiens auf.

Erreger

Das Poliovirus ist ein zur Familie der Enteroviren gehörendes RNA- Virus, das serologisch in drei Virustypen (Serotypen 1,2,3) unterteilt werden kann. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, sowie kurze Zeit nach Infektion auch über eine Tröpfcheninfektion. Dies ist dem Umstand geschuldet, dass sich das Virus initial innerhalb des respiratorischen Epithels vermehrt. Im Verlauf der Infektion gelangt es in den Magen- Darm- Trakt und ggf. ins ZNS.

Klinik

In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Erkrankung klinisch inapperent. Symptomatische Verlaufsformen treten in unterschiedlicher Ausprägung und Schwere auf, je nachdem ob es zu einem Übergreifen der Infektion auf das ZNS kommt oder nicht:

  • Die Abortive Poliomyelitis betrifft den oberen Respirationstrakt und den Magen-Darm- Trakt. Neben Halsschmerzen treten gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe) und Fieber auf.
  • Die nichtparalytische Poliomyelitis beschreibt eine aseptische Affektion der Hirnhäute (aseptische Meningitis) mit Fieber, Meningismuszeichen und Liquor-Pleozytose.
  • Paralytische Poliomyelitis: Nach initial nichtparalytischem Verlauf kommt es bei dieser seltenen Form der Poliomyelitis zu asymmetrisch auftretenden schlaffen Paralysen, insbesondere der unteren Extremitäten. Bei Einbeziehung des Hirnstamms (bulbäre Poliomyelitis) oder der Atemmuskulatur (Zwerchfell, Interkostalmuskulatur) kann es zur respiratorischen Insuffizienz kommen.
  • Postpolio-Syndrom: Das Postpoliomyelitis- Syndrom stellt eine späte Krankheitsexazerbation dar, die viele Jahre nach stattgehabter Primärinfektion auftreten kann und durch progrediente Paralysen gekennzeichnet ist.

Diagnostik

Ein Virusnachweis aus geeignetem Probenmaterial (Rachenspülwasser, Stuhl, Liquor) ist obligat. Zur Schnelldiagnostik sind PCR-Verfahren (Nachweis von Virus RNA) etabliert. Serologisch ist ein Titeranstieg innerhalb zweier zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommenen Serumproben beweisend.

Therapie

Da eine kausale Therapie nicht verfügbar ist, beschränkt sich die Behandlung der Erkrankung auf supportive Maßnahmen.

Prävention

Die Ständige Impfkomission am Robert-Koch-Institut empfiehlt eine Grundimmunisierung gegen Poliomyelitis  ab dem vollendeten 2. Lebensmonat, die insgesamt 3 Impfstoffgaben im Abstand von 4 Wochen (2.,3.,4. Monat) und eine weitere Gabe im Alter von 11-14 Monaten beinhaltet. Die Impfung erfolgt als sechsfach-Kombination gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Hepatitis B.

Der verfügbare Impfstoff (Salk- Impfstoff) ist ein Totimpfstoff. Die Impfung mit dem ebenfalls zur Verfügung stehenden Lebendimpfstoff (Impfstoff nach Sabin) ist geschichtlicher Natur. Sie wird aufgrund gehäufter Fälle einer vakzineassoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) heutzutage nicht mehr durchgeführt.

Beachte: Auch wenn die Lebendvakzine nach Sabin nicht mehr verwendet wird, sollte sie für Prüfungssituationen dennoch bekannt sein.




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