Praktisches Jahr Tertial Chirurgie: Eine der meist assistierten OPs auf einer allgemeinchirurgischen Station werden für Sie Leistenhernien sein. Das Chirurgie-Praktikum ist auch schon eine Weile her - die Anatomie scheint Lichtjahre entfernt. Was für eine OP wird meist durchgeführt? Welche anatomischen Strukturen sollten Sie parat haben? Hier lesen Sie die wichtigsten Fakten zur Hernia inguinalis.
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InguinalHernia

Bild: „Inguinal Hernia“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0


leistenhernie

Bild: „scattata personalmente da doc44 Immagine di una voluminosa ernia inguino-scrotale“ von Rocco Cusari/Jacopo Werther. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Laut der Chirurgie Charité Berlin gehören Leistenhernien zu den häufigsten operierten Erkrankungen: Über 200 000 Leistenhernienoperationen werden jährlich in Deutschland durchgeführt. Die Leistenhernie ist die häufigste Hernienform (neben Nabel-, Narben- und Schenkelhernien). Männliche Patienten sind achtmal häufiger betroffen als weibliche.

Anatomisch begrenzt wird der Leistenkanal durch folgende Strukturen. Bei der Pathogenese der Hernia inguinalis spielt besonders die Fascia transversalis eine wichtige Rolle:

  • kranial: Musculus transversus abdominis und Anteile des Musculus obliquus internus abdominis
  • kaudal: Ligamentum inguinale
  • ventral: Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis
  • dorsal: Fascia transversalis abdominis

Definition und Klassifikation

Durch eine präformierte oder sekundär entstandene Schwachstelle in der Leiste kommt es zu einer Ausstülpung von parietalem Bauchfell, teils mit Bruchinhalt. Die Hernie besteht aus drei Teilen: Bruchpforte, Bruchsack und Bruchinhalt (z.B. Dünndarm, Omentum majus).

Gray-hernia

Varieties of oblique inguinal hernia.

Die Hernia inguinalis wird unterteilt in eine indirekte, laterale und direkte, mediale Form. Die unterteilenden Strukturen sind dabei die Vasa epigastrica. Die direkte Leistenhernie durchbricht die Fascia transversalis direkt, während die laterale durch den Leistenkanal vom äußeren zum inneren Leistenring führt.

  • Indirekte Leistenhernie (angeboren oder erworben): Normalerweise ist die Peritonealausziehung durch den Hodendeszensus, den Processus vaginalis testis, verklebt. Bleibt er offen, können sich Bauchorgane hineindrängen. Bruchpforte ist immer der Anulus inguinalis profundus.
  • Direkte Leistenhernie (erworben): Peritonealaustülpung von der Fossa inguinalis medialis ausgehend. Sichtbar wird der Bruch am Anulus inguinalis superficialis.

Was sind Auslöser für den Bruch?

Die Genese des Leistenbruchs ist multifaktoriell bedingt. Die Kombination besteht fast immer aus einer Schwäche der Bauchwand und einer länger bestehenden intraabdominellen akuten oder chronischen Druckerhöhung.

Häufigste Ursachen dafür sind chronische Obstipation, Schwangerschaft, Prostatahyperplasie, Husten oder Pressen beim Stuhlgang. Auch Leistungssportler, körperliche Schwerstarbeiter und Menschen mit Eiweiß-Synthesestörungen, Kachexie, Kollagen-Stoffwechselerkrankungen oder Adipositas stellen Risikogruppen dar.

Der typische Leistenbruch des älteren männlichen Patienten entsteht durch die Alterung und die sekundäre Defektbildung der Fascia transversalis im Hesselbach’schen Dreieck.

Im Kindesalter prädisponieren einige Risikofaktoren wie Frühgeburtlichkeit, Erkrankungen/Symptome, die mit einer intraabdominellen Druckerhöhung einhergehen wie Aszites, Gastroschisis oder Omphalozelen. Nicht reponible Leistenhernien müssen sobald als möglich operiert werden!

Welche Symptome zeigt Ihr Patient?

Die Patienten spüren Schmerzen in der Leistenregion, typischerweise verbunden mit einer Beschwerdezunahme beim Niesen, Husten, Pressen, langem Stehen. Die meist belastungsabhängige Schwellung unter der Haut wird im Liegen wieder inapparent. Diese äußere Sichtbarkeit korreliert nicht zwangsläufig mit der Größe des Bruchsacks.

Bei Inkarzeration der Hernie kann es abrupt zu stärksten Schmerzen kommen, die sofortige OP ist indiziert. Der entstehende Ileus führt zu Übelkeit, Erbrechen und Stuhlverhalt. Bei Perforation ist die Sepsis eine lebensbedrohliche Folge.

Tipp: Dies ist eine beliebte Staatsexamensfrage: Auskultatorisch hören Sie bei Inkarzeration hochfrequente, spritzende Geräusche über der Vorwölbung.

Wie stellen Sie die Diagnose und therapieren richtig?

Die Diagnose Leistenhernie stellen Sie primär klinisch. Neben der Inspektion palpieren Sie mit dem Zeigefinger den Leistenkanal und auskultieren die Vorwölbung: Sind Darmgeräusche zu hören? Nur in 70 % der Fälle kann präoperativ zwischen indirekter und direkter Leistenhernie unterschieden werden (Dt. Ärzteblatt Leistenhernien).

CT-Leistenbrueche

Leistenbruch beidseits, rechts (im Bild links) mit prolabierter Darmschlinge, links mit fettgeweblichem Prolaps

Weiterführend verwenden Sie die Sonografie, evtl. auch CT und MRT, um Differentialdiagnosen auszuschließen (die Wichtigsten sind Varikozele, Hodentumor und Lymphom).

Die Gefahr, dass sich eine Inkarzeration entwickelt, ist bei jeder Leistenhernie gegeben. Die Therapie einer nicht-inkarzerierten Leistenhernie besteht aktuell aus einer elektiven OP. Alle Verfahren zielen auf den Verschluss der Bruchpforte und die Verstärkung der Fascia transversalis ab. Die wichtigsten sind:

  • Konventionelle (offene) Hernienoperation ohne Netzimplantation (z. B. Shouldice)
  • Konventionelle (offene) Hernienoperation mit Netzimplantation (z. B. Lichtenstein)
  • Laparoskopische Hernienoperation mit Netzimplantation (TEP = Totale extraperitoneale Plastik, TAPP = transabdominelle präperitoneale Plastik)

Bei der OP können alle Strukturen, die im Leistenkanal verlaufen, von einer intraoperativen Verletzung betroffen werden: Ductus deferens, Vasa spermatica, A., V. und N. femoralis. Auch können chronische Leistenschmerzen und Rezidive auftreten.

Die Rezidivrate beträgt zwischen 0,5 und 10 %. 40 % dieser Rezidive treten im ersten postoperativen Jahr auf. Über alle diese Risiken sind die Patienten präoperativ ausführlich von Ihnen aufzuklären.

Quellen

Charité Berlin Laparoskopische Chirurgie Leistenbruch.

Markus Müller (2012/2013): Chirurgie für Studium und Praxis. Medizinische Vlgs- u. Inform.-Dienste (Verlag).

Loeweneck, H. (1981): Diagnostische Anatomie. Springer Verlag.



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