Wilms-Tumor (Nephroblastom)

Überblick

Epidemiologie

• Häufigste maligne Nierenerkrankung bei Kindern
• Macht 5 % – 10 % aller Malignome im Kindesalter aus
• Inzidenz 1/100.000 Kinder <15 J. pro Jahr
• Geschlecht: ♀ > ♂
• Tumor tritt im Kleinkindalter auf
  • Der Altersgipfel liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr
  • Nach dem 8. Lebensjahr sind kaum Erkrankungen zu verzeichnen
• Assoziierte angeborene Anomalie wird in einem früheren Alter diagnostiziert.
• Afroamerikaner haben ein höheres Risiko, an Krankheiten zu erkranken.
• Asiaten haben ein deutlich geringeres Risiko, an Krankheiten zu erkranken.

Ätiologie

• Tritt in der Regel sporadisch auf
• Etwa 10 % haben ein multiples Fehlbildungssyndrom:
  • WAGR-Syndrom: chromosomale Deletion des WT1 -Gens bei 11p13
    • Wilms-Tumor
    • Aniridie
    • (Uro)genitale Anomalien (Gonadoblastom)
    • Geistige Retardierung
  • Beckwith-Wiedemann-Syndrom: Mikroduplikationsmutationen am WT2 -Gen bei 11p15
    • Wilms-Tumor (in 5 %–10 %)
    • Makrosomie
    • Makroglossie
    • Hemihypertrophie
    • Omphalozele Omphalozele Omphalozele (Nabelschnurbruch)
    • Prominente Augen
    • Ohrenfalten
    • Vergrößerte Nieren Nieren Niere
    • Pankreashyperplasie
    • Neonatale Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
  • Denys-Drash-Syndrom: Keimbahnpunktmutation im 8. oder 9. Exon im WT1 -Gen
    • Wilms-Tumor
    • Männlicher Pseudohermaphroditismus: kann aufgrund einer Gonadendysgenese einen Hodenhochstand haben
    • Diffuse Mesangialsklerose in den Nieren Nieren Niere: Proteinurie im Säuglingsalter, die zu nephrotischem Syndrom und Nierenversagen fortschreitet

Pathophysiologie

• Im Zusammenhang mit einer abnormen Nierenentwicklung:
  • Abnormale glomeruläre oder tubuläre Entwicklung bei metanephrischer Blastemproliferation
  • Vermutlich aus nephrogenen Resten oder Nephroblastomatose (die Herde von persistierenden unreifen oder embryonalen Zellen sind):
    • Bei 1 % der Nieren Nieren Niere Neugeborener vorhanden und bilden sich in der frühen Kindheit zurück
    • Bei 35 % der einseitigen und fast 100 % der beidseitigen Wilms-Tumoren vorhanden
• Tumorgenese:
  • Vermutlich auf genetische Veränderungen zurückzuführen, die den Stopp in der nephrogenen Phasen auslösen
  • Assoziiert mit einer Mutation mit Funktionsverlust in einer Reihe von Tumorsuppressor- und Transkriptionsgenen:
    • WT1
    • WT2
    • p53
    • FWT1
    • FWT2
• Einige Tumoren weisen keine der oben genannten genetischen Mutationen auf, was darauf hindeutet, dass andere, unbekannte Gene am Wilms-Tumor beteiligt sein könnten.

Klinik

Manifestationen

• Bei den meisten präsentiert sich eine feste, schmerzlose, glatte Raumforderung, die die Mittellinie nicht überschreitet.
• Andere weniger häufige Symptome:
  • Bauchschmerzen
  • Hämaturie
  • Fieber Fieber Fieber
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Einige Patienten präsentieren sich mit subkapsulärer Blutung:
  • Schnelle Bauchvergrößerung
  • Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Fieber Fieber Fieber

Körperliche Untersuchung

• Allgemeine Bauchuntersuchung mit Patient in Rückenlage:
  • Bauch und Flanke visuell inspizieren.
  • Auf tastbare Raumforderung prüfen.
  • Bei Verdacht auf einen Wilms-Tumor ist eine sorgfältige Untersuchung erforderlich (zu starkes Palpieren erhöht das Risiko einer Ruptur und des Tumoraustritts).
• Allgemeine urogenitale Untersuchung zur Feststellung von Syndromen
• Augenuntersuchung zur Beurteilung auf Aniridie
• Beurteilen Sie die Gliedmaßen auf Hemihypertrophie.

Diagnostik

Screening

Serielle Ultraschalluntersuchung des Abdomens bei Risikopatienten für Wilms-Tumor:

• Kinder mit Beckwith-Wiedemann-Syndrom oder isolierter Hemihyperplasie: alle 3 Monate bis 7 Jahre
• Kinder mit WAGR- und WT1 -assoziierten Syndromen: alle 3 Monate bis 5 Jahre
• Geschwister des Patienten mit familiärem Wilms-Tumor: alle 3 Monate bis 8 Jahre
• Kinder von Überlebenden eines bilateralen Wilms-Tumors: alle 3 Monate bis 8 Jahre

Bildgebende Diagnostik und Laboruntersuchungen

• Abdominale (Nieren-) Ultraschalluntersuchung: erkennt Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose und eine multizystische Niere
• CT mit Kontrastmittel oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens: zur weiteren Beurteilung der Art oder des Ausmaßes der Erkrankung
• CT des Thorax:
  • Um festzustellen, ob Lungenmetastasen vorliegen
  • Biopsie bei verdächtigem Knötchen
• Eine Tumorbiopsie mit Histopathologie und Molekulargenetik wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Sie ist >6 Monate und <16 Jahren nie bei eindeutiger bildgebender Diagnose indiziert. Es besteht das Risiko einer peritonealen Tumorzellaussaat!
  • Der Tumor ist ein gemischtes Muster aus 3 Zelltypen:
    • Blastemale Zellen
    • Stromazellen
    • Epithelzellen
  • Die Proportionen variieren, was zu mehreren Erscheinungen führt.
  • Anaplastischer Wilms-Tumor:
    • Große, verzerrte Kerne + multipolare polypoide mitotische Figuren festgestellt
    • Häufiger im älteren Alter
    • Hinweis auf negative Ergebnis
• Labortests:
  • Urinanalyse:
    • Hämaturie
    • Proteinurie bei Denys-Drash-Syndrom
  • Basis-Kreatinin
  • Blutbild für Ausgangshämoglobin (kann Polyzythämie haben)
  • Abnormale Leberfunktionstests bei Lebermetastasen Lebermetastasen Hepatozelluläres Karzinom (HCC) und Lebermetastasen

Stadien

Stadieneinteilung (Staging) des Nephroblastoms nach der Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP)

• Stadium I:
  • Tumor auf die Niere beschränkt; Resektion in toto möglich
  • Die Nierenkapsel ist intakt.
  • Es wurde keine Biopsie durchgeführt oder Tumor verschüttet
  • Keine Beteiligung der Nierengefäße
  • Keine positiven Operationsränder
  • Alle Lymphknotenproben negativ
• Stadium II:
  • Der Tumor ist über die Niere hinausgewachsen, aber vollständige Resektion möglich
  • Kann eine regionale Ausdehnung des Tumors haben (Durchdringung der Nierenkapsel oder Invasion der Nierenhöhle)
  • Blutgefäße außerhalb des Nierenparenchyms können einen Tumor enthalten.
  • Alle entnommenen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem sind negativ → Keine Lymphknotenmetastasen
• Stadium III:
  • Resttumorreste (unvollständige chirurgische Exzision)
  • Tumor, der das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum durchdringt
  • Positive Tumorverschüttung oder Biopsie
  • Positive regionale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (nicht in entfernten Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem)
• Stadium IV:
  • Hämatogene Metastasen
  • Lymphknotenmetastasen außerhalb der Abodminalen-Pelvinen-Region
  • Tumor in der Nebenniere
• Stadium V: bilaterale Nierenbeteiligung

Therapie

Behandlung

Empfehlungen der Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH):

• Abhängig vom Stadium und Histologie
• Die höchste Heilungsrate wird durch eine Kombination von radikaler Nephrektomie und unterschiedlichen Radio- und Chemotherapieverfahren erzielt.
• Präoperativ in allen Stadien: Kinder > 6 Monate: Chemotherapie (4–6 Wochen): Kombinationstherapie mit Vincristin und Actinomycin D, bei Metastasen und in Stadium V zusätzlich Gabe von Doxorubicin.
• Operation: Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur) in den Stadien I-IV. Stadium V: Nierenerhaltende Operation und individuelles Vorgehen
• Postoperative Chemotherapie:
  • Stadium I
    • Low-Risk: Keine Chemotherapie
    • Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 4 Wochen
    • High-Risk: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen Primäre chirurgische Resektion
  • Stadium II
    • Low- und Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen
    • High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
  • Stadium III
    • Low-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen
    • Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
    • High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
  • Stadium IV
    • Low- und Intermediate-Risk mit guter Ansprechrate: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen
    • Low- und Intermediate-Risk mit schlechter Ansprechrate sowie High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin, und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
  • Stadium V
    • Postoperative Chemo- und Radiotherapie in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp, Lymphknoten- und Peritonealbefall

Prognose

• 5-Jahres-Überlebensrate > 90 %
• Unbehandelt immer letal
• Abhängig vom Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose
• Patienten mit diffuser Anaplasie haben die schlechteste Prognose.
• Das Alter beeinflusst die Prognose:
  • Ein höheres Alter bei der Diagnose ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.
  • Erwachsene: höhere Rate behandlungsassoziierter Toxizität
  • < 2 Jahre: geringere Rückfallrate
• Todesursache:
  • Tumorbedingt: 86 %
  • Spätfolgen der Therapie: 9 %
  • Nicht krankheits- oder therapiebedingt: 5 %
  • Unbekannt: 1 %

Differenzialdiagnosen

• Klarzellsarkom der Niere: Zweithäufigste maligne Nierenerkrankung bei Kindern: Diese Erkrankung hat höhere Rückfall- und Mortalitätsraten als der Wilms-Tumor. Knochen Knochen Aufbau der Knochen ist ein häufiger Ort von Metastasen. Die Pathologie zeigt Stränge und Nester von blass gefärbten Tumorzellen mit signifikanter extrazellulärer Matrix, die durch ein Netzwerk von Gefäßarkaden getrennt ist. Die Diagnose erfolgt durch bildgebenden Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CT, und die Behandlung besteht aus Operation und Chemotherapie.
• Rhabdoider Nierentumor: Hochmaligner Nierentumor, der häufig Kinder < 2 Jahre betrifft. Bei der Diagnose ist der Tumor oft fortgeschritten, mit Metastasen in Lunge Lunge Lunge: Anatomie, Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, Bauch, Gehirn, Leber Leber Leber und Knochen Knochen Aufbau der Knochen. Die Sterblichkeitsrate ist (> 80 %) innerhalb eines Jahres nach der Diagnose hoch. Bildgebung des Abdomens: Zur Diagnose werden Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) versus CT mit Biopsie verwendet. Die Behandlung erfolgt mit Chemotherapie.
• Angeborenes mesoblastisches Nephrom: Benigne Raumforderung. Diagnose im ersten Lebensjahr oder durch pränatale Sonographie: Angeborenes mesoblastisches Nephrom mit Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und erhöhtem Renin und Kalzium Kalzium Elektrolyte. Die Raumforderung ist normalerweise infiltrativ und erfordert eine chirurgische Exzision.
• Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom: Selten im Kindesalter, aber bei der Vorstellung ist die Erkrankung bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen in der Regel bereits fortgeschritten. Überlebende eines Neuroblastoms, die eine renale Strahlentherapie und eine platinbasierte Chemotherapie erhalten haben, können ein erhöhtes Risiko für ein Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom aufweisen. Die Diagnose wird mit einer abdominalen Bildgebung gestellt, und die Behandlung besteht in einer chirurgischen Exzision.
• Medulläres Nierenkarzinom: Hochinvasiv, seltener Nierenmalignom: Die Erkrankung wird hauptsächlich bei Patienten mit Sichelzell-Hämoglobinopathie, insbesondere dem Sichelzell-Merkmal, beobachtet. Der Tumor ist aggressiv und wird mit einer frühen Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung festgestellt. Die Behandlung erfolgt mit chirurgischer Exzision und Chemotherapie.