Unipolare Depression

Überblick

Definition

• Episoden von gedrückter Stimmung und Interessenverlust in Verbindung mit somatischen und kognitiven Symptomen
• Depressive Episoden dauern mindestens zwei Wochen an.
• Verursacht eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensführung/Funktionsfähigkeit

Klassifikation

Die depressive Episode kann nach Schweregrad und Verlauf eingeteilt werden.

• Schweregrad:
  • Leicht, mittelgradig, schwer
  • Abhängig von der Anzahl vorhandener diagnostischer Symptome
• Verlauf:
  • Einmalig oder rezidivierend
  • Depressive Episoden können als einmaliges Ereignis auftreten oder episodisch wiederkehren.
  • Rezidivierende Störung: zwischen den einzelnen Episoden mindestens zwei Monate ohne Symptome

Epidemiologie

Die depressive Störung ist eine weitverbreitete, häufig rezidivierende Erkrankung, die mit starken Beeinträchtigungen einhergeht.

• Prävalenz bei Erwachsenen:
  • Lebenszeitprävalenz von 16 %-20 %
  • Frauen* sind doppelt so häufig betroffen wie Männer*.
  • Höchste 12-Monats-Prävalenz in der Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen
  • Geringste 12-Monats-Prävalenz in der Altersgruppe der 18- bis 29-Jährigen
• Höhere Prävalenz bei Menschen mit geringem sozioökonomischen Status
• Steigende Prävalenz depressiver Erkrankungen in entwickelten Ländern in den vergangenen Jahren
• Suizid:
  • Zwei-Drittel aller Menschen mit Depressionen denken über Suizid nach.
  • Etwa 15 % der Menschen mit schweren depressiven Störungen versterben durch Suizid.
  • Männer* begehen häufiger Suizid, während es Frauen* häufiger versuchen.
  • Die Suizidrate nimmt mit steigendem Alter zu.
• Nur die Hälfte der Betroffenen mit einer Depression erhält eine annähernd ausreichende Behandlung.

Pathophysiologie

Risikofaktoren

• Genetik: Depressive Störungen treten häufiger bei eineiigen Zwillingen (75 %) als bei zweieiigen Zwillingen (14 %-19 %) auf.
• Neurotransmission: ↓ Neurotransmittern, die die Stimmung kontrollieren, entstehen (z. B. Serotonin).
• Kognitive Verzerrungen: negative Selbst- oder Weltwahrnehmung
• Frühkindliche Verluste von Bezugspersonen

Katecholamin-Anomalien

• ↓ Konzentrationen von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin
• ↑ Neurotransmitter → Linderung der Symptomatik.

Monoaminhypothese

• Monoaminoxidase (MAO): Enzym, das Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin, Epinephrin, Dopamin) abbaut
• Es wird angenommen, dass Anomalien in der Amin-Neurotransmission (erhöht oder vermindert) an den Nervenendigungen zu einer gestörten Neurotransmission führen → vermittelt depressive Zustände
• In der Behandlung von Depressionen werden Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) eingesetzt.

Stresshormone

• Erhöhte Konzentration von Stresshormonen (Cortisol, Calcitonin)
• Vermutlich Folge einer hyperaktiven Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse

Neuroanatomische Theorie

• Strukturelle Anomalien des präfrontalen Kortex werden mit Depressionen in Verbindung gebracht.
• Die Theorie beruht auf der klinischen Verbesserungen von Patient*innen nach einer tiefen Hirnstimulation.

Neurotrophin-Hypothese

• Unbehandelte Depressionen können lebenswichtige Gehirnstrukturen (z. B. den Hippocampus) schädigen.
• Die Schäden werden durch die Glutamin- und Glukokortikoidtoxizität vermittelt, da der Hippocampus sehr empfindlich auf hohe Cortisolkonzentrationen reagiert.

Diagnostik

Diagnosekriterien nach ICD-11

Eine depressive Episode ist gekennzeichnet durch eine gedrückte Stimmung, Interesselosigkeit und Antriebsminderung. Mindestens zwei Hauptsymptome müssen über einen Zeitraum von mehr als zwei Wochen auftreten. Die Schweregradbestimmung erfolgt anhand der Anzahl von Zusatzsymptomen.

• 6A70: einzelne depressive Episode
• 6A71: rezidivierende depressive Störung

Hauptsymptome:

• Depressive, gedrückte Stimmung
• Interessenverlust und Freudlosigkeit
• Antriebsminderung mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung

Zusatzsymptome:

• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
• Schlafstörungen
• Verminderter Appetit

Auszuschließen sind:

• Andere psychiatrische Störungen (insbesondere bipolare Störung)
• Substanzkonsum
• Krankheiten, die depressive Verstimmungen verursachen: z. B. Schilddrüsenunterfunktion, Nährstoffmangel, zerebrovaskuläre Erkrankungen

Weitere diagnostische Verfahren

• Screening:
  • Spezifische Testverfahren und Fragebögen zur Früherkennung und Klassifikation von Depressionen (z. B.):
    • Zwei-Fragen-Test
    • WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden
    • Gesundheitsfragebogen für Patient*innen (PHQ-D)
    • Allgemeine Depressionsskala (ADS)
    • “Beck Depression Inventory” (BDI)
• Bewertung der Suizidalität: Die Suizidgefährdung von Betroffenen muss immer beurteilt werden.
• Labordiagnostik
  • Keine spezifischen Tests für Depressionen vorhanden
  • Durchführung verschiedener Laboruntersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen
  • Schilddrüsenfunktionstest (TSH, T3, T4)
  • Vitamin B12-, Vitamin D-, Folsäurespiegel
  • Drogenscreening im Urin
• Bildgebende Verfahren: CT und MRT des Gehirns zum Ausschluss organischer Ursachen

Eselsbrücke

Für die Symptome einer Depression gibt es den Merkspruch “Denk an 4 S“:

• Denkstörungen
• Antriebsstörungen
• Schlafstörungen
• Stimmungsstörungen
• Suizidalität
• Somatische Begleitsymptome

Weitere Formen der depressiven Episode

Ängstliche Depression

Zu den Symptomen gehören:

• Anspannung
• Unruhe
• Konzentrationsschwäche aufgrund von Sorgen
• Angst, dass etwas Schreckliches passieren könnte
• Furcht vor Kontrollverlust

Somatisches Syndrom / Melancholische Depression

Klassifikation des somatischen Syndroms bei leichter oder mittelgradiger depressiver Episode, wenn mindestens vier der folgenden Symptome eindeutig feststellbar sind

• Interessenverlust oder Freudlosigkeit an normalerweise angenehmen Aktivitäten
• Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
• Frühmorgendliches Erwachen
• Morgentief
• Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
• Appetitverlust
• Gewichtsverlust
• Libidoverlust

Die Klassifikation des somatischen Syndroms ist für die schwere depressive Episode nicht vorgesehen, da diese aufgrund ihrer Schwere die somatischen Symptome mit einschließt.

Katatonie

• Kann im Zusammenhang mit verschiedenen Erkrankungen auftreten (z. B. Stimmungsstörungen, psychotische Störungen, Autismus)
• Zu den Symptomen gehören:
  • Sehr ausgeprägte psychomotorische Störungen (vermehrte oder verminderte Bewegungen)
  • Betroffene nehmen eine spezifische körperliche Haltung ein und verharren in dieser.
  • Bei Änderung der körperlichen Haltung durch Dritte wird diese neue Körperhaltung beibehalten.
  • Verringerte Reaktionen auf äußere Reize
  • Verweigerung von Anweisungen
  • Nachsprechen von Worten (Echolalie) oder Nachahmung von Bewegungen (Echopraxie)

Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

• Halluzinationen und Wahnvorstellungen während der depressiven Episode
• Treten diese Symptome ohne Stimmungsstörungen auf, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine schizoaffektive Störung.

Gemischte depressive Episode

Beschreibt eine schwere depressive Episode mit gleichzeitig auftretenden subsyndromalen manischen Symptomen.

• Freudlosigkeit an den meisten Aktivitäten
• Hochgefühle
• Übertriebenes Selbstwertgefühl oder Überschwang
• Rededrang
• Ideenflucht und Ablenkbarkeit
• Viel Energie und zielgerichtete Aktivitätssteigerung
• Verringertes Schlafbedürfnis
• Übermäßiges Interesse an vergnüglichen Aktivitäten mit negativen Folgen

Atypische Depression

Depressive Episode mit ungewöhnlichen Symptomen wie:

• Reaktion auf angenehme Reize (Stimmungsbesserung bei positiven Ereignissen)
• Hyperphagie und Gewichtszunahme
• Hypersomnie
• Schweregefühl der Extremitäten
• Empfindlichkeit gegenüber Kritik und sozialer Zurückweisung

Therapie

Allgemeiner Ansatz

• Ersten Wahl: Kombination aus Psychotherapie und Antidepressiva
• In schweren Fällen: Somatotherapie in Form einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) oder transkraniellen Magnetstimulation (TMS)

Psychotherapie

• Generelle Wirksamkeit durch Studien belegt
• Effektivität variiert je nach Schweregrad, Chronizität und Symptomkonstellation der Depression
• Alleinige Wirkung von Psychotherapie > alleinige Wirkung von Antidepressiva.
• Erfordert zeitliches, finanzielles und emotionales Engagement
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT):
  • Am meisten empfohlene Psychotherapie bei Depressionen
  • Strukturierte und kürzere Therapie
  • Fokus: kognitive Verzerrungen
  • Effektiv allein, eine größere Wirkung durch eine Kombination mit einer Pharmakotherapie
• Psychodynamische Therapie
  • Regelmäßig und längerfristiger
  • Beinhaltet die Diskussion über Erfahrungen und zwischenmenschliche Beziehungen
  • Ziel: Veränderung der Persönlichkeit, des Charakters und unbewusster Erlebensmuster der Patient*innen

Pharmakotherapie

• Wirksamkeit von oralen Antidepressiva:
  • Vollständige Wirkung nach 4–6 Wochen
  • Körperliche Symptome verbessern sich bereits in den ersten 1–2 Wochen (Energie, Schlaf, Appetit)
  • Nach den körperlichen Symptomen verbessern sich affektive Symptome (Stimmung, Konzentration, Selbstwertgefühl)
• Einleitung der Medikation:
  • Es ist von entscheidender Bedeutung, das individuelle Suizidrisiko vor Beginn der Behandlung anzusprechen.
  • Frühere Episoden von Manie sollten erfragt werden, da Antidepressiva die Auftrittswahrscheinlichkeit manischer Episoden bei einer bipolaren Störung erhöhen.
  • Zu Beginn erfolgt eine kurze Phase der Aufdosierung bis zur Standarddosis.
• Dauer der Behandlung:
  • 1. Episode → Akuttherapie bis zur Remission → Erhaltungstherapie mit der gleichen Dosierung mindestens 4–9 Monate über die Remission der depressiven Episode hinaus
  • 2. Episode, Dysthymie oder starke familiäre Vorbelastung → Rezidivprophylaxe für mindestens 2 Jahre
  • Suizidalität → eine Medikation mit Lithium sollte in Betracht gezogen werden
  • Nichtansprechen auf die Therapie nach 4 Wochen → Umstellung auf ein anderes Antidepressivum mit einem anderen Wirkmechanismus (Switching), zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz, die kein Antidepressivum ist (Augmentation) oder zusätzliche Gabe eines weiteren Antidepressivums (Kombination)

Somatotherapie

Elektrokonvulsionstherapie (EKT):

• Indikation:
  • Nichtansprache auf Pharmakotherapie
  • Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
  • Katatonie
• Durchführung unter Vollnarkose
• Auslösung kurzer Krampfanfälle durch elektrische Stromimpulse
• Krampfanfälle lösen die Freisetzung verschiedener Substanzen aus:
  • Neurotransmitter:
    • Dopamin
    • Serotonin
    • Noradrenalin
  • Hormone:
    • Prolaktin
    • TSH
    • Endorphine
• Üblich sind 8 bis 12 aufeinanderfolgende Behandlungen.
• Nebenwirkungen: Komplikationen durch die Vollnarkose, Verwirrung, Probleme des Kurzzeitgedächtnisses

Transkranielle Magnetstimulation (TMS):

• Stimulation bestimmter Hirnareale durch kurze Einwirkung von Magnetfeldern
• Erfordert keine Anästhesie
• Indiziert für Erwachsene mit therapieresistenter Depression bei ≥ 1 Medikament
• Typischer Verlauf: tägliche 40-minütige Behandlung über 4–6 Wochen
• Nebenwirkungen: Missempfindungen und Schmerzen der Kopfhaut

Vagusnervstimulation (VNS):

• Elektrische Stimulation des linken Vagusnervs transkutan oder invasiv durch ein unter die Haut implantiertes elektronisches Stimulationsgerät
• Genauer Wirkmechanismus unbekannt

Differentialdiagnosen

Depressive Episode versus Stressreaktionen

Die Unterscheidung von depressiven Episoden und normalen Stressreaktionen oder anderen Stimmungsstörungen ist wichtig.

Andere Differentialdiagnosen

• Saisonal-affektive Störung: regelmäßiger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Depression und einer bestimmten Jahreszeit (meist Winter) über mindestens zwei Jahre. Die saisonal bedingte Depression kann mittels Anamnese von einer depressiven Episode unterschieden werden, da die Remission ebenfalls zu einer bestimmten Zeit im Jahr auftritt. Ähnlich wie bei der Depression sind Antidepressiva wie SSRIs und eine kognitive Verhaltenstherapie wirksame Behandlungsoptionen. Zudem kann eine Lichttherapie (Tageslichtlampen) eingesetzt werden.
• Anhaltende depressive Störung: auch bekannt als Dysthymie. Es handelt sich um eine chronisch anhaltende depressive Verstimmung. Die Dysthymie setzt früher ein als Depressionen, sodass Betroffene oft angeben, bereits “ihr ganzes Leben lang” depressiv zu sein. Da die depressive Symptomatik in der Regel weniger schwerwiegend ist, kann die Dysthymie von einer depressiven Episode abgegrenzt werden. Das Vorhandensein diagnostischer Kriterien einer depressiven Episode bei Betroffenen schließt die Diagnose einer Dysthymie aus.
• Anpassungsstörung: psychologische Reaktion auf einen identifizierbaren Stressauslöser. Eine Anpassungsstörung ist gekennzeichnet durch emotionale oder verhaltensbezogene Symptome, die innerhalb der ersten 3 Monate nach der Exposition auftreten und nicht länger als 6 Monate andauern. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, bei der Betroffene nicht die Kriterien für andere psychiatrische Erkrankungen erfüllen. Therapie der ersten Wahl ist die Psychotherapie.