Die Hämophilie ist eine lange bekannte Erkrankung des Gerinnungssystems. Bei Betroffenen fallen die Symptome oftmals frühzeitig auf, sodass die Krankheit rechtzeitig erkannt werden kann. Mit dem folgenden Artikel bieten wir Ihnen alle prüfungsrelevanten Fakten zum Thema Hämophilien. Damit bleibt keine Frage offen und Sie sind optimal vorbereitet für klinische Prüfungen und Ihr Hammerexamen.

Tipp: Keine Lust zu lesen? Dann starten Sie doch einfach kostenlos unseren Online-Hämostaseologie-Kurs.

Hämostase

Bild: “Hemostasis” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0


Für einen allgemeinen Überblick über die Hämostaseologie können Sie den Beitrag „Hämostaseologie: Differenzialdiagnosen von Blutungsstörungen“ lesen.

Geschichte und Epidemiologie der Hämophilie

Die Hämophilie als eher seltenere Erbkrankheit

Die Geschichte zeigt, dass bereits in sehr alter Vergangenheit die Menschen an Hämophilien litten. Einige Erzählungen von abnorm stark blutenden Kindern gehen bis ins 5. Jahrhundert zurück. Insbesondere der europäische Hochadel und viele Herrscherfamilien schienen an angeborenen Gerinnnungsstörungen zu leiden.

Dass ihre familiäre Vorliebe in Bezug auf Ehe und Fortpflanzung dafür verantwortlich waren, ahnte damals natürlich niemand. Die Hämophilie wurde zur „Krankheit der Könige“. Prominente Beispiele finden sich in der britischen Königs- und russischen Zarenfamilie. Die Brücke zwischen diesen Bluterfamilien schafft eine Enkelin der Queen Victoria von Großbritannien, die den Zaren Nikolaus II. heiratete.

Erbgang Bluterkrankheit

Bild: “Erbgang der Bluterkrankheit” von Caro1409. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Laut der World Federation of Hemophilia sind heutzutage 1 von 10.000 Patienten an dem Typ A und nur 1 von 50.000 Patienten an dem Typ B erkrankt. Weltweit schätzt man, dass 400.000 Personen an der Hämophilie erkrankt sind.

Ätiologie und Pathophysiologie der Hämophilie

Die Hämophilie als Defektkoagulopathie

Die Hämophilie beschreibt eine typische Defektkoagulopathie. Es gibt zwei Hauptformen der Hämophilie, die in Typ- A und Typ- B unterschieden werden.

  • Bei der Hämophilie Typ A ist ein Defekt im Faktor VIII vorhanden. Der Subtyp A- liegt zu 90 % der Fälle vor und ist durch einen Verlust des Faktors VIII gekennzeichnet. Beim Subtyp A+ ist der Faktor VIII vorhanden aber inaktiv.
  • Die Hämophilie Typ B wird nicht weiter unterteilt und beschreibt das Fehlen oder die Inaktivität des Faktors IX.
Faktor VIII

Bild: “Faktor VIII” von ProteinBoxBot. Lizenz: Public Domain

Die Faktoren sind wichtige Bestandteile der sekundären Gerinnung. Der Faktor VIII ist dabei speziell: Er besteht aus zwei Untereinheiten, dem Faktor VIIIc und dem von-Willebrand-Faktor (vWF). Der Faktor VIIIc wird im Endothel von Leber und Megakaryozyten gebildet und wird vom vWF vor dem proteolytischen Abbau geschützt.

Merke: Dieser Sachverhalt ist wichtig, um eventuelle Differentialdiagnosen der Hämophilie zu eruieren, denn folglich kommt es auch beim von-Willebrand-Syndrom zu einer Defektkoagulopathie, die den Faktor VIII betrifft!

Ursachen der Hämophilie

Die Ursachen der Hämophilie sind hereditär und werden X-chromosomal rezessiv weitergeben. Das Mutationsmuster ist dabei sehr heterogen. Bei etwa 1/3 der Fälle wird eine Spontanmutation auf dem X-Chromosom ursächlich. Zur Beschreibung der Genetik sollten Sie sich folgende Dinge merken:

  • Ein männlicher Hämophilie-Patient ist genetisch krank.
  • Besteht bei einem Mann keine Hämophilie, ist er auch genetisch gesund.
  • Eine Frau, die keine Hämophilie-Patientin ist, kann trotzdem heterozygote Konduktorin sein.
  • Eine „echte“ Hämophilie-Patientin ist selten, sie muss von Vater und Mutter das mutierte X-Chromosom geerbt haben.
  • Alle Töchter eines Hämophilie-Patienten sind Konduktorinnen.
  • Bekommt eine Konduktorin einen Sohn, beträgt sein Risiko für eine Hämophilie 50 %.
Vererbung Hämophilie

Bild: “Vererbung Hämophilie” von Kashmiri. Lizenz: Public Domain

Klinik

Beschwerdebild der Hämophilie

Die klinische Präsentation hängt von der Restaktivität der Faktoren ab und reicht von normalem Blutungsverhalten bis hin zu schweren Spontanblutungen.

Einteilung des Schweregrads Faktoraktivität klinische Beschwerden
Normal > 75 % Beschwerdefreiheit
Subhämophilie 16 – 75 % meist beschwerdefrei
Leichte Hämophilie 6 – 15 % Hämatome nach deutlichem Trauma
Mittelschwere Hämophilie 1 – 5 % Hämatome nach leichtem Trauma
Schwere Hämophilie < 1 % Spontanblutungen, Hämarthrosen

Tritt die Blutungstendenz frühzeitig auf, können Nabelschnurblutungen auffallen. Die Kleinkinder sind gefährdet durch Blutungen im Mund- und Rachenbereich, da hier gefährliche Asphyxien auftreten können.

Muskeleinblutungen können unentdeckt bleiben, hier hilft eine genaue klinische Betrachtung:

  • Liegt eine Schonhaltung vor?
  • Wird ein Bein anders bewegt?
  • Wird ein Bein vorzugsweise herangezogen? Das könnte beispielsweise für eine Psoasblutung sprechen. Später im Leben können vor allem Nachblutungen nach kleineren, eigentlich komplikationslosen Operationen oder Schnittverletzungen auffallen.

Diagnostik

Familienanamnese und Blutungstypbestimmung bei Hämophilie

Aus den ätiologischen und pathophysiologischen Überlegungen ergibt sich die Notwendigkeit einer ausführlichen Familienanamnese. Auch muss der Blutungstyp genau beschrieben werden, dafür ist eine umfassende körperliche Untersuchung, vor allem inklusive der Betrachtung aller einsehbaren Häute, notwendig.

Im Labor ist folgendes typisch bei Hämophilien:

  • normale Blutungszeit/Thrombinzeit, normaler Quickwert (und schließt damit das differentialdiagnostische von-Willebrand-Syndrom aus)
  • aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) ist ab Faktorwerten < 40 % verlängert
  • INR normal
  • Besteht daraufhin der begründete Verdacht auf eine Defektkoagulopathie werden die Faktoren VIII, IX und der vWF bestimmt.

Therapie

Die Behandlung einer Hämophilie sollte in einem spezialisierten Hämophiliezentrum durchgeführt werden und ist durchaus komplex. Zunächst muss eine ausführliche Beratung mit den Betroffenen stattfinden, in der die Weitervererbung verdeutlicht wird und eine entsprechend angepasste Lebensweise nahegelegt werden sollte. Diese Anpassung umfasst vor allem Alltags- und auch Aktivitätsempfehlungen.

Selbstbehandlung Hämophilie

Bild: “Selbstbehandlung Hämophilie” von Zwischenzeit. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Die nicht-substituierende Therapie der Hämophilie A und B

Leichte Formen der Hämophilie können mit Desmopressin therapiert werden. Desmopressin ist ein ADH-Analogon. Besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko, kann die Gabe von Desmopressin eine erhöhte Freisetzung von gespeichertem Faktor VIIIc und vWF bewirken. Diese Ausschüttung ist verständlicherweise limitiert, sodass die Therapie zeitlich begrenzt ist. Andernfalls kommt es zur Tachyphylaxie. Die Therapie ist besonders bei Kindern gut geeignet, da sie als Nasenspray gegeben werden kann.

Die Substitutionstherapie der Hämophilie A und B

Prinzipiell können die fehlenden Faktoren substituiert werden. Die Indikation richtet sich vor allem nach dem Bedarf. Dieser Bedarf kann die blutungsvorbeugende Dauerbehandlung indizieren oder auch nur eine blutungsvorbeugende Akutbehandlung vor Operationen notwendig machen. Je nach unterschiedlichem Operationsverfahren oder auch akuten Blutungen empfiehlt die Bundesärztekammer unterschiedlich starke Anhebungen der Faktorenaktivität.

Als Prophylaxe-Behandlung wird einem Patienten ein hightech rekombinanter Gerinnungsfaktor VIII intravenös injiziert. Die Firma Bayer in Leverkusen arbeitet und forscht an der Therapie der Hämophilie und ist maßgeblich an der Entwicklung des aus Zellkulturen gewonnenen Gerinnungsfaktors beteiligt.

Die Herstellung des aus etwa 2.200 Aminosäuren bestehenden Proteins ist eine laborchemische Herausforderung, da sich das Eiweiß im Serum nicht lange lagern lässt. Zurzeit wird der Gerinnungsfaktor als Pulver synthetisiert und erst bei Bedarf zusammen mit dem Serum in der Spritze angemischt und gespritzt.

Diese Substitutionstherapie verläuft allerdings nicht völlig ohne Komplikationen. Zum einen bilden 30 % aller behandelten Patienten einen Hemmstoff-Antikörper gegen das synthetische Faktor VIII-Protein. Zum anderen hat das Protein eine kurze Halbwertszeit im Körper und wird daher relativ schnell wieder abgebaut.

Um bei besonders schweren Fällen der Hämophilie-Erkrankung die Anzahl der notwendigen Injektionen zu verringern, wird an einer Verbesserung der Therapie geforscht. Neuste Ergebnisse dieser Forschung zeigen, dass eine verlängerte Halbwertszeit durch eine PEGylierung des Faktor VIII-Proteins erzielt werden kann. Das Molekül wird dadurch insgesamt größer und braucht daher länger, um von der Niere gefiltert und ausgeschieden zu werden.

Gentherapie bei Hämophilie A und B

Des Weiteren besteht die Möglichkeit einer Gentherapie, bei der das Faktor-VIII-produzierende Gen per Virus in die Leber eingebracht wird, wo dann der Faktor synthetisiert wird. Bei dem Virus handelt es sich um einen nicht krankheitserregenden viralen Vektor, der als Gentransporter funktioniert. Diese Therapieform befindet sich in Versuchsstadien und ist womöglich bald im klinischen Alltag präsent.

Beliebte Prüfungsfragen zur Hämophilie

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage zur Hämophilie A ist nicht richtig?

  1. Die Erbkrankheit wird rezessiv auf dem X-Chromosom vererbt.
  2. Es handelt sich um einen Mangel des Gerinnungsfaktors 8.
  3. Zur Feststellung der Krankheit dient die Untersuchung des intrinsischen Gerinnungsweges.
  4. Es kommt zu einer verkürzten Blutungszeit.
  5. Der Typ hat einen Anteil von 80 % an der Zahl aller Hämophilieerkrankten.

2. Welche labordiagnostischen Parameter können den Verdacht einer Hämophilie zulassen?

  1. Erstellung eines Blutbildes mit Thrombozytenzahl
  2. Rumpel-Leede-Test
  3. Quick-Test
  4. Messung der aPTT
  5. Thrombozytenfunktionstest

3. Welcher Aussage zu Hämophilien ist korrekt?

  1. Die Laborveränderungen bei Hämophilie A gleichen denen eines Vitamin-K-Mangels.
  2. Eine normale Blutungszeit spricht für das Vorliegen eines von-Willebrand-Syndroms.
  3. Eine verlängerte PTT erklärt sich auch durch die prophylaktische Gabe eines niedermolekularen Heparins zur Thromboseprophylaxe hinreichend.
  4. Hämophilien sollten stets großzügig mit Faktoren substituiert werden.
  5. Leichte Formen der Hämophilien können mit einem ADH-Analogon behandelt werden.

Quellen

Herold, G. und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2014

Immunhämatologie und klinische Transfusionsmedizin, 6. Auflage, Elsevier Urban und Fischer Verlag

Seltene Blutungsstörungen & akute Blutungen via Bayer HealthCare

Shi et al, Factor VIII ectopically targeted to platelets is therapeutic in hemophilia A with high-titer inhibitory antibodies, Journal of Clinical Investigation 2006

Leitlinien der Bundesärztekammer zur Faktorensubstitution, 4. Auflage, 2014

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2D, 3E

 

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind markiert *