Lungenödem

Überblick

Definition

Das Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion ist eine Ansammlung von überschüssiger Flüssigkeit (Ödem) im Lungenparenchym oder in den Alveolen. Je nach Lokalisation unterscheidet man dabei ein interstitielles Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion von einem
intraalveoläres Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion.

Epidemiologie

• Die Häufigkeit des Auftretens eines Lungenödems ist eng verknüpft mit dem Auftreten der Herzinsuffizienz als häufige Ursache.
• Wird häufiger bei älteren oder kritisch kranken Menschen diagnostiziert

Ätiologie

Die Ätiologie des Lungenödems kann in zwei große Gruppen unterteilt werden. Das deutlich häufigere kardial bedingte Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion sowie das nicht kardial bedingte Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion.

• Kardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion:
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) (ACS)
  • Hypertensive Entgleisung
  • Arrhythmie
  • Akute mechanische Ursache (z. B. Herzklappenfehler)
• Nicht-kardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion:
  • Akutes Lungenversagen ( ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
  • Transfusionsbedingte akute Lungenschädigung
  • Flüssigkeitsüberladung im Zusammenhang mit Nierenversagen
  • Höhenexposition
  • Schwere Infektion
  • Aspiration
  • Ertrinkungs-Unfall
  • Anaphylaktische Reaktionen
  • Lungenreexpansion (z. B. nach großvolumiger Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax)
  • Medikamente und Medikamente
  • Neurogen
    • Epileptische Anfälle
    • Schädel-Hirn-Trauma
    • Intrakranielle Blutung

Pathophysiologie

Starling-Gleichung

Die Starling-Gleichung beschreibt den durch hydrostatische und onkotische Kräfte verursachten Nettofluss durch eine kapilläre Membran. Damit erklärt sie, wie Flüssigkeit aus dem Blut in extravaskuläre Räume gelangt, was zu einem Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion führt.

• Hydrostatischer Druck:
  • Der hydrostatische Druck in den Blut-Kapillaren drückt Flüssigkeit ins Gewebe (P_c).
  • Der interstitielle hydrostatische Druck drückt Flüssigkeit wiederum in die Kapillare (π_if).
• Onkotischer Druck:
  • Der kolloidosmotische Druck des Plasmas in den Kapillaren zieht Flüssigkeit aus dem Gewebe (P_if).
  • Der kolloidale osmotische Druck im Interstitium zieht Flüssigkeit aus den Blutkapillaren (π_c).

Kardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion

• Pumpversagen des linken Herzens
• Rechtes Herz pumpt weiter → linkes Herz kann das ankommende Blut nicht weiterbefördern (Rückwärtsversagen)
• Dadurch Stauung vor dem linken Herzen → ↑ Druck in den Vv. pulmonales
• ↑ Lungenkapillardruck
• Flüssigkeit wird ins Interstitium gepresst
• ↑ Druck im Gewebe steigt
• Flüssigkeit wird in die Alveolen gepresst
• ↓ Sauerstoffdiffusionskapazität → Hypoxie und Symptome

Nichtkardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion

Abhängig von der Ätiologie kann die Ursache eines nichtkardiogenen Lungenödems eine der folgenden Ursachen haben:

• ↑ Durchlässigkeit der Lungenkapillaren
• ↑ Lungengefäßdruck
• Ungleichgewicht zwischen hydrostatischem und onkotischem Druck

Klinik

Symptome

• Zunehmende Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) (insbesondere bei Anstrengung)
• Orthopnoe Orthopnoe Atemwegsobstruktion (im Liegen auftretende Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot))
• Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Atemwegsobstruktion
• Husten:
  • Nicht produktiv
  • Schaumiger Auswurf
  • Blutiger Auswurf

Körperliche Untersuchung

Häufige Befunde bei Lungenödemen:

• Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
• Tachykardie
• Hypoxie
• Lungen-Knistern bei der Auskultation

Befunde, die auf eine kardiogene Ursache hinweisen:

• Dehnung der V. jugularis
• Herzgalopp
• Hepatojugulärer Reflux
• Schwitzen
• Ödeme der unteren Extremitäten
• Gewichtszunahme

Diagnostik

Röntgen-Thorax (RTX)

Das Vorhandensein eines Lungenödems ist auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs schnell zu erkennen. Je nach Ätiologie können subtile Unterschiede vorhanden sein.

Kardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion:

• Prominente zentrale Gefäße
• Basoapikale Umverteilung (Kranialisation)
• Beidseits von den Hili ausgehende, schmetterlingsförmige Verdichtungen
• Verdickte Interlobulärsepten (u. a. Kerley-B-Linien)
• Milchglastrübung
• Bereich der Trübung:
  • Perihilar (Fledermaus-Zeichen)
  • Diffus (zentral und peripher)
• Als indirekte Zeichen gelten:
  • Kardiomegalie
  • Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
  • Zwerchfellhochstand
  • Verminderung des Lungenvolumens

Nichtkardiogenes Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion:

• Die Verteilung der Trübungen kann variieren:
  • Generell eher peripher
  • Fledermaus-Zeichen kann auch gesehen werden.
• Normales oder ↑ Lungenvolumen
• Keine Kardiomegalie

Weiterführende Untersuchungen

Untersuchungen, die zum Ziel haben, die zugrunde liegende Ätiologie zu bestimmen und eine kardiale Ursache auszuschließen.

Labor:

• ↑ Troponin → ACS
• ↑ Kreatinin → Nierenversagen
• ↑ Leukozyten → mögliche Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock oder Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)
• BNP ist normalerweise:
  • Normal bei nicht-kardiogenem Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion
  • ↑ Bei Herzinsuffizienz

Bildgebung:

• EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
  • ST-Streckenveränderungen → ACS
  • Herzrythmusstörungen
• Echokardiogramm:
  • Bewertung der linksventrikulären Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus → ↓ bei Linksherzinsuffizienz
  • Beurteilung anderer Herzanomalien:
    • Herztamponade
    • Herzklappenerkrankungen
    • Anomalien der Wandbewegung → häufig bei ACS

Therapie

Die Behandlung des akuten Lungenödems konzentriert sich darauf, den beeinträchtigten physiologischen Mechanismen entgegenzuwirken und die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.

• Initiale Beurteilung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf der Patient*innen.
• Unabhängig von der Therapie sollten alle Patient*innen zumindest nicht-invasiv überwacht werden.
  • Monitoring von Blutdruck,
  • Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren
  • Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Urinausscheidung
• Patient*innen in aufrechte Lage bringen:
  • Wenn hämodynamisch stabil
  • Kann zu einer gewissen Verbesserung der Symptome führen
• Sauerstoff-Gabe:
  • Nasenkanüle für leichte und unkomplizierte Hypoxie
  • Gesichtsmaske für moderatere Hypoxie
  • Nichtinvasive Überdruckbeatmung (NIV) bei schwererer Hypoxie oder erhöhter Atemanstrengung:
    • ↑ Lungenrekrutierung zur Verbesserung des Gasaustauschs
    • Überdruck zum Öffnen der Alveolen und Verhinderung eines Kollaps durch Flüssigkeit
    • Optionen: kontinuierlich positiver Atemwegsdruck (CPAP) oder Bilevel positiver Atemwegsdruck (BiPAP)
  • Mechanische Beatmung bei den Patient*innen, bei denen die oben genannten Optionen nicht eingehalten werden können, die betäubt sind oder eine schwere Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz haben
• Nitroglycerin:
  • Anwendung bei kardiogenem Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion zur Vorlastreduktion
  • Erweiterung der Blutgefäße, was die Lunge Lunge Lunge: Anatomie druckentlastet
• Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris: ↑ Diurese (entzieht dem Herz-Kreislauf-System Flüssigkeit)
• Identifizieren und Behandeln der zugrunde liegende Erkrankung

Prognose

• Hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab
• Patient*innen mit kardiogenem Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion können sich Symptome innerhalb von Minuten bis zu einer Stunde verbessern
• Patient*innen mit nicht-kardiogenem Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion brauchen für eine Verbesserung der Symptomatik oft länger

Komplikationen

• Endotracheale Intubation und mechanische Beatmung
• Multiorganversagen
• Atem- und Herzstillstand

Differenzialdiagnosen

• Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung): Infektion des Lungenparenchyms, die am häufigsten durch Bakterien oder Viren verursacht wird. Die Patient*innen stellen sich mit Fieber Fieber Fieber, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und einem produktiven Husten vor. Röntgenthorax-Befunde zeigen in der Regel eine lobäre Konsolidierung; in einigen Fällen können jedoch multifokale Infiltrate beobachtet werden. Die Therapie umfasst normalerweise Antibiotika, die angepasst werden können, wenn der verursachende Organismus identifiziert ist. Antivirale Mittel werden in Fällen verwendet, in denen eine virale Ursache vermutet wird.
• Pneumokoniose Pneumokoniose Pneumokoniose: eine Berufskrankheit, die durch das Einatmen anorganischer Partikel in die Lunge Lunge Lunge: Anatomie entsteht. Pneumokoniose Pneumokoniose Pneumokoniose kann chronische Entzündungen und Fibrose verursachen. Die Patient*innen haben fortschreitende Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und trockenen Husten. Röntgen-Thorax-Befunde können je nach verursachendem Partikel variieren, können aber auch Milchglastrübungen, Verkalkungen, Lungenknötchen und Pleuraunregelmäßigkeiten umfassen. Die Behandlung ist hauptsächlich symptomatisch.
• Interstitielle Lungenerkrankung: Eine Gruppe von Erkrankungen, die eine fortschreitende Fibrose der Lunge Lunge Lunge: Anatomie verursachen. Die Patient*innen können asymptomatisch sein oder ein allmähliches Auftreten von Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Husten haben. Röntgen-Thorax-Befunde können je nach Ätiologie vom Infiltratmuster bis zur Lage in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie variieren. CT und Biopsie können für die Diagnose erforderlich sein. Die Behandlung hängt von der Ätiologie ab, kann jedoch Steroide und immunsuppressive Therapien umfassen.
• Diffuse Alveolarblutung: Lungenblutung aufgrund einer Schädigung der Lungengefäße. Ätiologien können systemische Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden, Lungeninfektionen, toxische Expositionen und Gerinnungsstörungen umfassen. Die Patient*innen können sich mit Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse oder respiratorischer Insuffizienz vorstellen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigt diffuse alveoläre Infiltrate. Eine Bronchoskopie bestätigt die Diagnose. Die Therapie umfasst die Atemunterstützung, während die zugrunde liegende Ursache ermittelt und behandelt wird.