Das Nephroblastom ist eine Krebserkrankung des Kindesalters, an der Mädchen etwas häufiger erkranken als Jungen und die mit einigen Fehlbildungssyndromen einhergeht. Nicht selten wird dieser bösartige Nierentumor zufällig bei Vorsorgeuntersuchungen entdeckt. Es gilt als Paradebeispiel für heilbare maligne Erkrankungen und die Prognose ist aufgrund der interdisziplinären Therapie sehr gut.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version, können Sie einsehen.

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Nephroblastom: pathologisches Präparat


Definition

Das Nephroblastom oder auch Wilms-Tumor ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und ausgehend von Resten des metanephrogenen Blastems. Dieses Gewebe verschwindet in der Regel bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Bleibt dieses embryonale Gewebe teilweise zurück, spricht man von einer Nephroblastomatose. Diese Nephroblastomatose stellt eine Tumorvorstufe dar und ist bei 40 % der Kinder mit Wilms-Tumor nachzuweisen.

Epidemiologie

Vorkommen von Nierentumor

Die Inzidenz des Wilms-Tumors beträgt 1:10.000. 85 % der Patienten sind jünger als 6 Jahre, meist erfolgt die Diagnosestellung schon im zweiten oder dritten Lebensjahr. Mädchen erkranken etwas häufiger als Jungen und es besteht eine unterschiedliche Inzidenz für Kinder unterschiedlicher Ethnik. So ist die Inzidenz in Asien wesentlich niedriger als bei europäischen oder amerikanischen Kindern.

Ätiologie

Ursachen für das Nephroblastom

Die Entstehung des Nephroblastoms ist wesentlich komplexer, als die einiger anderer maligner Tumore des Kindesalters. In den Tumorzellen findet sich bei etwa 1/3 der Patienten eine Deletion des Wilms-Tumorsuppressorgens WT1 im kurzen Arm des Chromosoms 11. Andere beschriebene Mechanismen, die zur Tumorentwicklung beitragen, sind der Verlust der Heterozygotie und der Verlust von Imprinting.

junge mit symptomen des nephroblastoms

Bild: “Microdeletion including WT1 but not PAX6, presenting with cataract, mental retardation, genital abnormalities and seizures: a case report.” von Almind GJ, Brøndum-Nielsen K, Bangsgaard R, Baekgaard P, Grønskov K. Lizenz: CC BY 2.0

In 10 % der Fälle ist der Tumor außerdem mit Fehlbildungen, wie dem WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, genitale Fehlbildung, mentale Retardierung), Denys-Drash-Syndrom (Pseudohermaphroditismus, Glomerulopathie, Wilms-Tumor), der Neurofibromatose Recklinghausen 1 und dem Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Exomphalus-Makroglossie-Gigantismus-Syndrom), vergesellschaftet.

Metastasierung beim Nephroblastom

In 5 % wird beidseitiges Auftreten des Nephroblastoms beobachtet. Die Metastasierung erfolgt vor allem in regionale Lymphknoten und die Lunge.

Merke: Das Nephroblastom geht mit Syndromen, wie dem WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, Genitale Fehlbildung, Retardierung), Denys-Drash-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom einher. Bei diesen Kindern ist die sonographische Untersuchung des Abdomens in dreimonatigem Abstand indiziert.

Klassifikation

Histologische Einteilung des Nephroblastoms

Die histologische Einteilung erfolgt in drei Gruppen mit unterschiedlichen Malignitätsgraden anhand der SIOP (International Society of Pediatric Oncology)-Klassifikation von 2002. In ca. 80 % der Fälle liegt intermediäre Malignität, also die Standardhistologie vor.

Typischerweise findet man im Tumor ein Blastem bestehend aus Zellhaufen mit hyperchromatischen ovoiden Kernen. Im Blastem formieren sich Rosetten, Tubuli und pseudoglomeruläre Strukturen.

Wilms tumour Histologie

Bild: “Wilms tumour” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klinik

Symptome des Nephroblastoms

Hauptsymptom des Nephroblastoms ist sie schmerzlose Vorwölbung des Abdomens. Nur rund 1/4 der Kinder klagt über Schmerzen. In wenigen Fällen ist eine Hämaturie zu beobachten. Uncharakteristische Symptome sind Fieber, Obstipation, Durchfall und Gewichtsabnahme.

Etwa 10 % der Nephroblastome werden zufällig bei einer Vorsorgeuntersuchung (meist U3 oder U4) entdeckt, da sie symptomlos sind.

Diagnostik

Radiologische Untersuchung bei Verdacht auf ein Nephroblastom

Nephroblastom CT

Bild: “Wilms tumor in a 37-year-old.” von Thevendran G, Farne HA, Kaisary AV. Lizenz: CC BY 2.0

Mittels der Sonographie und CT oder MRT erfolgt die Darstellung der Tumorausdehnung und Detektion von Lymphknotenmetastasen. Auch ein Thrombus in der Vena cava inferior ist öfters nachzuweisen, da der Tumor gerne zapfenförmig in die Gefäße einwächst. Im Urogramm zeigt sich typischerweise eine Aufspreizung des Nierenbeckenkelchsystems.

Die Darstellung der zweiten Niere ist vor der Operation essentiell, da eine Einzelniere oder bilaterale Tumoren ausgeschlossen werden müssen.

Merke: Eine Biopsie ist wegen der Gefahr der Tumorzellaussaat nicht indiziert.

Spezifische Tumormarker bestehen für das Nephroblastom nicht. Doch die Bestimmung der Serum-Katecholaminabbauprodukte kann zur Abgrenzung eines Neuroblastoms in einigen Fällen sinnvoll sein.

Wilms Tumor CT-Scan

Wilms Tumor CT-Scan

Stadieneinteilung des Nephroblastoms

  • Stadium I: Der Befund ist auf die Niere beschränkt und vollständig resektabel.
  • Stadium II: Der Tumor reicht über die Niere hinaus und ist vollständig entfernbar.
  • Stadium III: Die Tumorentfernung ist nur unvollständig möglich oder Lymphknoten sind befallen.
  • Stadium IV: Fernmetastasen sind nachweisbar.
  • Stadium V: Das Nephroblastom ist bilateral.

Therapie

Behandlung des Nephroblastoms

Die Therapie des Nephroblastoms ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, dem histologischen Subtyp und dem Alter des Kindes. Ohne Behandlung endet die Erkrankung infaust. Bei der operativen Tumorentfernung besteht immer die Gefahr einer Tumorruptur und Aussaat in das Abdomen, mit einhergeheder Prognoseverschlechterung. Deshalb werden auch nur Kinder unter 6 Lebensmonaten primär operiert. Bei älteren Kindern ist zunächst eine Tumormassereduktion mittels neoadjuvanter Chemotherapie durchzuführen, so dass präoperativ möglichst ein Stadium I erreicht wird. Ab Stadium III ist eine Radiatio notwendig. Bei einseitigem Nephroblastom erfolgt dann die Tumornephrektomie.

Prognose bei Nephroblastomen

Die Prognose ist sehr gut. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 80 %, im Stadium I sogar bei 90 %.

Verlaufsdiagnostik und Nachsorge

Noch während der Therapie ist darauf zu achten, eine veno-occlusive disease der kleinen Lebervenen frühzeitig zu erkennen. Dies ist eine häufige Nebenwirkung des Zytostatikums Actinomycin D, das die Leitsubstanz bei der Chemotherapie des Nephroblastoms darstellt. Zur Verlaufsdiagnostik ist die abdominelle Sonographie wegen der nicht vorhandenen Strahlenbelastung gut geeignet.

Regelmäßige Nachsorge beim Wilms Tumor

Zum Ausschluss von Lungenmetastasen sind in regelmäßigen Abständen Röntgenbilder der Lungen anzufertigen. Langfristig ist vor allem auf Wachstumsstörungen von Skelett und Weichteilen als Folge der Radiatio zu achten.

Beliebte Prüfungsfragen zum Wilms Tumor

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Bei einem reif geborenem Säugling stellen Sie während der U3-Vorsorgeuntersuchung eine indolente Vorwölbung des Abdomens fest. Auch die Venenzeichung scheint im Bereich des Bauches vermehrt zu sein. Die Mutter gibt an, dass das Baby öfters unter Verstopfung leide und sie das pralle Abdomen darauf zurückgeführt habe. Sie führen eine Abdomensonographie durch und sehen einen großen Tumor ausgehend von der rechten Niere, der auch in die Nierengefäße einzuwachsen scheint. Welche weitere diagnostische Maßnahme ist nicht indiziert?

  1. CT des Abdomens
  2. Urogramm zur Darstellung des Kelchsystems
  3. Sonographische Darstellung der 2. Niere
  4. Biopsie des Tumors und histologische Untersuchung
  5. CT der Lunge

2. Mit welchem Fehlbildungssyndrom ist das Nephroblastom nicht assoziiert?

  1. Laurence-Moon-Syndrom
  2. Denys-Drash-Syndrom
  3. WAGR-Syndrom
  4. Beckwith-Wiedemann-Syndrom
  5. Morbus Recklinghausen

3. Welche zytostatische Substanz wird häufig bei der Chemotherapie des Nephroblastoms eingesetzt und ist bei Überdosierung insbesondere bei dystrophen Kindern ursächlich für das Auftreten einer Venenverschlusskrankheit der Leber (veno-occlusive disease)?

  1. Amphotericin B
  2. Actinomycin D
  3. Azathioprin
  4. Azacitidin
  5. Cyclophosphamid

Quellen und Leitlinie zum Nephroblastom

Christian P. Speer, ‎Manfred Gahr: Pädiatrie, Springer 2009

Ludwig Gortner, ‎Sascha Meyer, ‎Friedrich Carl Sitzmann: Duale Reihe Pädiatrie, Thieme 2012

Nephroblastom (Wilms-Tumor) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. In: AWMF online (Stand 01/2008)

M. L. Metzger, J. S. Dome: Current therapy for Wilms‘ tumor. In: Oncologist. 2005 Nov-Dec;10(10), S. 815–826. Review.

B.Coley: Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging, Mosby 2013

Lösungen: 1A, 2A, 3B

 

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