Beckenfrakturen

Beckenfrakturen

Beckenfrakturen beschreiben Unterbrechungen der Kortikalis eines Beckenknochens, einschließlich Beckenschaufelfrakturen, Acetabulumfrakturen oder Beckenringfrakturen. Die Patient*innen stellen sich häufig mit einem Trauma oder einem Sturz in der Anamnese, einer Längendifferenz der unteren Extremitäten, starken Palpationsschmerzen und mechanischer Instabilität vor. Bei älteren Patient*innen mit Osteoporose Osteoporose Osteoporose können atraumatische Fragilitätsfrakturen auftreten. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch geeignete bildgebende Verfahren bestätigt. Sofortmaßnahmen nach Trauma umfassen die Blutungskontrolle, hämodynamische Stabilisierung und mechanische Fixierung des Beckens. Bei Hochrasanztraumata ist häufig eine Operation indiziert. Diese Fälle sind mit einer anhaltenden Verminderung der Lebensqualität assoziiert.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Eine Beckenfraktur beschreibt die Unterbrechung der Kortikalis eines der Beckenknochen. Zu diesen Frakturen gehören Beckenschaufel-, Acetabulum- und der Beckenringfrakturen (Os Sacrum und Os coxae).

Anatomie

Mehrere Knochen Knochen Aufbau der Knochen bilden zusammen einen knöchernen Ring, der sich ventral an der Symphysis pubica und dorsal am Os coccygis schließt.

Das Becken trägt mit seinen daran ansetzenden Bändern und Muskeln das Gewicht des Oberkörpers.
Artikulation als Hüftgelenke im Acetabulum mit dem proximalen Femur
Schützt die Bauchorgane einschließlich Darm, Blase, große Nerven und Blutgefäße
Frakturen und ihre Lokalisation sind abhängig vom Unfallmechanismus sowie dem Vektor der wirkenden Kraft

Darstellung der Beckenknochen
Bild von Lecturio

Mediale Ansicht des Hüftbeins mit seinen Komponenten — Darstellung der Beckenknochen
Bild von Lecturio

Klassifikation

Die Young-Burgess-Klassifikation umfasst 3 Kategorien von Beckenfrakturen, die nach Verletzungsmechanismen benannt sind.

Anterior-posteriore Kompressionsverletzungen (engl. Akronym: APC):
- Außenrotation des Hemipelvis mit Sprengung der Symphysis pubica und Reißen des hinteren Bandapparats
- Erhöhung Beckenvolumen → lebensbedrohliche Blutung
Laterale Kompressionsverletzungen (engl. Akronym: LC):
- Kraftvektor wirkt lateral auf das Becken
- Häufiger als APC-Verletzungen
- Häufigste Todesursache bei Patient*innen mit LC-Verletzungen ist ein geschlossenes Schädelhirntrauma
Verletzungen durch vertikale Scherung (engl. Akronym: VS):
- Vertikale Scherung der Beckenschaufeln gegeneinander (häufig bei Stürzen aus großer Höhe oder Motorradunfällen)
- Eine Beckenschaufel wird relativ zum Os coccygis nach oben verschoben → Verletzung der Bänder, des Beckenbodens und des dorsalen Iliosakralkomplexes

Young-Burgess-Klassifikation der Beckenfrakturen
Bild von Lecturio

Letournel-Klassifikation der Acetabulumfrakturen — Young-Burgess-Klassifikation der Beckenfrakturen
Bild von Lecturio

AO-Klassifikation:

Beckenfrakturen:

Körperregion:
- 6 (Becken)
Segement:
- 1 = Spina iliaca anterior superior (M. sartorius)
- 2 = Spina iliaca anterior inferior (M. rectus femoris)
- 3 = Os pubis
- 4 = Os ischii
- 5 = Tuber ossis ischii (Mm. biceps femoris)
- 6 = Os sacrum
- 7 = Os ileum Ileum Dünndarm
Schweregrad:
- A = mit dorsaler Stabilität (Abrissfrakturen von Muskel- und Bandansätzen sowie isolierte Traumata)
- B = mit teilweise erhaltener dorsaler Stabilität (rotatorische Instabilität: Innen- oder Außenrotationsbewegung einer Beckenhälfte)
- C = Frakturen mit kompletter dorsaler Instabilität (translatorischer Instabilität: ein- oder beiderseitige Unterbrechung des Beckenrings mit konsekutiver Verschiebung der Beckenhälften)
Gruppe/5. Untergruppe:
- 1 = Einfach
- 2 = Schwierig
- 3 = Sehr Schwierig

Acetabulumfrakturen:

Die Klassifikation erfolgt nach Letournel, Brandser und March sowie Judet. Im Allgemeinen werden sie in einfache (Einfragmentfraktur) oder komplexe (Mehrfragmentfraktur) Frakturen eingeteilt, die nach Lokalisation benannt sind:

Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche des dorsalen Pfeilers
Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche des dorsalen Pfannenrands
Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche des ventralen Pfeilers
Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche des ventralen Pfannenrands
Horizontale Frakturen
Beliebige Kombination der oben genannten

AO-Klassifikation:

Schweregrad:
- A = Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche eines Pfeilers bei intaktem zweiten Pfeiler
- B = Querfrakturen bei mindestens einem intakten Pfannendachanteil
- C = Frakturen beider Pfeiler. Das Acetabulum ist vollständig vom Becken abgespalten.

Epidemiologie

Inzidenz in Deutschland 20-37/100.000 Einwohner*innen
- Ca. 3–8 % aller registrierten Frakturen
- 2 Häufigkeitsgipfel in Betrachtung des Alters:
  - 20.–30. Lebensjahr, meist im Rahmen eines Polytraumas
  - ca. 70. Lebensjahr, häufig Frauen nach Sturz
Isolierte Acetabulumfrakturen sind weniger häufig, meist Begleitung durch weitere Beckenfrakturen
Auftreten von Beckenfrakturen bei 25 % der Polytraumata, ca. 40 % mit letalem Ausgang

Ätiologie

Niedrigenergie-Traumata oder dauerhafte Belastungen bei älteren Menschen mit Osteoporose Osteoporose Osteoporose:
- Auch „Insuffizienzfrakturen“ oder „Fragilitätsfrakturen“ des Beckens genannt
- Am häufigsten sind die Rami ossis pubis mitbetroffen oder sind isoliert betroffen
- ⅓ resultieren aus einem Sturz; ⅔ treten ohne Trauma auf.
- Risikofaktoren:
  - Fortgeschrittenes Alter
  - Vorherige Beckenfraktur
  - Hormonmangel ( Menopause Menopause Menopause bei Frauen und Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus bei Männern)
  - Anwendung von Steroiden (Glukokortikoidtherapie)
  - Geringes Körpergewicht
  - Rauchen
  - Übermäßiger Alkoholkonsum
  - Beckenbestrahlung in der Anamnese
Hochenergie-Traumata bei gesunden Erwachsenen:
- Verkehrsunfälle als (Bei)Fahrer*innen oder Fußgänger*innen
- Sturz aus großer Höhe
- Opfer von Körperverletzung
Acetabulumfrakturen:
- Auftreten bei lateraler Krafteinwirkung oder ventrale Krafteinwirkung über den Femur aus Richtung des Knies
- Häufig bei „Armaturenbrettverletzung“ begleitet von einer Femurfraktur

Klinik

Die Untersuchung einer Beckenfraktur erfolgt im größeren Kontext der Traumaversorgung in der Notaufnahme nach dem Advanced Trauma Life Support (ATLS) zur Beurteilung und gleichzeitigen Behandlung von Verletzungen. Das Becken ist eine wichtige Blutungsquelle und muss besonders bei hypotensiven Patient*innen bedacht werden.

Anamnese

Kürzlich aufgetretenes energiereiches stumpfes oder penetrierendes Trauma:
- Verkehrs-/Motorradunfall
- Sturz aus großer Höhe
- Angriff mit einem stumpfen oder scharfen Gegenstand
Erhebung des Unfallmechanismus in Eigen- oder Fremdanamnese:
- Allgemeiner Mechanismus
- Verletzungslokalisation
- Weitere wichtige Details, wenn vorhanden
Spezielle Fragen zu Mechanismen, bei denen Beckenverletzungen vorkommen:
- Autounfälle:
  - War die Person angeschnallt? Wie war die Person angeschnallt?
  - Airbags ausgelöst?
  - Patient*innenposition im Fahrzeug
  - Zustand weiterer Insass*innen
- Sturz:
  - Freier Fall oder Treppensturz?
  - Höhe (Sturzdistanz)?
  - Landung (z.B. mit den Füßen zuerst)?
  - Untergrund?
- Angriff mit einer Waffe:
  - Zeitpunkt der Verletzung?
  - Waffenart (z.B. Baseballschläger, Messer, Handfeuerwaffe, Gewehr oder Schrotflinte)?
  - Entfernung zu Angreifer*innen?
  - Blutverlust am Unfallort?

Körperliche Untersuchung

Untersuchung auf weitere Begleitverletzungen bei Verdacht auf Beckenfraktur.

Hämodynamischer Status ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie?):
- Weitere Diagnostik und Maßnahmen bei hämodynamischer Instabilität
- Ggf. interventionelle Radiologie bzw. Operation
Inspektion/Palpation:
- Unterbauch: Verschlimmerung der Schmerzen bei Palpation des knöchernen Beckens
- Digital-rektale Untersuchung:
  - Analtonus
  - Hochreitende Prostata Prostata Prostata
- Genitalbereich:
  - Blut oder Knochensplitter bei vaginaler Untersuchung
  - Skrotales Hämatom
- Perineum (Damm):
  - Perineale Ekchymose
  - Blut am Urethraausgang bei rupturierter Urethra
  - Urin, Stuhl oder andere Körperflüssigkeiten weisen auf eine schwere Verletzung hin (Perforation der Hohlorgane).
Längendifferenz/Achsfehlstellung ohne offensichtliche Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche der unteren Gliedmaßen
Mechanische Instabilität:
- Open- oder Closed-Book-Verletzung
- Verschiebung einer Beckenhälfte nach kranial
Neurovaskuläre Störung der unteren Extremität

Diagnostik

Die Diagnose einer Beckenfraktur wird zunächst klinisch gestellt und durch geeignete diagnostische Bildgebung bestätigt. Bei Beckenfrakturen mit Beteiligung des Beckenrings können auch Urethra- oder Blasenverletzungen vorliegen. Eine urologische Abklärung kann notwendig sein.

eFAST-Ultraschall (engl.: Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma):
- Ideal zur Erstbeurteilung intraperitonealer Blutungen
- Hypochogenität im Douglas- oder Proust-Raum → Hinweis auf Beckenblutung
- Retroperitoneales (extraperitoneales) Blut im Zusammenhang mit Beckenfrakturen nicht erkennbar
Röntgen Röntgen Röntgen: Anterior-posteriore (a.p.) Röntgenaufnahme des Beckens ist die beste initiale Bildgebung für Beckenfrakturen
CT:
- Beste Visualisierung der Beckenanatomie zur Beurteilung von Blutungen:
  - Becken
  - Intraperitoneal
  - Retroperitoneal (extraperitoneal)
- Hüftluxation/Acetabulumfraktur erkennbar
- Zuvor hämodynmische Stabilisierung erforderlich
MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) ist Mittel der Wahl für die Beurteilung einfacher Beckenfrakturen bei älteren Erwachsenen.
Interventionelle Radiologie (IR):
- Versorgung des Beckens mit einer Beckenschlinge
- Nachweis von Extravasaten aus beschädigten Arterien Arterien Arterien mittels Angiografie
- Embolisation durch interventionelle Radiologie zur Blutstillung

Röntgenbild (a.p.-Projektion des Beckens) mit Beckenfraktur: Erweiterung der Schambeinfuge
Bild: „Case Example a) Xray APC 3 Pelvic injury b) CT scan showing opening of Right SI joint c) Fixation with posterior SI screws and INFIX anteriorly d) Incisions for insertion of INFIX before closure.“ von Vigdorchik JM, Esquivel AO, Jin X, Yang KH, Onwudiwe NA, Vaidya R. Lizenz: CC BY 2.0

CT einer Darmbeinfraktur — Röntgenbild (a.p.-Projektion des Beckens) mit Beckenfraktur: Erweiterung der Schambeinfuge
Bild: „Case Example a) Xray APC 3 Pelvic injury b) CT scan showing opening of Right SI joint c) Fixation with posterior SI screws and INFIX anteriorly d) Incisions for insertion of INFIX before closure.“ von Vigdorchik JM, Esquivel AO, Jin X, Yang KH, Onwudiwe NA, Vaidya R. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Bei Beckenfrakturen, die einen Verlust der Stabilität des Beckenrings aufweisen, wird die abschließende Frakturbehandlung und Blutungskontrolle von Unfallchirurg*innen und/oder Orthopäd*innen durchgeführt. Bei Fragilitätsfrakturen älterer Menschen, die keine Operation erfordern, sind Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und eine frühe Mobilisierung wichtig.

Behandlungsziele

Bestmögliche Herstellung des Funktionsniveaus vor der Verletzung
Adäquate Reposition der Knochen Knochen Aufbau der Knochen ist Grundlage der Heilung
- Bei inadäquater Heilung im Gelenkbereich → Knorpelverlust und Arthrose Arthrose Arthrose → Bewegungseinschränkung, Funktionsverlust und Schmerzen

Sofortmaßnahmen

Schnelle Blutungskontrolle und hämodynamische Stabilisierung (ggf. Einsatz von Blutprodukten sowie blutungsstillenden und hämodynamisch stabilisierenden Medikamenten)
Temporäre externe Fixation zur Stabilisierung des Beckens:
- Zentriert über den Trochanteres majores, um weitere Beckenblutungen zu verhindern:
  - Laken (Notlösung)
  - Beckenschlinge
  - Andere nicht-invasive beckenkomprimierende Hilfsmittel
- Vorübergehende Maßnahme bis zur Operation oder Weiterverlegung in ein Traumazentrum
- Bei LC-Typ-Frakturen mit einer Innenrotationskomponente kontraindiziert

Beispiel einer Platte, die als Beckenumfangskompressionsvorrichtung verwendet wird — Beispiel eines Lakens, das als Beckenschlinge verwendet wird
Bild: „*Use of a noninvasive pelvic circumferential compression device (PCCD) has become commonplace, and has become a well-established component of ATLS protocol“ von Rahul Vaidya et al.* Lizenz: CC BY 4.0

Konservative Therapie

Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Frühmobilisation mit Physiotherapie
Mobilisierung mittels Gehhilfe oder Unterarmgehstützen
Stabile, nicht dislozierte Beckenfrakturen ohne Luxation:
- Ggf. geschlossene Reposition unter Narkose erforderlich
- Ggf. externe Fixierung erforderlich
Optionaler Verzicht auf eine Operation bei:
- Einfachen Acetabulumfrakturen des ventralen Pfannenrands
- Älteren Patient*innen mit schwerer Osteoporose Osteoporose Osteoporose
- Bei multiplen Komorbiditäten
- Infektionen

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie von Beckenfrakturen hängt ab von:
- Gelenkstabilität
- Fragmentgröße und -zerkleinerung
- Alter und Komorbiditäten der Betroffenen
Acetabulumfrakturen schwierig zu behandeln, da nahe gelegen zu:
- Großen Blutgefäßen
- N. ischiadicus
- Inneren Organen
- Ureter und Blase
Nach Acetabulumfraktur muss ggf. 5-10 Tage aufgrund der massiven Blutung gewartet werden:
- Die offene Reposition und interne Fixation von Acetabulumfrakturen richtet sich nach der Lokalisation der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche(en):
  - Anteriorer oder ilioinguinaler Zugang für Frakturen des ventralen Pfeilers, beide Pfeiler, des ventralen Pfeilers kombiniert mit Horizontalfraktur des dorsalen Pfeilers oder T-förmige Frakturen
  - Posteriorer chirurgischer Zugang für Frakturen des dorsalen Pfannenrands, des dorsalen Pfeilers, transversalen Frakturen kombiniert mit Frakturen des dorsalen Pfannenrands oder des dorsalen Pfeilers kombiniert mit Frakturen des dorsalen Pfannenrands
  - Der transversale Zugang ist von der Richtung der Dislokation der Verletzung abhängig
- Eine ausgedehnte Fragmentierung oder Dislokation sowohl des ventralen als auch des dorsalen Fragments kann sequenzielle Operationen (anterior und posterior) oder seltener einen erweiterten iliofemoralen Zugang erfordern.
- Quer- und Hinterwandfrakturen sind mit der schlechtesten Prognose verbunden:
  - Hohe Inzidenz von N. ischiadicus-Lähmungen
  - Potenzielle Femurkopfnekrose

Komplikationen

Blutung (wichtigster reversibler Faktor)
Hypovolämischer Schock Schock Schock: Überblick
Darm- oder Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz (Verletzung bei S2–S5)
Sexuelle Dysfunktion (Verletzung bei S2–S5):
- Dyspareunie
- Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion
Urethraverletzung

Prognose

Einfache Acetabulumfrakturen: 80-85 % haben nach Operation eine gute Prognose bei erzielter Stabilität
Beckenfrakturen und ihre Begleitverletzungen sind potenziell lebensbedrohlich und können zu einer deutlich geringeren Lebensqualität führen.
Mortalität:
- 10-42 % bei geschlossenen Beckenfrakturen und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- 50 % bei offenen Beckenfrakturen

Quellen

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Niethard, F. U., Pfeil, J., & Biberthaler, P. (2022). Orthopädie und Unfallchirurgie / Fritz Uwe Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler. (9., überarbeitete Auflage). Stuttgart: Thieme.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung (2016). AWMF Register-Nr. 012/019. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-08-abgelaufne_01.pdf (Zugriff am 15. September 2022)
Rommens, P.M., M. Heinermann, M., Hessmann, M.H. (2004). Notfallmanagement instabiler Beckenverletzungen. Notfall & Rettungsmedizin. Band: 7, Nummer: 3. Doi: 10.1007/s10049-004-0646-x
Wirth, Carl Joachim et al.: Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie (2007). DOI: 10.1055/b-0034-37417

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