Das Phäochromozytom gehört zu den Erkrankungen des Nebennierenmarks. Zwar ist es mit einer Inzidenz von 1 : 100.000 sehr selten, dennoch aber eine wichtige Differentialdiagnose bei hypertensiven Krisen oder sekundärer Hypertonie. Im Staatsexamen und Klinikalltag sollten Sie die Hormone des Nebennierenmarks sowie deren Metabolite sicher benennen können. Damit können Sie sich bereits einige Aspekte im Rahmen der Diagnostik und Symptomatik herleiten. 

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CT Phäochromozytom

Bild: “Axialer Schnitt durch den Oberbauch. Phäochromozytom.” von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Das Phäochromozytom als katecholaminproduzierender Tumor

Das Phäochromozytom ist ein zumeist gutartiger, katecholaminproduzierender Tumor im Nebennierenmark (> 80 %) oder in den extraadrenalen Paraganglien des sympathischen Grenzstranges (< 20 %).

Epidemiologie

Das Phäochromozytom in der Bevölkerung

Das Phäochromozytom gehört mit einer Inzidenz von 1 : 100.000 zu den seltenen Erkrankungen. Es findet sich ein Häufigkeitsgipfel im 40. bis 50. Lebensjahr. Beide Geschlechter sind in etwa gleich häufig betroffen.

Pathologie

Überproduktion von Katecholaminen bei Phäochromozytom

Das Nebennierenmark besteht als sympathisches Ganglion aus katecholaminproduzierenden Zellen. Durch einen tumorartigen Umbau dieser Zellen kommt es zu einer Überproduktion von Adrenalin und Noradrenalin. Zu den Abbauprodukten der Katecholamine gehören unter anderem Vanillinmandelsäure und Metanephrin, welche in der Diagnostik des Phäochromozytoms eine Rolle spielen. Die meisten Tumoren sind benigne und wachsen nicht über die Organgrenze hinaus.

Histologisch imponieren Zellhaufen, deren Zellen ein leicht basophiles Zytoplasma mit kleinen Granula sowie einen hyperchromatischen Kern aufweisen.

Histologisches Bild des Phäochromozytoms

Bild: “Histologisches Bild des Phäochromozytoms” von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ätiologie

Ursachen des Phäochromozytoms

Phäochromozytom MRT

Bild: “Pre-surgical MR and macroscopic anatomy images. A, abdomen MRI showing large left surrenal mass (white arrow); B, pheochromocytoma after surgical resection. .” von Roghi A, Pedrotti P, Milazzo A, Bonacina E, Bucciarelli-Ducci C. Lizenz: CC BY 2.0

Phäochromozytome sind meist gutartige (etwa 85 % der Fälle) und einseitige (etwa 90 % der Fälle) Tumore der Nebenniere. Seltener kommt es zu extradrenalen Formen, die dann häufiger (bis zu 30 %) maligne sind. In ca. 25 % der Fälle lassen sich hereditäre Ursachen ausmachen. So entstehen Phäochromozytome beispielsweise im Rahmen multipler endokriner Neoplasien (MEN Syndrom Typ 2), des von-Hippel-Lindau-Syndroms oder der Neurofibromatose Typ 1.

Klinik

Hypertonie mit hypertensiven Krisen bei Phächromozytom

Phäochromozytome sind ursächlich für sekundäre Hypertonien und betreffen etwa 0,2 % aller Hypertoniker. Es gibt anfallsartige (paroxysmale) Hypertonieformen aufgrund akuter Hormonausschüttungen oder auch persisitierende hypertone Kreislaufzustände durch kontinuierliche Hormonsekretionen. Im Zuge von hypertensiven Krisen kann es zu Hypertonien, Schweißausbrüchen und Unruhe kommen. Die Blutdruckkrisen können unter anderem auch durch Palpation des Abdomens ausgelöst werden.

Die weitere Klinik wird durch die physiologischen Effekte von Adrenalin und Noradrenalin provoziert: Es kommt durch eine Vasokonstriktion zur blassen Haut, die Stressreaktion sorgt für eine Glukosebereitstellung im Blut und eine insgesamt katabole Stoffwechsellage bewirkt einen Gewichtsverlust. Laborchemisch findet sich klassischerweise eine Leukozytose.

Diagnostik

Anamnese bei Phäochromozytom

Bei Hinweisen in der Anamnese auf eine sekundäre Hypertonie mit fehlender Nachtabsenkung und therapieresistenten hypertonen Blutdruckwerten, Schweißausbrüchen, Blässe und plötzlichen Blutdruckkrisen muss an ein Phäochromozytom gedacht werden.

Laboruntersuchungen bei Phäochromozytom

Über den Nachweiß der Katecholaminproduktion wird die Diagnose gestellt. Dafür sollten beeinflussende Medikamente (z.B. Sympathomimetika bei Asthma-Therapie oder Sympatholytika, wie alpha-Blocker, bei benigner Prostataobstruktion) im Vorfeld abgesetzt werden. Die Analyse der Katecholaminwerte gelangt über verschiedene Testverfahren.

  • Erhöht gemessene Katecholamine und ihre Metabolite (Metanephrine und Normetanephrine) im Plasma oder 24 Stunden Sammelurin zeigen ein Phäochromozytom an.
  • Über den Clonidin-Test wird die Diagnose bestätigt: Physiologischerweise hemmt Clonidin die Synthese von Adrenalin und Noradrenalin. Eine autonome Überproduktion entzieht sich dieser Hemmung.

Bei Verdacht auf ein malignes Phäochromozytom sollte man Dopamin und Vanillinmandelsäure im Urin bestimmen.

Bildgebung bei Phäochromozytom

Phaeochromozytom-Scan

Bild: „Ganzkörper-Szintigrafie 24 Stunden nach intravenöser Gabe von 123Iod-MIBG. Physiologische Belegung der Schilddrüse, der Leber und der Harnblase. Pathologische Anreicherung in einem Tumor der linken Nebenniere (Phäochromozytom). Links: von vorne. Rechts: von hinten.“ von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Lokalisation der Tumore kann über endosonographische Verfahren oder CT-/MRT-Aufnahmen gelingen. Die Szintigraphie oder Single-Photonen-Emissions-CT (SPECT) wird häufig zum Ausschluss extraadrenaler Tumore genutzt.

Coronaler Schnitt durch das Abdomen. Phäochromozytom.

Bild: “Coronaler Schnitt durch das Abdomen. Phäochromozytom * .” von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Hinsichtlich einer möglichen hereditären Ursache kann die weitere klinische, apparative oder genetische Testung auf die oben genannten Syndrome bei gesichertem Phäochromozytom sinnvoll sein.

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie das Phäochromozytom

Das Phäochromozytom fällt in die differentialdiagnostischen Überlegungen der sekundären Hypertonien. Neben vielen anderen Erkrankungen sollte dabei insbesondere an eine Hyperthyreose gedacht werden. Bei hyperglykämischer Stoffwechsellage muss ein Diabetes mellitus und auch ein Hyperkortisolismus ausgeschlossen werden.

Auch die Einnahme unterschiedlicher Drogen kann zu vergleichbaren Symptomen führen. Hierbei sollte vor allem ein Amphetamin- oder Kokainmissbrauch erfragt werden.

Therapie

Operative Therapie bei Phäochromozytom

Bilaterales-phaeochromozytom

Bild: „ADRENAL GLAND: BILATERAL PHEOCHROMOCYTOMA Cross section of bilateral pheochromocytomas from a 30-year-old man with MEN syndrome type IIa. The right adrenal tumor weighed 168 g and the left 220 g. Note the distinct multinodular, multicentric pattern of growth on both sides.“ von AFIP Atlas of Tumor Pathology. Lizenz: Public Domain

Die Entfernung der tumorösen Strukturen ist die Therapie der Wahl. Dabei ist eine minimalinvasive laparoskopische Adrenalektomie oftmals gut möglich. Diese erfordert ein besonders umsichtiges Vorgehen des Operationsteams („No-touch“-Technik), da Manipulationen an der Nebenniere zu einer paroxysmalen Adrenalinausschüttung führen können. Präoperativ kann diesem Risiko mit einer pharmakologischen Sympathikusblockade vorgebeugt werden. Intra- und postoperativ muss die Kreislaufsituation und Blutzuckereinstellung engmaschig überwacht werden.

Die operativen Ergebnisse sind gut. Dennoch neigen viele Patienten zu einem Rezidiv. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind notwendig.

Medikamentöse Therapie bei Phäochromozytom

Ist eine operative Sanierung nicht möglich, kann über pharmakologische Maßnahmen eine Normalisierung der Katecholaminspiegel versucht werden. Hierbei eignen sich Phenoxybenzamin, Prazosin oder alpha-Methyl-p-Tyrosin.

Merke: Eine sympathikolytische Monotherapie mit Betablockern ist nicht sinnvoll, da dadurch der vasodilatatorische Effekt der beta-Rezeptorwirkung entfällt und hypertensive Krisen provoziert werden können!

Beliebte Prüfungsfragen zum Phäochromozytom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welches der folgenden Symptome ist am wenigsten typisch beim Vorliegen eines Phäochromozytoms?

  1. Palpitationen
  2. Flush
  3. Tremor oder Unruhe
  4. Kopfschmerzen
  5. Abdominelle Schmerzen und Übelkeit

2. Welche Aussage zur Ätiologie des Phäochromozytoms trifft am wenigsten zu?

  1. Es kann im Rahmen des von-Hippel-Lindau-Syndroms auftreten.
  2. Es kann im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 auftreten.
  3. Es kann im Rahmen der Multiplen Endokrinen Neoplasie Typ I auftreten.
  4. Das Phäochromozytom findet sich selten auch extraadrenal.
  5. In vielen Fällen handelt es sich um ein sporadisches Auftreten.

3. Bei einer jungen Erwachsenen bestehen Hochdruckkrisen mit systolischen Werten bis 230 mmHg. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung zeigt eine fehlende Nachtabsenkung. Der Schilddrüsenultraschall zeigt einen echoarmen Knoten. Welche weitere Untersuchung ist zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose am wenigsten geeignet?

  1. Bestimmung der Katecholaminmetabolite im Serum
  2. Genanalyse (Mutation des RET-Protoonkogens)
  3. Bestimmung von Kalzitonin
  4. Schilddrüsenszintigraphie
  5. Duplexsonographische Bestimmung der Flussgeschwindigkeit im Bereich der Aorta abdominalis auf Höhe der Aa. renalis

Quellen

Herold, G. und Mitarbeiter: Innere Medizin (2014) – Gerd Herold Verlag

Rinke, A., Arnold, R.: Aktuelle Therapie neuroendokriner Tumoren, Arzneimitteltherapie (2014)

Höppner, W. et al.: Phäochromozytom, Dt Ärztebl 2001; 98: A 2502–2510 [Heft 39 ]

Genzwürker, H. et al.: AllEx – Alles fürs Examen: Kompendium der 2. ÄP (2012) – Thieme Verlag

Mawrin, C., Krams, M. et al: Kurzlehrbuch Pathologie (2013) – Thieme Verlag

Lösungen: 1B, 2C, 3E

 

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