Entzündliche und immunvermittelte Polyneuropathien stellen eine wichtige Differenzialdiagnose zu den hereditären und erworbenen Polyneuropathien dar. In diesem Artikel stellen wir Ihnen alle prüfungsrelevanten Fakten zum Guillain-Barré-Syndrom und seinen Varianten Miller-Fisher-Syndrom, Elsberg-Syndrom, Chronisch-Inflammatorische Demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) und Multifokale Motorische Neuropathie vor. Die prägnante, ausgewählte Aufbereitung des Faktenwissens und zahlreiche Lerntipps bereiten Sie optimal auf das Hammerexamen vor.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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ARS Campylobacter jejuni

Bild: „Campylobacter jejuni, which triggers about 30% of cases of Guillain-Barré syndrome“. Lizenz: Public Domain


Definition

Das Guillain-Barre-Syndroms als Polyradikuloneuritis

Beim Guillain-Barré-Syndrom (GBS) handelt es sich um eine Polyradikuloneuritis, die akut oder subakut verlaufen kann. Es tritt meist postinfektiös auf und geht mit einer multifokalen Demyelinisierung und einer axonalen Schädigung der peripheren Nerven einher. Die häufigste Form in Europa ist die Akute Inflammatorische Demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) mit 60-90 %. Die GBS erreicht innerhalb von Tagen bis 4 Wochen ihr Krankheitsmaximum.

Abbildung vom Neuron

Bild: “Parts of a Neuron” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Seltenere Varianten des GBS sind das Miller-Fisher-Syndrom (siehe unten), das Elsberg-Syndrom, die akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) und die akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN). AMAN und AMSAN sind hoch akut verlaufende Erkrankungen mit teils irreversibler axonaler Schädigung. Die chronische Verlaufsform des GBS wird als chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) bezeichnet.

Epidemiologie

Das Guillain-Barré-Syndrom in der Bevölkerung

Das GBS ist in Europa die häufigste Form einer akuten, peripheren symmetrischen Lähmung (nach fast vollständigem Verschwinden der Poliomyelitis).

Die Inzidenz des Guillain-Barre-Syndroms beträgt 1-2 pro 100.000 Einwohner. Männer sind in allen Altersgruppen häufiger betroffen als Frauen. Die Häufigkeit des GBS steigt mit zunehmendem Alter, ein Häufigkeitsgipfel ist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr zu verzeichnen.

Pathogenese

Ursache des Guillain-Barré-Syndroms

image shwoing campylobacter jejuni

Bild: „Campylobacter jejuni, which triggers about 30% of cases of Guillain-Barré syndrome“. Lizenz: Public Domain

Einem GBS geht in 2/3 der Fälle eine Infektion voraus. Diese kann sich in einem Atemwegsinfekt (v.a. durch Mycoplasma pneumoniae), Gastrointestinalinfekt (v.a. durch Campylobacter jejuni) oder virale Infektionen, wie durch das Zytomegalie-, Varizella-Zoster– oder Epstein-Barr-Virus äußern.

Merke: Eine vorausgegangene Infektion beim GBS ist nicht obligat vorhanden!

Die physiologische Immunreaktion, die vorerst gegen den Erreger gerichtet ist, richtet sich nun durch molecular mimicry (molekulare Verwechslung) auch gegen körpereigene Zellen. In diesem Fall ist das Myelin der Axonmembran betroffen. Die molecular mimicry-Theorie bei Campylobacter jejuni ist derzeit am besten belegt. Die genaue Pathogenese des GBS ist jedoch bisher nicht abschließend geklärt.

Klinik

Fallbeispiel: Eine 35-jährige Frau erhielt wegen eines fieberhaften Infekts der Nasennebenhöhlen das Antibiotikum Roxithromycin. Drei Tage später entwickelte sie eine rasch fortschreitende Schwäche aller Extremitäten sowie des Versorgungsgebiets beider Äste des Nervus facialis. Sie wurde daraufhin akut auf die neurologische Abteilung eines Krankenhauses verlegt. Dort wurde ein GBS diagnostiziert. Nach anfänglich erfolgloser Behandlung mit Immunglobulinen besserte sich das Befinden nach Durchführung einer Plasmapherese. Eine leichte Schwäche der Fazialisäste blieb allerdings bestehen. via Toxcenter

Merke: Die klinische Symptomatik des GBS ist ein beliebtes Thema in klinischen Prüfungen und im Hammerexamen. Vorsicht: Oft verwendet das IMPP nur den Begriff akute Polyradikuloneuritis, um die Fragestellung zusätzlich zu erschweren.

Klassische Symptomatik des Guillain-Barré-Syndroms

Das GBS äußert sich in einer schlaffen, symmetrischen, distal beginnenden Parese als Kardinalsymptom. Diese steigt im Verlauf von distal nach kranial auf. Meist entwickelt sich diese Parese über einen Zeitraum von mehreren Tagen. Eine Entwicklung innerhalb von Stunden oder über Wochen ist eher untypisch.

Weitere Symptome und Charakteristika des GBS können folgende sein:

  • Verlust mindestens der distalen Muskeleigenreflexe (von distal nach proximal), können bei Erkrankungsbeginn noch auslösbar sein.
  • Hirnnervenausfälle (meist N. facialis), sensible Ausfälle selten
  • Erholung nach 1-4 wöchiger Plateauphase
  • Liquorbefund: Zytoalbuminäre Dissoziation (s.u.)
  • Zum GBS passender elektrophysiologischer Befund
  • Kein Fieber bei Beginn der Neuropathie
  • Autonome Störungen: In raschem Wechsel können Über- und Unterfunktionen des sympathischen und parasympathischen Nervensystems auftreten. Bei 40-65 % treten schwere autonome Störungen auf. Sympathikus ↑: Hypertonie, Agitiertheit, Schwitzen, Sympathikus ↓: orthostatische Hypotonie. Parasympathikus ↑: Bradykardie, Parasympathikus ↓: Tachykardie, Blasen-/Mastdarmstörung.

Die meisten Patienten sterben aufgrund der Mitbeteiligung des vegetativen Nervensystems. Teilweise benötigen die Patienten einen temporären externen Herzschrittmacher.

Diagnostik

Der diagnostische Algorithmus setzt sich aus Anamnese (1-3 Wochen vorausgegangene Atemwegsinfekte, Gastroenteritiden), passendem klinischem Befund (schnell aufsteigende schlaffe Paresen), Ausschluss der Differenzialdiagnosen und Zusatzdiagnostik zusammen. Diese diagnostischen Mittel sind beim GBS wichtig:

Liquorpunktion bei Guillain-Barré-Syndrom

Liquor bei Spinalanaesthesie

Bild: “Liquorrückfluß durch 25 G Spinalnadel bei Spinalanaesthesie” von DocP. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Wichtigstes diagnostisches Mittel ist die Liquorpunktion: Sie zeigt eine massive Erhöhung des Eiweißgehalts, während die Zellzahl geringfügig bis gar nicht erhöht ist. Dieses Phänomen wird als zytoalbuminäre Dissoziation bezeichnet.

CAVE: Die klinische Symptomatik kann vor Auftreten der Liquorveränderungen beginnen, die Eiweißkonzentration kann demnach im Frühstadium der Erkrankung noch normal sein.

Merke: Liquorbefund bei GBS = Eiweiß ↑↑↑ (bis auf 10g/l)

Labor bei Guillain-Barré-Syndrom

Folgende labormedizinische Untersuchungen können unter anderem zur Suche nach möglichen Erregern bei einem GBS durchgeführt werden:

  • Bestimmung der Antikörper IgG und IGM gegen die Ganglioside GM1, GD1a, GD1b und GQ1b
  • Campylobacter– und Mykoplasmen-Serologien.

Apparative Untersuchungen bei Guillain-Barré-Syndrom

Als Zusatzuntersuchungen können eine Elektroneurografie und eine Elektromyografie durchgeführt werden. Typische Zeichen eines GBS in der Neurografie, die v.a. auf die Demyelinisierung zurückzuführen sind, sind folgende: 

  • Verlängerte F-Wellen-Latenzen
  • Verminderte Persistenz der F-Wellen
  • Verlangsamung der distalen motorischen Latenz
  • Verminderte Nervenleitgeschwindigkeiten
  • Leitungsblöcke (als Zeichen der Demyelinisierung)

Im Elektromyogramm zeigt sich eine pathologische Spontanaktivität nach 2-3 Wochen als Ausdruck der axonalen Mitbeteiligung.

Untersuchung des vegetativen Nervensystems bei Guillain-Barré-Syndrom

Um autonome Störungen auszuschließen bzw. zu identifizieren sind folgende Untersuchungen geeignet:

  • Orthostasereaktion: Eine sympathische Denervierung wird angezeigt durch einen fehlenden Herzfrequenzanstieg von 10-30/Minute.
  • Herzfrequenzvariabilität: Der Patient atmet 6 Sekunden lang ein und 6 Sekunden lang aus. Im Normalfall kommt es zu einer Variabilität der Herzfrequenz von > 15 Schlägen/Minute. Wenn diese Variabilität ausbleibt, weist dies auf eine parasympathische Denervierung hin.

Differenzialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie das Guillain-Barré-Syndrom

Untypisch für ein GBS sind die Symptomkonstellationen wie Fieber zu Erkrankungsbeginn, Asymmetrie der Paresen, Blasenstörungen, starke sensible Beteiligung und scharf abgegrenztes sensibles Niveau und signifikant erhöhte Zellzahl im Liquor.

Wenn diese Symptome auftreten, sollten Sie stattdessen an spinale Erkrankungen wie Querschnittsmyelitis, spinale Raumforderungen, spinale Ischämien und spinale viral und bakteriell bedingte Entzündungen denken.

Therapie

Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms

Das Guillain-Barré-Syndrom kann sowohl symptomatisch als auch speziell kausal behandelt werden. Eine allgemeine kausale Therapie ist nicht möglich! Es ist nach wie vor unklar,

ob eine antibiotische oder antivirale Behandlung gegen die prinzipiell therapierbaren Erreger den immunologischen Krankheitsprozess durch Antigenelimination positiv beeinflussen kann.

(via S1-Leitlinie Guillain-Barré-Syndrom)

Spezielle kausale Therapie des Guillain-Barré-Syndroms

Da die autodestruktiv wirkenden Antikörper Ursache der Erkrankung sind, versucht man diese auszuwaschen bzw. abzufangen. Dazu verabreicht man über 5 Tage Immunglobuline: 0,4 g/kg Körpergewicht/Tag. Eine Alternative dazu stellt die Plasmapherese mit der täglichen Entfernung der Antikörper dar. Diese spezielle kausale Therapie wird durchgeführt, wenn die Gehstrecke und die Atmung der Betroffenen stark eingeschränkt sind.

Diagramm von Plasmofiltration

Plasmapherese: Die „Blutwäsche“ stellt eine Technik dar, die zur extrakorporalen Entfernung von Substanzen großen Molekulargewichts verwendet wird. Dazu zählen: Immunglobuline, Immunkomplexe, Kryoglobuline, Endotoxine. Das Ziel ist die Entfernung der Pathogene und die damit verbundene Umkehrung des Krankheitsprozesses. Neben dem Einsatz beim GBS wird die Plasmapherese vor allem angewandt bei der thrombozytopenischen Purpura, Myasthenia gravis und dem Goodpasture-Syndrom.

Symptomatische Therapie des Guillain-Barré-Syndroms

Als symptomatische Therapie führt man eine Thromboseprophylaxe und Pneumonieprophylaxe (regelmäßiges Abhusten, Vibrationsmassage des Thorax) durch. Sinkt die Vitalkapazität unter 25% des Normalplasmawerts, sollte man beatmen. Auftretende Bradykardien und AV-Blöcke Grad II und III können mit einem temporären Schrittmacher behandelt werden. Glucokortikoide gelten beim klassischen GBS als unwirksam!

Zur analgetischen Behandlung der neuropathischen Schmerzen kommen Antiphlogistika, Antidepressiva, Antiepileptika und schwache Opioide in Frage.

Merke: Eine Überwachung von Atmung und kardiovaskulären Funktionen ist notwendig, mechanisch beatmet werden sollte vor der klinischen Dekompensation. Parästhesien und Schmerzen müssen entsprechend behandelt werden, außerdem ist Physiotherapie (Lagerung, Atemtherapie, Durchbewegen) auch in der Akutphase erforderlich.

Verlauf

Progredienz und Prognose des Guillain-Barré-Syndroms

Der typischer Verlauf des GBS gestaltet sich wie folgt:

  • 2 Wochen Befundverschlechterung
  • 2 Wochen Plateauphase
  • 2 Wochen Rückbildung der Symptome in umgekehrter Reihenfolge

Diese zeitliche Abfolge stellt jedoch nur die häufigste Verlaufsform dar. Patienten mit GBS müssen teilweise mehrere Monate auf der Intensivstation behandelt werden.

Bei ca. 1/3 der Patienten bilden sich die Symptome nicht vollständig zurück. Bei sehr schweren, therapieresistenten Fällen kommt es zu einer hohen Tetraplegie und Hirnnervenausfällen. Die Letalität des GBS beträgt ca. 3 %. Besteht eine längere Progredienz des GBS muss auch an eine CIDP gedacht werden (siehe unten).

Ungünstige prognostische Faktoren sind:

  • Hohes Alter
  • Beatmungspflichtigkeit
  • Vorliegen von dominierenden axonalen Schäden
  • Rasche Progredienz der Symptome

Verlaufs- und Sonderformen

Variante des GBS: Miller-Fisher-Syndrom

Das Miller-Fisher-Syndrom stellt eine Variante des Guillain-Barré-Syndroms dar. Die klassische klinische Symptomtrias ist:

  • Ophthalmoplegie
  • Ataxie
  • Areflexie, assoziiert mit dem Nachweis von GQ1b-Antikörpern (Gangliosid-Antikörper) im Serum.

Häufig sind außerdem Schwächen der mimischen Muskulatur, fakultativ sind Paresen der Extremitäten.

Im Liquor besteht ebenfalls eine Eiweißerhöhung, der Nachweis von Anti-GQ1b-Antikörpern ist in 90 % der Fälle positiv.

Unterscheidungsmerkmale von GBS und Miller-Fisher-Syndrom

Guillain-Barré-Syndrom Miller-Fisher-Syndrom
Paresen Distal symmetrisch an den Füßen beginnend Äußere Augenmuskeln
Vorwiegend betroffene Nerven Motorisch Sensibel
Art der Schädigung Demyelinisierend Axonal

(Quelle: A. Bender et al.: mediscript Kurzlehrbuch Neurologie. Elsevier Verlag 2013. S. 320, Tab. 14.3.)

Variante des GBS: Elsberg-Syndrom

Das Elsberg-Syndrom, die Radiculitis sacralis, stellt ebenfalls eine Variante des GBS dar. Das Elsberg-Syndrom taucht teilweise nach Infektionen mit Herpes simplex, Zytomegalie und Borreliose auf. Kennzeichnende Symptome sind:

  • Dysästhesien
  • Parästhesien in den Versorgungsgebieten der peripheren Nerven
  • Blasenentleerungsstörung und Mastdarmstörung
  • Störungen der Sexualfunktionen
Merke: Die typischen Symptome der Varianten des GBS sollten Sie sich merken, da diese dem IMPP manchmal für den differenzialdiagnostischen Ausschluss wichtig sind.

Chronisches GBS: Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Die chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) bezeichnet den chronischen Verlauf eine GBS. Die CIDP tritt jedoch nur sehr selten auf.

Pathogenese der CIDP

Ähnlich wie beim GBS ist die Pathogenese des CIDP nicht abschließend geklärt. Man vermutet, dass humorale und zelluläre Faktoren der Immunantwort eine Rolle spielen. Wie beim GBS entstehen die Symptome durch die De– und Remyelinisierung der großen Fasern. Allerdings kommt es beim CIDP häufiger zu axonalen Läsionen, die eine Denervierung zur Folge haben.

Klinik der CIDP

Per definitionem entsteht eine CIDP über 8 Wochen. Progredient, distal und proximal entwickelt sich die symmetrische Muskelschwäche bis zum Ausfall der Muskeleigenreflexe. Sensibilitätsstörungen können ebenfalls auftreten, das beim GBS stark betroffene vegetative Nervensystem ist bei der CIDP weniger betroffen.

Häufigkeitsverteilung der neurologischen Defizite:

  • Motorische Defizite: 94 %
  • Parästhesie: 64 %
  • Hirnnerven-Beteiligung: 2–32 %

Diagnostik der CIDP

Eine Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit und die Verminderung der Summenaktionspotenziale in der Elektromyografie zeigen sowohl eine demyelinisierende als auch eine axonale Beteiligung. F-Wehlen sind vermindert oder fehlen ganz. Genau wie beim GBS und dem Elsberg-Syndrom ist der Eiweißgehalt im Liquor erhöht.

Therapie der CIDP

Der therapeutisch Ansatz zeigt einen deutlichen Unterschied im Vergleich mit der akuten GBS-Therapie: Bei der CIDP werden Steroide eingesetzt.

Steroide verringern die Expression pro-inflammatorischer Cytokine und hemmen die T-Zell-Entstehung. Man beginnt mit 100 mg Prednison (Osteoporoseprophylaxe bedenken!), was im Verlauf ausgeschlichen wird und ggfs. durch eine permanente Immunsuppression ersetzt wird (mit Cyclophosphamid oder Cyclosporin A). Ebenfalls zum Einsatz kommen Immunadsorption und die Gabe von Immunglobulinen.

Variante des GBS: Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Die MMN stellt eine asymmetrische Variante der CIDP dar. Hierbei sind ausschließlich die motorischen Fasern betroffen. Klinisch sind asymmetrische Reflexausfälle und Muskelschwäche typisch. Da das 2. Motoneuron betroffen ist, ist das Auftreten von Atrophien und Faszikulationen möglich (inital betroffen ist häufig der motorische Teil des N. ulnaris).

Diagnostische Befunde bei der MMN:

  • Elektrophysiologie: Isolierte Leitungsblöcke
  • Serologie: Bei einem Drittel der Patienten sind die GM1-Antikörper erhöht
  • Liquor: Eiweiß normal oder leicht erhöht

Therapeutisch erfolgt die kurzfristige Gabe von Cyclophosphamiden oder die Gabe von Immunglobulinen.

Merke: Besonders wichtig ist die Abgrenzung der MMN zur Amyotrophen Lateralsklerose (ALS), die therapeutisch deutlich schlechter zu beeinflussen ist als die MMN. Typischerweise schildern die Patienten den Beginn der Schwäche in einer Hand mit einer langsamen Ausbreitung der Symptomatik auf weitere Muskelgruppen und Befall weiterer Extremitäten. Besonders diese initialen Beschreibungen weisen eine große Ähnlichkeit zu Betroffenen mit ALS-Diagnose auf.

Beliebte Prüfungsfragen zum Guillain-Barré-Syndrom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Zu den kennzeichnenden Symptomen des Elsberg-Syndroms gehört/gehören nicht:

  1. Dysästhesien
  2. Parästhesien in den Versorgungsgebieten der peripheren Nerven
  3. Blasenentleerungsstörung und Mastdarmstörung
  4. Störungen der Sexualfunktionen
  5. Epileptische Krampfanfälle

2. Welcher Befund ist für das Miller-Fisher-Syndrom am wenigsten charakteristisch?

  1. Stark erhöhter Eiweißwert im Liquor cerebrospinalis
  2. Ophthalmoplegie
  3. Ausfall von Muskeleigenreflexen
  4. Ataxie
  5. Epileptische Krampfanfälle

3. Was ist kein typisches Zeichen des Guillain-Barré-Syndroms in der Neurografie?

  1. Verlängerte F-Wellen-Latenzen
  2. Erhöhte Persistenz der F-Wellen
  3. Verlangsamung der distalen motorischen Latenz
  4. Verminderte Nervenleitgeschwindigkeiten
  5. Leitungsblöcke (als Zeichen der Demyelinisierung)

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Quellen und Leitlinie zum Guillain-Barré-Syndrom

S1-Leitlinie Guillain-Barré-Syndrom im Kindes- und Jugendalter der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. In: AWMF online (Stand: 01.07.2012, gültig bis 01.07.2017)

Bender et al.: mediscript Kurzlehrbuch Neurologie (2013) – Elsevier Verlag

Gerlach, R., Bickel, A.: Fallbuch Neurologie, 2. Auflage (2009) – Thieme Verlag

Scholz, J. et al.: Notfallmedizin, 3. Auflage (2012) – Thieme Verlag

Lösungen: 1D, 2E, 3E



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