In Deutschland werden pro Jahr bis zu 300.000 Endoprothesen operiert, über die Hälfte davon betreffen das Hüftgelenk. Dies zeigt die extreme Anfälligkeit des kapsuloligamentären Komplexes und folglich, warum es so wichtig ist, als angehender Arzt die Anatomie, funktionelle Anatomie und Pathophysiologie zu kennen. Als Orthopäde und Chirurg wird man täglich mit Patienten, die über Schmerzen im Hüftgelenk klagen, konfrontiert - lesen Sie diesen Artikel, um kompetent Hilfe leisten zu können.
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Os coxae

Bild: “Pelvis” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0


Das Hüftgelenk

Hüftknochen Animation

Bild: “Male hip bone” von Anatomography. Lizenz: CC-BY-SA-2.1

Das Hüftgelenk ist ein sogenanntes Nussgelenk, eine Sonderform des Kugelgelenkes. Die Gelenkpartner sind die Fossa acetabuli (Hüftpfanne) des Beckens und das Caput femoris (Hüftkopf) des Oberschenkelknochens. Es hat sowohl stabilisierende als auch bewegliche Funktion und ist in der Lage Flexion/Extension, Abduktion/Adduktion sowie Innenrotation/Außenrotation auszuführen. Somit hat das Hüftgelenk drei Freiheitsgrade, kann über alle drei Achsen und Ebenen Bewegungen ausführen und wird dabei durch ossäre, kapsuloligamentäre und gegebenenfalls muskuläre Strukturen gebremst.

Ossäre Strukturen und Gelenkflächen des Os coxae

Azetabulum

Menschliches Becken von vorn

Bild: “Menschliches Becken von vorn” von Fred the Oyster. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Das Aztebabulum setzt sich aus den drei Teilen des Os coxae, nämlich Os ilium (cranial), Os pubis (ventral) und Os ischii (caudal) zusammen. Sie treffen in der sogenannten Y-Fuge zusammen, die ihren Namen dadurch trägt, dass die knöchernen Verwachsungslinien an ein Y erinnern. Die Y-Fuge wird zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr vollständig verschlossen und bildet die proximale Gelenkfläche des Hüftgelenkes. Die Gelenkfläche ist konkav und umschließt das Caput femoris des Oberschenkels nicht vollständig.

Labrum acetabulare

Labrum acetabulare

Bild: “Hip Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Hierbei handelt es sich um eine Struktur, die aus straffem Bindegewebe und Faserknorpel gebildet wird und bei direkter Ansicht etwa dreieckig aussieht. Es bildet eine Art Ring um das Acetabulum und findet seine Fixation am Limbus acetabuli, der ossären Leiste die das Acetabulum proximal umschließt. Die Spitze des Labrums zeigt unmittelbar in das Gelenk hinein und dient zur Vergrößerung der Gelenkpfannenfläche und kann sich bei Bewegungen verformen, um ein höheres Bewegungsausmaß ohne Einklemmung zu gewährleisten.

Incisura acetabuli

Bei der Incisura acetabuli handelt es sich um eine Einkerbung des distalen Pfannenrandes an dem sich kein Labrum befindet. Sie stellt die Nahtfläche zwischen Os pubis und Os ischii dar und wird vom Ligamentum transversum acetabuli überdeckt. Dieses Ligament verbindet die beiden Endteile (Hörner) der Fascies lunata.

Fascies lunata

Die Fascies lunata ist eine halbmondförmige überknorpelte Struktur im Acetabulum welches dorsal und ventral mit jeweils einem Endteil bzw. Horn ausläuft. Die Hörner werden vom Ligamentum transversum acetabuli distal fixiert. Das Hinterhorn ist flächiger als das Vorderhorn und der Knorpel ist im medialen Areal dicker.

Fossa acetabuli

Die Fossa acetabuli ist eine Vertiefung der Facies lunata im medialen Areal. In dieser Vertiefung befindet das Pulvinar acetabulare aus lockerem fettereichen Bindegewebe, sowie das Ligementum capitis femoris. Durch das eingelagerte Fettgewebe sorgt für ein Vakuum, welches die Stabilität des Gelenkes unterstützen bzw. gewährleisten soll. Nach distal wird der Bereich durch das Ligamentum transversum acetabuli geschlossen.

Ossäre Strukturen und Gelenkflächen des Femurs

Ossäre Strukturen

Bild: “Femur and Patella” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Wir unterscheiden zwischen direktgelenkigen und gelenknahen Femuranteilen:

Direktgelenkige Femuranteile
  • Caput ossis femoris
Gelenknahe Femuranteile
  • Collum femoris
  • Trochanter major et minor
  • Linea intertrochanterica
  • Crista intertrochanterica
  • Fossa trochanterica
  • Linea aspera
  • Tuberositas glutea
  • Linea pectinea

Caput ossis femoris

Das kugelförmige, konvexe Caput femoris ist die artikulierende Gelenkfläche des Oberschenkels und bildet den distalen Teil des Hüftgelenkes.

Fovea capitis femoris

Die Fovea capitis femoris ist eine Vertiefung auf dem Caput femoris im vierten bzw. dorso-caudalen Quadranten und dient als Insertionsfläche für das Ligamentum capitis femoris. Cranial der Fovea befindet sich die stärkste Knorpelschicht des Caput femoris mit einer Dicke von bis zu 4 Millimetern.

Collum femoris

Das Collum femoris verbindet das Caput femoris mit dem Femurschaft und geht in die Linea intertrochanterica (ventral) und die Crista intertrochanterica (dorsal) über.

Trochanter major

Der Trochanter major ist eine Apophyse und liegt lateral der Fossa trochanterica. Er dient als Ansatz für die Musculi gluteus medius et minimus, Musculus piriformis, Musculus obturator internus und die Musculi gemelli.

Trochanter minor

Der „kleine Bruder des Trochanter major“ befindet sich medial der Linea intertrochanterica und ist u.a. Ansatzbereich für den Musculus iliopsoas.

Linea intertrochanterica

Die Linea intertrochanterica liegt im ventralen Bereich zwischen Trochanter major und minor und dient als Ansatz für das Ligamentum iliofemorale und als Ursprung für den Musculus vastus medialis.

Crista intertrochanterica

Die Crista intertrochanterica ist eine ossäre Leiste, die Trochanter major und minor verbindet und dient unter anderem als Insertionsstelle für die Kapsel des Hüftgelenkes.

Fossa trochanterica

Die Fossa tochanterica ist eine Vertiefung, die sich dorso-medial des Trochanter major befindet. Sie dient als Ansatz der Musculi obturator externus et internus und Musculi gemelli superior et inferior.

Linea aspera

Ähnlich der Crista ist auch die Linea aspera eine ossäre Leiste, die sich dorsal des Femurschaftes befindet. Sie ist Ansatzstelle für den Musculus gluteus maximus, die Musculi adductor longus, brevis et magnus und den Musculus pectineus und Ursprungsstelle für die Musculi vastus medialis et lateralis und Musculus biceps femoris caput breve.

Tuberositas glutea

Die Tuberositas glutaea liegt cranial der Linea aspera und dient dem Musculus gluteus maximus als Ansatz.

Linea pectinea

Diese liegt ventral der Linea aspera in Richtung des Trochanter major und ist Insertionspunkt des Musculus pectineus.

Funktionelle Anatomie: Winkel im Femurbereich

Es gibt zwei Winkel im Femurbereich, die Ärzte und Therapeuten kennen müssen: CCD-Winkel und Antetorsionswinkel.

CCD-Winkel

Der Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel wird durch den Neigungswinkel der Schenkelhalsachse zur Schenkelschaftachse gebildet. Die Schenkelhalsachse verläuft durch den Kopfmittelpunkt während die Schenkelschaftachse annährend im Markraum des Schaftes verläuft. Bei Neugeborenen ist der Winkel etwa 150 Grad, nach Ende des Wachstums liegt die Norm bei circa 130 Grad.

CCD-Winkel

Antetorsionswinkel

Der nach ventral offene Antetorsionswinkel wird durch die Femurhalsachse gebildet. Neugeborene haben einen Antetorsionswinkel von 30-40 Grad, der Normwert bei Erwachsenen liegt bei 12 Grad.

Die Gelenkkapsel des Hüftgelenkes

Labrum acetabulare

Bild: “Hip Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Die Gelenkkapsel des Hüftgelenkes zählt als kräftigste Kapsel unseres Bewegungsapparates. Sie ist straff, trichterförmig und enganliegend und besteht aus zwei Schichten: Membrana fibrosa und Membrana synovialis.

Membrana fibrosa

Die Membrana fibrosa ist fest und dickwandig mit longitudinal und diagnoal verlaufenden Fibrillenbündeln. Sie inseriert am Azetabulumrand, dem Ligemantum transversum acetabuli und der Linea intertrochanterica des ventralen Femur. Der dorsale Ansatzpunkt ist das Collum femoris medial der Crista intertrochanterica. Sie ist mit Mechanorezeptoren besetzt, die tiefensensible Afferenzen zum zentralen Nervensystem schicken.

Membrana synovialis

Insertion der Membrana synovialis ist der äußere Rand der Basis des Labrum acetabulare. Dadurch, dass die spitzzulaufende Kante des Labrums nicht mit der Membrana artikuliert, entsteht zwischen Kapsel und Labrum der Recessus perilimbicus. Ventrale Insertionspunkte befinden sich entlang der Knorpel-Knochen-Grenze, die dorsalen Ansätze befinden sich proximal der Crista intertrochanterica.

Die Membrana bildet in dieser Region zusätzliche Umschlagfalten, die als Frenula capsulae bezeichnet werden. Sie dienen als Führungslinien für Gefäße und versorgen dadurch den Schenkelhals auf dem Weg zum Hüftkopf mit Blut. Weiterhin bildet die Membrana synovialis einen Schlauch um das Ligamentum capitis femoris und schließt das Gelenk gegen die Incisura acetabuli und die Fossa acetabuli ab.

Die Bänder und Bursae des Hüftgelenkes

Bänder und Bursae des Hüftgelenkes

Bild: “Hip Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Die Bänder des Hüftgelenkes dienen der Führung und Begrenzung der Bewegungen sowie der gesamten Stabilisation des Hüftgelenkes. In der Anatomie unterscheidet man zwischen intraartikulären und extraatrikulären Bändern:

Intraartikuläre Bänder
  • Ligamentum capitis femoris
  • Ligamentum transversum acetabuli
Extraartikuläre Bänder
  • Ligamentum iliofemorale
  • Ligamentum pubofemorale
  • Ligamentum ischiofemorale
  • Zona orbicularis

Ligamentum capitis femoris

Das Ligamentum capitis femoris liegt intraartikulär und ist von einer Synovialmembran überzogen. Die Faserbündel ziehen von Vorder- und Hinterhorn der Fascies lunata sowie dem cranialen Rand des Ligamentum transversum acetabuli zur Fossa. Es dient der Blutversorgung des Caput femoris dadurch, dass es sowohl den Ramus acetabularis als auch die Arteria obturatoria mit sich führt. Bei der Bewegungskombination Flexion/Adduktion/Außenrotation gerät es unter Spannung. Eine Besonderheit dieses Bandes ist, dass es in anderen medizinischen Fachbüchern und Zeitschriften gerne als Ligamentum teres femoris bezeichnet wird.

Ligamentum transversum acetabuli

Durch die Überbrückung der Incisura acetabuli stützt dieses Band den Femurkopf von caudal ab und es verbindet die Enden des Labrums (äußere Schicht) sowie die beiden Hörner der Fascies lunata (innere Schicht).

Ligamentum iliofemorale

Dieses Band ist V-förmig strukturiert und unterteilt sich in Pars lateralis und Pars medialis. Der gemeinsame Ansatz ist die Linea intertrochanterica und die Spitze des V ist mit dem Musculus rectus femoris verwachsen. Die Pars lateralis, auch Ligamentum Bertini genannt, zählt als das stärkste Band des menschlichen Körpers, da es Zugbelastungen von bis zu 350 Kilogramm standhalten kann. Die Pars medialis ist der untere Zug und ist vergleichsweise sehr dünn. Die Fasern verschrauben sich ineinander, bei Außenrotation entspannen sie sich.

Ligamentum pubofemorale

Dieses Ligament zieht von Eminentia iliopectinea und Crista obturatoria zur Linea intertrochanterica wo es sich mit dem Ligamentum iliofemorale verbindet. Weitere Verbindungen entstehen mit der Gelenkkapsel und der Zona orbicularis. Ventral bilden die Ligamenta iliofemorale et pubofemorale das sogenannte Welcker-Z.

Ligamentum ischiofemorale

Das Ligamentum ischiofemorale entspringt am dorso-caudalen Pfannenrand und dem cranialen Rand des Tuber ischiadicum und zieht von dort schraubenförmig nach cranio-lateral. Es inseriert an der Innenseite des Trochanter major und der Zona orbicularis. Das Band verbindet sich mit lateralen Teil des Ligamentum iliofemorale.

Zona orbicularis

Die Zona orbicularis ist eine Bandschlaufe, die Fasern aus allen extraartikulären Bändern erhält und ist mit der Gelenkkapsel verwachsen, welche sie physiologisch komprimiert. Sie hat also eine sehr wichtige stabilisierende Funktion für das Hüftgelenk.

Bursa iliopectinea

Zwischen den Ligamenta iliofemorale et pubofemorale befindet sich die Bursa iliopectinea, um die dort befindliche sehr dünne Gelenkkapsel zu schützen. Sie befindet sich unterhalb des Sehne des kräftigen Musculus iliopsoas.

Innervation des Hüftgelenkes

Insgesamt fünf Nerven versorgen das Hüftgelenk und dessen Strukturen. Diese sind der Nervus femoralis, Nervus obturatorius, Nervus ischiadicus, Nervus gluteus superior und Nervus quadratus femoris.

Nervus femoralis

Dieser Nerv gibt einen Ast zum ventralen Gelenkbereich ab. Dieser Ast verläuft distal der Arteria circumflexa femoris lateralis.

Nervus obturatorius

Der Nervus obturatorius gibt Fasern sowohl ins Hüft- als auch ins Kniegelenk ab. Die Fasern aus den Segmenten L3-L4 ziehen zum caudalen Hüftgelenk.

Nervus ischiadicus

Der Ramus acetabularis coxae des Nervus ischiadicus zweigt sich kurz vor dem Foramen infrapiriforme ab und versorgt das dorsale Hüftgelenk.

Nervus gluteus superior

Dieser Nerv versorgt den cranio-lateralen Anteil des Hüftgelenkes.

Nervus quadratus femoris

Äste des Nervus quadratus femoris innervieren das dorso-caudale Hüftgelenk.

Beispiele aus der Klinik des Hüftgelenkes

Das Hüftgelenk ist ein Komplex aus hochspezialisierten Systemen und bietet daher eine Vielzahl von möglichen Pathologien. Hier wird eine Auswahl der Krankheitsbilder beschrieben, die am häufigsten auftreten.

Degeneration der Knorpelerhaltungszonen

Pathophysiologisch sollte man wissen, dass der Gelenkknorpel nur durch den richtigen intermittierenden Druck ernährt wird und sich so regenerieren kann. Kommt es aufgrund von Fehlbelastungen zu einer Veränderung der Drucksituationen, degeneriert der Knorpel, was über einen längeren Zeitraum zur Hüftarthrose führen kann.

Arthrose

Schematische Darstellung der radiologischen Zeichen der Hüftgelenksarthrose: (1) (Rand-)Osteophyt (2) subchondrale Sklerosierung (3) Geröllzyste (4) Gelenkspaltverschmälerung

Schematische Darstellung der radiologischen Zeichen der Hüftgelenksarthrose: (1) (Rand-)Osteophyt (2) subchondrale Sklerosierung (3) Geröllzyste (4) Gelenkspaltverschmälerung

Bei fortschreitendem Knorpelabrieb durch unphysiologische Druckzustände kommt es zur Arthrose des Hüftgelenkes. Patienten leiden unter Bewegungsverlust und Schmerzen im Gelenk, welche je nach Schweregrad der Entzündung sogar in Ruhe auftreten können. Die Arthrose des Hüftgelenkes wird Coxarthrose genannt und zählt zu den degenerativen Erkrankungen. Die Arthrose gilt als nicht heilbar und endet in den meisten Fällen nach misslungener konservativer Therapie in einer Operation, bei der eine Totalendoprothese implantiert wird.

Totalendoprothese (TEP)

Bei der TEP-Operation wird der Kapsel-Band-Apparat des Hüftgelenkes (teilweise) entfernt und das Caput femoris sowie das Acetabulum durch ein Metallimplantat aus Titan ersetzt. Die Hüft-TEP zählt zu den Implantatsoperationen, die am häufigsten in deutschen Chirurgieabteilungen durchgeführt werden. Patienten sollen in der Akutphase nach einer endoprothetischen Versorgung keine Flexion über 90 Grad, Adduktion über die Mittellinie sowie Außenrotation durchführen, da dies zu postoperativen Luxationen führen kann.

Bursitis pectinea

Wenn Patienten bei Kontraktion des Musculus iliopsosas Schmerzen angeben, ist eine Bursitis pectinea durchaus wahrscheinlich. Durch fortlaufende Überbeanspruchung oder Infektion entstehen Entzündungen in der Bursa, die chronifizieren können und das Gewebe zerstören.

Instabilität und Luxation

Eine Luxation des Hüftgelenkes tritt meist durch enorme Gewalteinwirkung auf, da das Hüftgelenk generell sehr gut stabilisiert ist. Bei extremer Außenrotation kann der Femurkopf nach ventral gedrückt und aus der Pfanne gehebelt werden. Unsachgemäßes Verhalten von Patienten kann zu postoperativen Luxationen nach TEP-Implantation führen.

Schenkelhalsfraktur und Nekrose

Schenkelhals und Hüftkopf

Bild: “Schenkelhals und Hüftkopf” von OrthoPat. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Wenn der Schenkelhals, meist nach Sturztrauma oder bereits bestehender Osteoporose, bricht kann es zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr des Caput femoris kommen, sofern die Frakturlinie intrakapuslär verläuft. Wird eine derartige Verletzung nicht schnellstmöglich (operativ) versorgt, kann es durch die Nichtversorgung des Knochens zu posttraumatischen Nekrosen kommen. Eine Nekrose kann ebenfalls aufgrund hohen Lebensalters auftreten, wenn das Ligamentum capitis femoris als Begleitband des Arteria obturatoria nicht mehr ausreichend versorgt wird und degeneriert.

Hüftdysplasie

Röntgenaufnahme einer beidseitigen Hüftdysplasie

Bild: hip dysplasia” von Joelmills. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Unter der Hüftdysplasie versteht man eine angeborene oder erworbene Fehlbildung der Hüftgelenkspfanne. Wird diese nicht oder zu spät diagnostiziert, führt dies zu einer irreversiblen Schädigung der artikulierenden ossären Strukturen, was in Schmerzen und Gehbehinderungen resultieren kann. Extreme Dysplasien machen das Hüftgelenk chronisch instabil und luxationsanfällig. Eine Behandlung der Dysplasie erfolgt je nach Schweregrad und Nebendiagnosen entweder konservativ oder operativ.

Formen der Fehlstellungen von Hüftkopf zu Hüftpfanne bei der Hüftdysplasie. A: Normal. B: Dysplasie. C: Subluxation. D: Luxation

 Formen der Fehlstellungen von Hüftkopf zu Hüftpfanne bei der Hüftdysplasie

Bild: “Formen der Fehlstellungen von Hüftkopf zu Hüftpfanne bei der Hüftdysplasie” von OrthoPat. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Mögliche Prüfungsfragen zum Hüftgelenk

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welches Gradmaß hat der CCD-Winkel nach der Wachstumsphase?

  1. Ca. 125 Grad
  2. Ca. 130 Grad
  3. Ca. 135 Grad
  4. Ca. 140 Grad
  5. Ca. 145 Grad

2. Welche der folgenden Strukturen zählt nicht zu den extraartikulären Bändern des Hüftgelenkes?

  1. Ligamentum iliofemorale
  2. Ligamentum pubofemorale
  3. Ligamentum ischiofemorale
  4. Ligamentum capitis femoris
  5. Zona orbicularis

3. Welcher der folgenden Nerven versorgt das Hüftgelenk nicht?

  1. Nervus femoralis
  2. Nervus obturatorius
  3. Nervus ischiadicus
  4. Nervus glutaeus superior
  5. Nervus glutaeus inferior

Quellen

Arthrose via gesundheit.de

Bommas-Ebert, U., Teubner, P. & Voß, R. (2006). Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie. Stuttgart: Thieme.

Gorenoi, V., Schönermark, M. P. & Hagen, J. (2009) – Gelenkendoprothesenregister für Deutschland

Hochschild, J. (2012). Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 2: LWS, Becken und Hüftgelenk, untere Extremität. Stuttgart: Thieme.

Hüftgelenk via die-sportorthopaeden.de

Platzer, W. (1999). Taschenatlas der Anatomie Bd. 1: Bewegungsapparat. Stuttgart: Thieme.

Putz, R. & Pabst, R. [Hrsg.] (2004). Sobotta 1+2 – Atlas der Anatomie des Menschen, limitierte Jubiläumsausgabe. München: Urban & Fischer.

Netter, Frank H. (2006). Atlas der Anatomie des Menschen – 3. Auflage. Stuttgart: Thieme.

Richtige Antworten: 1B, 2D, 3E



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