Diese Hautkrebsformen müssen Medizinstudenten unterscheiden können

Bild: „Melanoma with Color Differences“ von National Cancer Institute. Lizenz: Public Domain

Basalzellkarzinom – Aggressiv und lokal

Bild: „Basaliom (Basalzell-Karzinom) auf der Wange“ von Josef Wienand. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Das Basaliom oder Basalzell- karzinom ist die häufigste bösartige Neubildung der Haut. Es entsteht de novo, also nicht auf dem Boden einer Präkanzerose, aus Basalzellen. Basaliome betreffen ausschließlich die behaarte Haut und treten meist an lichtexponierten Arealen auf. Die häufigste Lokalisation ist das Gesicht: Etwa 80 % der Basaliome treten innerhalb der Verbindungslinie zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen auf.

Ursächlich für die Entstehung des Basalioms sind Mutationen, die durch eine chronische, meist jahre- bis jahrzentelange UV-Exposition hervorgerufen werden, wobei Menschen mit heller Hautfarbe besonders gefährdet sind. Auch eine Arsenbelastung kann zur Entartung der Basalzellen führen.

Bild: „Nodular Basal cell carcinoma in 75-year-old man.“ von Klaus D. Peter. Lizenz: CC BY 3.0 DE

Charateristikum des Basalioms ist, dass es kaum metastasiert, dafür aber lokal destruierend wächst und dadurch erhebliche Gewebsdefekte verursachen kann. Nach morphologischen Gesichtspunkten werden verschiedene Typen des Basalioms unterschieden. Häufig ist das noduläre Basaliom, das durch einen oder mehrere zentrale Knoten mit perlschnurartigem Randsaum und Teleangiektasien (Gewäßerweiterungen) gekennzeichnet ist. Weitere Typen sind das superfizielle (im Hautniveau befindlich), das sklerosierende und das ulzerierende Basaliom.

Bild: „High magnification micrograph of a basal cell carcinoma. H&E stain.“ von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Der Goldstandard der Therapie ist nach klinischer und histologischer Sicherung die chirurgische Exzision des Tumors unter Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes, einschließlich histologischer Nachkontrolle der Schnittränder. In Bereichen, in denen sich aufgrund ästhetischer Gesichtspunkte eine großflächige Exzision verbietet (z.B. Gesicht), wird der Tumor unter ständiger  intraoperativer Schnittrandkontrolle exzidiert (sog. mikrographisch kontrollierte Exzision).

Oberflächliche Tumoren können alternativ auch durch Kryotherapie, fotodynamische Therapie oder lokale Chemotherapie behandelt werden. Bei inoperablen Basaliomen ist die Strahlentherapie das Mittel der Wahl. Seit 2013 sind zudem Hedgehog-Inhibitoren als Alternative für nicht operable Basaliome zugelassen.

Nach erfolgter kurativer Therapie sind regelmäßige (jährliche) Nachkontrolle sinnvoll, da eine erhöhte Gefahr für das Auftreten weiterer Primärtumore besteht.

Malignes Melanom – Still und streuend

Nicht am häufigsten, aber am gefürchtesten ist die bösartige Entartung der Melanozyten – das maligne Melanom. Es ist für über 90 % der der Todesfälle von Hautkrebs verantwortlich. Risikofaktoren sind chronische UV-Lichtexposition, Lichtschädigung bis zum Sonnenbrand (insb.  im Kindes- und Jugendalter), heller (keltischer) Hauttyp und das gehäufte Vorkommen von melanozytären Nävi (> 100) bzw. das Vorhandensein von dysplastischen Nävi.

Anders als das Basaliom tritt das maligne Melanom auch oft an nicht lichtexponierten Stellen des Körpers auf. Bei Frauen ist die häufigste Lokalisation der Oberschenkel, bei Männern der Stamm.

Bild: „This image depicts a patient’s chest, which displays numerous darkly-pigmented cutaneous lesions, which had been diagnosed as malignant melanoma (MM).“ von CDC/ Carl Washington, M.D., Emory Univ. School of Medicine; Mona Saraiya, MD, MPH. Lizenz: Public Domain

Nach morphologischen und histologischen Gesichtspunkten werden vier Typen des malignen Melanoms unterschieden: Der häufigste Typ, das superfiziell spreitende Melanom (60 %), wächst zunächst in die Breite und später in die Tiefe. Das noduläre Melanom (20 %) weist ein knotiges Wachstum auf und wächst primär in die Tiefe. Es ist daher mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Bild: „Irregular patch about 10mm square after scrape biopsy which concluded „suspicious of early malignant melanoma“. Post excision pathology was „Lentigo maligna – Melanoma in situ“. Colour before scrape biopsy was light brown.“ von Phanly. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Lentigo-maligna-Melanome (10 %) sind Melanome des alten Menschen. Sie entstehen auf Grundlage einer Hyperpigmentierung (Lentigo senilis), haben meist eine großflächige Konfiguration und eine initial horizontale Wachstumstendenz (gute Prognose).

Akral-lentiginöse Melanome (5 %) besitzen ebenfalls ein flächenhaftes Wachstum und finden sich bevorzugt im Bereich der Handteller und Fußsohlen oder im Bereich der Nägel (subungual). Akral lentiginöse Melanome des Nagels imponieren meist als streifige Pigmentierungen. Ein Übergreifen auf die periunguale Haut (Hutchinson- Zeichen) gilt als sicheres klinisches Zeichen.

Die Metastasierung des malignen Melanoms erfolgt lymphogen und hämatogen. Als Folge der lymphogenen Metastasierung können lokoregionäre Hautmetastasen (sog. Satellitenmetastasen) auftreten. Fernmetastasen können sich im Bereich der Haut, der Lunge, der Leber, dem Skelett, dem Gehirn und in zahlreichen anderen Organen absiedeln.

Zur Früherkennung von Melanomen dient die ABCDE-Regel. Nävi, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien aufweisen, sollten mit Hilfe der Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie) weiter abgeklärt werden:

• A (Asymmetrie) = asymmetrische Form
• B (Begrenzung) = unregelmäßiger Rand mit unscharfer Begrenzung
• C (Color, Farbe) = unterschiedliche Pigmentierung
• D (Durchmesser) = über 5 mm
• E (Erhabenheit, Vergrößerung) = Erhabenheit und rasche Größenzunahme

Bestätigt die Dermatoskopie den Tumorverdacht, so erfolgt die Exzision in toto unter Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes (0,5 cm), sowie die pathohistologische Beurteilung des Exzidates. Im Falle eines histologischen Tumornachweises muss in Abhängigkeit der Tumordicke (s.u.) und der Invasionstiefe nachreserziert werden: Für in situ- Melanome (Tumor durchbricht nicht die Basalmembran) ist ein Sicherheitsabstand von 0,5 cm (keine Nachresektion erforderlich) ausreichend, bei basalmembranüberschreitenden Melanomen gelten die folgenden Sicherheitsabstände (Angaben nach S3- Leitlinie):

• Tumordicke < 1-2mm: 1 cm
• Tumordicke > 2 mm bis 4 mm: 2 cm

Nach histologischer Sicherung eines malignen Melanoms sollte ein klinisches Staging angeschlossen werden, dessen Umfang vom pathohistologischen Untersuchungsergebnis abhängig ist. Es beinhaltet u.a. die Suche nach Lymphknotenmetastasen durch Lymphknotensonographie, die Röntgenthoraxaufnahme in 2 Ebenen, die Abdomensonographie und die Skelettszintigraphie. Zum Ausschluss von Fernmetastasen sollten Ganzkörper-CT und eine Magnetresonanztomographie in Betracht gezogen werden.

Die Therapie der Wahl besteht beim malignen Melanom in der chirurgischen Exzision. Eine adjuvante Chemotherapie bringt keinen Überlebensvorteil, Patienten mit fortgeschrittenen Tumorstadien profitieren jedoch von einer adjuvanten Immuntherapie mit Interferon-alpha.

Im Falle von Metastasen sind diese durch geeignete Verfahren (z.B. operative Resektion, Strahlentherapie) zu behandeln.

Die größte Neuerung in der Melanomtherapie ist die Immunmodulation. Seit 2011 ist der monoklonale Antikörper Ipilimumab zugelassen. Ipilimumab verstärkt die körpereigene Immunantwort gegen Tumorzellen, indem es Rezeptoren blockiert, über die die Immunantwort gebremst wird. So wird die Immuntoleranz, die der Körper gegen die wachsenden Tumorzellen aufbaut, durchbrochen. Einen ähnlichen Wirkmechanismus besitzt der PD1-Inhibitor Nivolumab. Die Kombination von Nivolumab und Ipilimumab scheint nach aktueller Datenlage (andauernde Studien) vielversprechend, weist aber auch ein erhöhtes Nebenwirkungsprofil auf (Deutsches Ärzteblatt).

Beliebte Prüfungsfragen zum Hautkrebs

1. Welche Lokalisation ist am ehesten typisch für ein Melanom?

1. Stamm
2. Hals
3. Nasenspitze
4. Mundwinkel
5. Ohren

2. Welche der folgenden Sonderformen eines Melanoms ist am häufigsten?

1. Aderhautmelanom
2. superfiziell spreitendes Melanom
3. noduläres Melanom
4. Lentigo-maligna Melanom
5. akral-lentiginöses Melanom

3. Was ist kein Bestandteil der ABCDE-Regel?

1. Asymmetrie
2. Begrenzung
3. Color
4. Druckschmerzhaftigkeit
5. Erhabenheit

Quellen und Leitlinien

S2k-Leitlinie Basalzellkazinom der Haut der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2013, gültig bis 31.05.2016)

S3-Leitlinie Malignes Melanom – Diagnostik, Thrapie und Nachsorge der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2013, gültig bis 31.12.2016)

Checkliste Dermatologie, 6. Auflage – Thieme Verlag

Deutsches Ärzteblatt

medical-tribune.de

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