Um die Dermatologie und ihre Krankheitsbilder zu verstehen, ist es notwendig, die Grundlagen und Grundbegriffe dieses Fachgebietes zu kennen. Hierzu gehören neben dem Aufbau der Haut die Primär- und Sekundäreffloreszenzen sowie die dermatologischen Diagnoseverfahren. Lesen Sie hier alles zu den Grundlagen der dermatologischen Diagnostik, sodass Sie optimal für das Hammerexamen und den klinischen Alltag gewappnet sind!
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Bösartiges Melanom

Bild: “Bösartiges Melanom” von Hans677. Lizenz: CC-BY-SA 4.0


Aufbau der Haut

Bevor Sie sich mit den Feinheiten der Effloreszenzlehre beschäftigen, empfiehlt es sich, den grundlegenden Aufbau der Haut noch einmal zu wiederholen.

Die Haut ist das größte Organ des Körpers und besteht aus drei großen Schichten, die fest miteinander verbunden sind und unterschiedliche Funktionen haben: Epidermis, Dermis und Subcuts.

Epidermis (Oberhaut)

Die Epidermis besteht aus verhornendem Plattenepithel, welches vor allem aus Keratinozyten gebildet wird. Entlang der Basalmembran befinden sich außerdem Melanozyten, welche das Hautpigment bilden sowie Langerhans-Zellen (Immunzellen) und Merkelzellen. In der Basalschicht befinden sich die Stammzellen der Haut. Von hier aus wird die Haut regelmäßig erneuert.

In der Epidermis befinden sich weder Lymph- noch Blutgefäße.

Epidermis

Bild: “Epidermis” von Blausen. Lizenz: CC BY 3.0

Dermis (Korium, Lederhaut)

Die Dermis ist eine bindegewebige Hautschicht zwischen Epidermis und subkutanem Fettgewebe. An der Grenze zwischen Epidermis und Dermis liegt die dermoepidermale Junktionszone, in der die Basalmembran der Epidermis mit der Dermis verbunden ist. Reteleisten und Verankerungsfibrillen sorgen hier dafür, dass es beim Einwirken von Scherkräften nicht zur Ablösung der Epidermis von der Dermis kommt. Störungen in diesem Bereich können zu typischen blasenbildenden Erkrankungen führen.

Die Dermis lässt sich in ein Stratum papillare und ein Stratum reticulare einteilen. In ihr befinden sich Blut- und Lymphgefäße, Nervenfasern und Sinnesrezeptoren (z.B. Meißner-Tastkörperchen), Haare, Schweiß- und Talgdrüsen. Außer den Fibroblasten, die das extrazelluläre Bindegewebe produzieren, finden sich noch weitere Zellen in der Dermis: Gewebsmakrophagen, Lymphozyten, Mastzellen.

Haut-Zirkulation

Bild: „Dermal Circulation“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Subcutis (Unterhaut)

Das unterhalb der Dermis liegende Binde– und Fettgewebe dient der Isolation und dem mechanischen Schutz. Hier liegen auch die Vater-Pacini-Körperchen, welche für das Vibrationsempfinden zuständig sind.

Dermatologische Diagnostik

Die Dermatologie ist in erster Linie ein visuelles Fach. Die Grundlage der dermatologischen Diagnostik bildet daher die systematische und sorgfältige Untersuchung der gesamten Haut. Dies sollte bei Tageslicht geschehen.

Bei einer Erstkonsultation sollte keine Hautstelle ausgelassen werden. Das bedeutet, dass auch Hände und Fußsohlen, Submammär-, Interdigital-, Inguinal-, Genital-, Axillar- und Perianalregion untersucht werden müssen. Auch Ohren, angrenzende Schleimhäute (Lippen), Mundhöhle, Anus, Konjunktiven, Nase, Hautanhangsgebilde (Haare und Nägel) sowie die Kopfhaut dürfen nicht außer Acht gelassen werden.

Merke: Achten Sie bei einer Untersuchung auch auf melanomverdächtige Pigmentveränderungen, Hauttumoren und In-Situ-Karzinome.

Auch der allgemeine Hautzustand sollte beurteilt und beschrieben werden: Farbe, Beschaffenheit, Trockenheit, Turgor und Geruch.

Beschreibung des Hautbefunds

Die Beschreibung der bei der Untersuchung der Haut festgestellten Auffälligkeiten erfolgt mithilfe der Effloreszenzenlehre. Die Beschreibung der Effloreszenzen (lat. „ex“ = heraus, „florescere“ = blühen), die sogenannten „Hautblüten“, dient der einheitlichen morphologischen Beschreibung von Hautveränderungen und bildet die Grundlage der Verständigung unter Dermatologen. Somit bildet die Effloreszenzlehre eine Art „Code“, mit dessen Hilfe sich mit wenigen Begriffen und Modifikationen nahezu alle pathologischen Hautveränderungen beschreiben lassen.

Bei den Effloreszenzen wird unterschieden zwischen primären Effloreszenzen, die auf der gesunden, unveränderten Haut entstehen  und  als direkte Folge einer Erkrankung zu sehen sind sowie sekundären Effloreszenzen, die eine im Nachhinein entstandene Veränderung einer Primäreffloreszenz darstellen.

Primäreffloreszenzen

 Effloreszenz Definition Beispiel
Macula (Fleck)

Macula (Café-au-lait-Fleck)

Bild: “Macula (Café-au-lait-Fleck)” von Accrochoc. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Umschriebene Farbveränderung ohne Substanzvermehrung. Verschiedene Farben sind möglich. Rot: verstärkte Durchblutung (Erythem), Einblutung in die Haut (Purpura), blau: Hämatom, weiß: vermindertes Melanin, (z.B. Vitiligo), braun: vermehrtes Melanin

Macula Grafik

Bild: “Macula Grafik” von Madhero88. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Urtica (Quaddel)

Urtika

Bild: “Urtica” von Templeton8012. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Flüchtige Vorwölbung der Haut durch Austritt von Serum Urtikaria, Mückenstiche
Papel (Knötchen)

Papel

Bild: “Papel” von M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara. Lizenz: CC BY 2.0

Über das Hautniveau hinausragende Substanzvermehrung unter 0,5 cm Durchmesser Lichen ruber
Nodus (Knoten)

Nodus

Bild: “Nodus Grafik” von Madhero88. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Über das Hautniveau hinausragende Substanzvermehrung über 0,5 cm Durchmesser Hauttumoren
Plaque

Papula und Plaque

Bild: “Papula und Plaque” von Madhero88. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Flächige erhabene Substanzvermehrung der Haut Ekzeme, Psoriasis
Bulla (Blase), Vesicula (Bläschen)

Vesikel und Bulla

Bild: “Vesikel und Bulla” von Madhero88. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Flüssigkeitsgefüllter (z.B. Serum, Blut) Hohlraum, kann in jeder der drei Hautschichten auftreten Pemphigus vulgaris, Herpes simplex
Pustula (Eiterbläschen)

Pustula

Bild: “Pustula” von Diariodaj. Lizenz: Public domain

Eitergefüllter Hohlraum, kann in jeder Hautschicht auftreten Follikulitis, Akne, Psoriasis pustulosa

Sekundäreffloreszenzen

Während die Primäreffloreszenzen auf der gesunden Haut entstehen, folgen die Sekundäreffloreszenzen auf bereits vorhandene Primäreffloreszenzen.

 Effloreszenz Definition  Beispiel
 Squama (Schuppe) Verdickung der Hornschicht (Stratum corneum) der Epidermis, weißliche Schuppen Psoriasis, Tinea
Erosio (Erosion) Oberflächlicher Substanzdefekt in der Epidermis, heilt narbenlos ab Pemphigus vulgaris
Exkoration (Kratzartefakt) Substanzdefekt, der bis in die obere Dermis reicht. Narbenbildung bei Defektheilung möglich Schürfwunden, juckende Hauterkrankungen
Crusta (Kruste) Auflagerung aus eingetrocknetem Sekret Serum, Blut oder Eiter aus kleinerer Wunde
Ulkus (Geschwür) Substanzdefekt, der mindestens bis in die tiefe Dermis reicht. Schlechte Heilung, Narbenbildung obligatorisch Ulcus cruris

Ulkus Cruris

Bild: “Ulcus Cruris” von Redlinux. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Rhagade Spaltförmige Einrisse von spröder Haut, in natürlichen Hautfalten wie Mundwinkel und Händen Hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem, Mundwinkeleinriss
Cicatrix (Narbe) Wundverschluss mit kollagenem Bindegewebe nach tiefem Substanzdefekt. Kann hypo- oder hyperpigmentiert sein, eingesunken, erhaben oder im Hautniveau Narbe nach Ulkus oder Trauma

Ulkus und Erosion

Bild: “Ulcus und Erosion” von Madhero88. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Atrophie (Hautverdünnung) Gewebsverlust im Bereich meist mehrerer Hautschichten. Verdünnung von Epidermis und Dermis Steroidatrophie, Alterstrophie
Lichenifikation Verdickung der Haut mit vergröberter Hautfelderung Atopisches Ekzem

Beschreibung der Befunde

Bei der Erstellung eines dermatologischen Befundes geht es immer auch um die Beurteilung des Gesamtbildes. Hierbei hilft ein schrittweises Vorgehen.

Zunächst erfolgt die Beschreibung der Lokalisation (Körperregion) sowie der Anzahl der Effloreszenzen (solitär, mehrere oder zahlreiche Herde). So lässt sich auch abschätzen, ob es sich um ein lokalisiertes oder generalisiertes Phänomen handelt.

Diese Begriffe helfen bei der näheren Beschreibung:

  • Disseminiert (ausgesäht)
  • Diffus (unscharf begrenzt, ausgedehnt)
  • Generalisiert (über ganzen Körper verbreitet)
  • Gruppiert (identische Hautveränderungen, dicht beieinander liegend)
  • Konfluierend (ineinander übergehend)
  • Solitär (einzeln stehend)
  • Multipel
  • Homogen
  • Heterogen

Anschließend werden die Einzelherde morphologisch beschrieben. Dies umfasst Größe und Form, Begrenzung, Farbe, Konsistenz und Beschaffenheit der Effloreszenzen. Die Ausdehnung wird gegebenenfalls gemessen und in Zentimetern angegeben oder vergleichend angegeben.

Die Begrenzung einer Effloreszenz wird generell umso unschärfer, je tiefer sie lokalisiert ist. Bei entzündlichen Effloreszenzen kann die Farbe Auskunft über ihre Lokalisation geben: In der oberen Dermis sind die Effloreszenzen meist scharf begrenzt und hellrot, in den tieferen Schichten eher unscharf begrenzt und blaurot. Mit einem Glasspatel lässt sich die Reaktion auf Druck testen: Ist die Effloreszenz verschiebbar? Verändert sich unter Druck ihre Farbe?

Merke: Um Effloreszenzen adäquat beurteilen zu können, sollten diese immer auch betastet werden. Hierbei ist es hilfreich, die Augen zu schließen.

Die Beschreibung eventueller Begleitsymptome wie Entzündungszeichen (Erythem, Überwärmung), Schmerzen, Pruritus, Exsudation und Brennen macht den Hautbefund schließlich komplett.

Anamnese

Die Anamnese soll die Entwicklung der Krankheit klären und in Zusammenhang mit den erhobenen Befunden und Daten zur Diagnose führen. Die Anamnese stellt aber auch den ersten wichtigen Kontakt zum Patienten dar, bevor dieser sich für die Untersuchung entkleidet. Hierbei ist es wichtig, behutsam vorzugehen und sich mit offenen, allgemeineren Fragen zu den „intimeren“ Themen vorzuarbeiten. Fragen Sie konkret, jedoch nicht aggressiv. Im Zweifelsfall sollte das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient nicht wegen einer Frage aufs Spiel gesetzt werden.

Wichtige Fragen bei der Anamnese

  • Wann genau begannen die derzeitigen Symptome/Hautveränderungen?
  • Wo genau begannen die Hautveränderungen?
  • Bereiten die Hautveränderungen subjektive Beschwerden? (Schmerz, Juckreiz, Hitze-/Kältegefühl)
  • Wie haben die Hautveränderungen zuerst ausgesehen, haben sie sich verändert? Wie haben sie sich ausgebreitet?
  • Was haben Sie bisher unternommen, um Ihre Hautveränderungen zu therapieren?
Merke: Patienten verstehen unter Begriffen wie „Blasen“, „Quaddeln“, „Ekzemen“ und Ähnlichem oft etwas anderes als die dermatologische Definition vorgibt. Lassen Sie sich deshalb genau erklären, was die Patienten unter den von ihnen verwendeten Begriffen verstehen.

Weitere nützliche Hinweise können Sie aus Fragen nach früheren Hauterkrankungen/bekannten Erkrankungen, Allergien, Begleitsymptomen wie Fieber, Gewichtsverlust und reduziertem Allgemeinzustand, eingenommenen Medikamenten, Kontakt zu Noxen/chemischen Substanzen, Lebensgewohnheiten etc. ziehen.

Auch eine Familienanamnese sowie die Frage nach Auslandsreisen können Ihnen wichtige Erkenntnisse liefern. Nicht zuletzt können Sie auch die psychosoziale Situation des Patienten sowie seine (oft nicht unerhebliche) persönliche Beeinträchtigung durch die Hautveränderungen erfragen.

Klinische Tests

Einfache klinische Tests können bereits während der Untersuchung durchgeführt werden und können wichtige Informationen zur Diagnosestellung liefern. Zu ihnen gehört beispielsweise die bereits erwähnte Palpation, die Auskunft über Konsistenz, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit, Wärme oder Kälte der Haut, Pulsation und weitere Eigenschaften der Effloreszenz liefert.

Krusten können entfernt werden, um den Wundgrund und die Ausdehnung der Wunde zu beurteilen. Lässt sich Sekret absondern, kann auch dieses beurteilt werden.

Weiterhin gibt es spezielle klinische Zeichen, die Hinweise auf bestimmte Hauteigenschaften oder Krankheiten geben können.

Dermographismus

Hierbei wird mit einem stumpfen Gegenstand (z.B. ein Holzspatel) die Haut leicht mechanisch gereizt und die Reaktion bewertet. Hierbei entstehende rötliche Striemen verschwinden im Normalfall sehr schnell. Dagegen tritt ein roter Dermographismus meist nach etwa 15 Sekunden auf und ist ein Zeichen der örtlichen Vasodilatation, die zu einer ausgeprägten Rötung führt. Eine reflektorische Vasodilatation erzeugt hier ein Reflexerythem.

Ein urtikarieller Dermographismus kann einige Minuten nach dem roten Dermographismus auftreten und ggf. minutenlang anhalten. Durch eine lokale Histaminfreisetzung kommt es zum urtikariellen Anschwellen der gezogenen Muster und Juckreiz tritt auf.

Der weiße Dermographismus (Dermographismus albus), erkennbar als weißer Streifen auf der Haut, ist ein Zeichen lokaler Vasokonstriktion und dient als Hinweis auf eine atopische Neigung, also eine angelegte Neigung zu Überempfindlichkeitsreaktionen wie der atopischen Dermatitis (Neurodermitis, atopisches Ekzem).

Dermografismus

Bild: “Dermografismus” von Openi. Lizenz: CC BY 3.0

Auspitz-Phänomen

Heinrich Auspitz

Heinrich Auspitz

Auch bekannt als das Phänomen des blutigen Taus, dient das Ausspitzphänomen der Diagnostik einer Psoriasis. Kratzt man mit einem Holzspatel die Schuppen eines Psoriasisplaques ab, lösen sich die Schuppen und die darunterliegende, entzündete Dermis kommt zum Vorschein. Wird an dieser Stelle noch einmal mit dem Holzspatel gekratzt, wird die Dermis eröffnet und es kommt zur punktförmigen Blutung aus den eröffneten Papillarspitzengefäßen.

Technische Hilfsmittel

In der Dermatologie werden verschiedene, teils einfache Hilfsmittel genutzt, um die Haut zu untersuchen. Neben dem bereits erwähnten Holzspatel (der z.B. zur Auslösung des Dermografismus verwendet wird) werden Glasspatel, Lupe und Dermatoskop benutzt. Das Wood-Licht (UVA-Licht) und die Sonografie finden neben histologischen Verfahren ebenfalls Verwendung in der Diagnostik.

Glasspatel (Diaskopie)

glasspatel

Bild: „Clinical appearance centrofacial telangiectasia (TAE) in patients treated with iloprost or bosentan after ten months. (b) diascopy of the cheek of a 57-year-old man treated with bosentan;“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Der Glasspatel (aus durchsichtigem Plastik) wird zum Ausmessen von Effloreszenzen genutzt. Durch Druck auf die Effloreszenz können Einblutungen (nicht wegdrückbares Erythem) von Gefäßerweiterungen (wegdrückbar) unterschieden werden.

Auflichtmikroskopie (Dermatoskop)

Dermatoscope

Bild: „Dermatoscope (Heine, delta-10)“ von Frank33. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Dermatoskopie ist ein nicht-invasives Verfahren, mit dem die oberflächlichen Hautschichten mittels eines Dermatoskops in 10-100-facher Vergrößerung beurteilt werden können. Ein wichtiges Einsatzgebiet der Dermatoskopie ist die Beurteilung von Hauttumoren (pigmentiert und nicht-pigmentiert).

Merke: ABCDE-Regel zur Beurteilung von Hauttumoren: Asymmetrie, Begrenzung (unregelmäßig), Colorit (Farbe), Durchmesser (> 5mm) und Erhabenheit.
dermaskopie

Bild: „(a). Naked eye aspect: a 13mm black patch, with irregular borders; (b). Dermatoscopic aspect: a black rhomboidal structure, peripheric dots, irregular streaks and a central white-blue veil.“ von Openi. Lizenz: CC BY 3.0

Sonografie

Die mittelfrequente Sonografie (7,5 – 10 MHz) stellt tiefe Hautschichten, Venen und Lymphknoten dar. Sie dient damit z.B. der Basisdiagnostik maligner Tumoren: Es werden Primärtumor und regionäre Lymphknoten untersucht. Die Suche nach „verdächtigen“ Lymphknoten wird dabei nicht nur während der präoperativen Phase zur Planung und Diagnostik betrieben, sondern auch in der Tumornachsorge und als Therapiekontrolle.

Hochfrequenter Ultraschall (20 – 50 MHz) wird zur Untersuchung der Epidermis, Dermis und Subkutis angewendet, z.B. zur präoperativen Tumordickenmessung beim malignen Melanom.

Wood-Licht

Die UVA-Strahlung (365nm) der Woodlampe erzeugt bei bestimmten Hautveränderungen eine farbige Fluoreszenz von Haaren und Haut: Grünfluoreszenz bei Mikrosporie, rote Fluoreszenz bei Erythrasma, weiß bei Onychomykose und Vitiligo.

Histologische Verfahren

Bei unklarer Diagnose oder zur Bestätigung einer Diagnose kann eine Hautbiopsie durchgeführt werden.

Hierfür werden Anteile der Hautveränderung in Form eines Stanzzylinders oder einer kleinen Hautspindel exzidiert. Nach der Fixierung der Gewebeprobe kann diese histologisch untersucht werden.

Neben der Beurteilung von Epidermis, Dermis und Subkutis besteht die Möglichkeit, mittels immunhistochemischer Verfahren (Antigen-Antikörper-Reaktionen) sowie Immunfluoreszenz tumoröse Prozesse oder autoimmunologische Krankheiten zu beurteilen.

Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Dermatologische Diagnostik

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Das Phänomen Lichenifikation ist in der Dermatologie definiert als:

  1. Intraepidermale Blasenbildung.
  2. Gewebsverlust im Bereich meist mehrerer Hautschichten.
  3. Spaltförmige Einrisse von spröder Haut.
  4. Substanzdefekt, der bis in die obere Dermis reicht.
  5. Verdickung der Haut mit vergröberter Hautfelderung.

2. Eine Erosion der Haut…

  1. …heilt narbenlos ab.
  2. …ist ein Substanzdefekt, der bis in die obere Dermis reicht.
  3. …reicht nie bis in die Epidermis.
  4. …ist als eitergefüllter Hohlraum definiert.
  5. …heilt stets unter Narbenbildung.

3. Ein weißer Dermographismus ist ein diagnostischer Hinweis auf:

  1. Lichen ruber
  2. Psoriasis pustulosa
  3. Atopische Diathese
  4. Altersatrophie der Haut
  5. Tinea corporis

Quellen

Furter, S., Jasch, K. Ch.: Crashkurs Dermatologie, 1. Auflage (2010) – Elsevier, Urban & Fischer Verlag

Moll, I.: Duale Reihe Dermatologie, 7. Auflage (2010) – Thieme Verlag

Sterry, W., Burgdorf, W., Worm, M.: Checkliste Dermatologie, Venerologie, Allergologie, 7. Auflage (2014) – Thieme Verlag

Terhorst, D.: BASICS Dermatologie, 8. Auflage (2013) – Elsevier, Urban & Fischer Verlag

Sterry, W. et al: Kurzlehrbuch Dermatologie (2011) – Thieme Verlag

Lösungen der Fragen: 1E, 2A, 3C



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