Plazenta-Pathologien

Überblick

Die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle ist eine wichtige Struktur für das Wachstum und die embryonale und fetale Entwicklung. Anomalien in der Struktur, Funktion oder Implantation der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle können sowohl für den Fetus als auch für die Mutter* zu schwerwiegenden und potenziell tödlichen Komplikationen führen.

Plazentare Struktur und Plazentaschranke

• Chorionzotten bieten eine große Oberfläche für den mütterlich-fetalen Nährstoffaustausch.
• Spiralarterien (mütterlicherseits) füllen die intervillösen Räume in der Decidua basalis des Endometriums:
  • Einbringen von sauerstoffreichem Blut für den Fetus
  • Die Spiralarterien „reißen“ und werden zu großen Räumen, die als Lakunen bezeichnet werden. Lakunen sind:
    • Bereiche extrem niedriger Resistenz
    • Keine Fähigkeit, den Blutfluss durch das Organ zu regulieren
• 2 Nabelarterien bringen sauerstoffarmes Blut vom Fetus zu den Chorionzotten der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle.
• Zwischen dem fetalen Blut in den Chorionzotten und dem mütterlichen Blut in den Lakunen findet ein Austausch von Gasen und Molekülen statt über die Plazentaschranke.
• Die Nabelvene transportiert sauerstoffreiches Blut zurück zum Fetus.
• Mütterliche Venen Venen Venen führen sauerstoffarmes Blut zurück in den mütterlichen Kreislauf.
• Mütterliches und fetales Blut kommen nie in direkten Kontakt.
• Fetales Hämoglobin hat ↑ Affinität zu O₂ im Vergleich zu mütterlichem Hämoglobin → bewirkt, dass O₂ von mütterlichen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zu fetalen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten wandert

Funktionen der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle

• Gasaustausch (O₂ und CO₂)
• Nährstoffaustausch
• Entfernung von fetalen Abbauprodukten
• Hormonproduktion (ein endokrines Organ des Fetus und der Mutter* während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung):
  • HCG
  • Humanes plazentares Laktogen (hPL)
  • Chorionisches Thyrotropin
  • Chorionisches Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)
  • Progesteron Progesteron Gonadenhormone
  • Östrogen
  • Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
• Stoffwechselfunktionen zur Unterstützung des Fetus:
  • Glykogen- und Cholesterinsynthese
  • Proteinstoffwechsel
• Unterstützt die Abstoßung des mütterlichen Immunsystems

Physiologische Plazentaimplantation

• Frühe fetale Trophoblastenzellen dringen in die mütterliche Decidua basalis des Endometriums ein:
  • Trophoblastische Zellen sollten nicht in das Myometrium unterhalb des Endometriums eindringen.
  • Wenn Trophoblastenzellen in das Myometrium eindringen, wird der Zustand als Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle accreta bezeichnet.
• Eine Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle implantiert sich typischerweise im Fundus des Uterus:
  • Die Plazentaränder sollten vom inneren Muttermund entfernt liegen.
  • Wenn die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle den inneren Muttermund bedeckt, wird der Zustand als Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle praevia bezeichnet.
  • Wenn sich der Plazentarand innerhalb von 2 cm vom Muttermund befindet, wird dies als tiefsitzende Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle bezeichnet.
• Die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle sollte bis nach der Geburt des Kindes mit dem mütterlichen Endometrium verbunden sein und O₂ sowie Nährstoffe liefern.
  • Wenn sich die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle frühzeitig ablöst, wird dies als vorzeitige Plazentalösung bezeichnet.
  • Wenn die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle den Fetus nicht mit ausreichend O₂ oder Nährstoffen versorgt, wird dies als Plazentainsuffizienz bezeichnet.

Strukturelle Anomalien der Plazenta und der Nabelschnur

Zweilappige und sukzenturierte Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle

• Zweilappige Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle:
  • Aufteilung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle in nahezu 2 gleichgroße Lappen mit dazwischen liegender Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
  • Inzidenz: 1 von 350 Geburten
• Mehrlappige Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle: Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle mit ≥ 3 Lappen
• Sukzentuierte Lappen:
  • Es entwickeln sich 1 oder mehr kleinere Lappen.
  • Die Lappen entwickeln sich oft entfernt von der Hauptplazenta, jedoch mit einer Gefäßverbindung.
  • Häufiger bei Zwillingen
• Diagnostik: Plazenten sind im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) leicht zu erkennen, und abnormale Strukturen werden typischerweise im routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) identifiziert.
• Komplikationen:
  • ↑ Risiko einer postpartalen Blutung aufgrund von zurückbleibendem Plazentagewebe (z. B. der Hauptlappen ist entbunden, der sukzentuierte Lappen jedoch nicht)
  • Gefäße, die die Hauptplazenta mit der sukzentuierten Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle verbinden, können während der Wehen platzen und eine fetale Blutung/fetalen Tod verursachen.
  • ↑ Gefahr der Vasa praevia Vasa praevia Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft (siehe unten)

Velamentöser Nabelschnuransatz

• Definition:
  • Die letzten Zentimeter der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, die in die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle eindringt, ist ohne die schützende Wharton-Sulze.
  • Gefäße sind „freigelegt“ und nur von den fetalen Membranen bedeckt.
• Epidemiologie: 1 % aller Schwangerschaften
• Risikofaktoren:
  • Mehrlingsschwangerschaften, hauptsächlich Zwillingsschwangerschaften
  • Placenta praevia
• Diagnostik: Vorgeburtlicher Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) zeigt einen Strang, der nicht zentral in die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle inseriert.
• Therapie:
  • Intrapartum: Kontinuierliches Monitoring der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie und eine Sectio (Kaiserschnitt) sollte in Betracht gezogen werden.
  • Antepartum: Wenn die velamentöse Insertion den Gebärmutterhals überlagert, sollte ein elektiver Kaiserschnitt für die 35. Schwangerschaftswoche geplant werden.
• Komplikationen:
  • Gefäße sind viel anfälliger für Rupturen.
  • Gefäßkompression → fetale Morbidität und Mortalität
  • Viel höheres Risiko für Vasa praevia Vasa praevia Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft und vorgeburtliche Blutungen

Vasa praevia Vasa praevia Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft

• Definition: tritt auf, wenn fetale Blutgefäße über den inneren Muttermund verlaufen oder nahe daran verlaufen
• Epidemiologie: 1 von 5200 Schwangerschaften
• Assoziierte Risikofaktoren:
  • Velamentöse Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
  • Sukzentuierte Plazentalappen
  • Schwangerschaften, die durch In-vitro- Fertilisation Fertilisation Fertilisation und die erste Woche der Embryonalentwicklung gezeugt wurden (IVF)
  • Mehrlingsschwangerschaften
• Klinik: Triade bestehend aus:
  • Ruptur der Eihäute
  • Schmerzlose vaginale Blutung (fetales Blut)
  • Fetale Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien (HF < 110/min)
• Diagnostik:
  • Bestätigung durch Plazentauntersuchung nach der Geburt
  • Verdacht im vorgeburtlichen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) mit Farbflussdoppler
• Therapie:
  • Beckenruhe (keine digitalen Untersuchungen, kein Geschlechtsverkehr; „nichts in der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden“) vorgeburtlich
  • Sofortige Sectio bei klinischen Blutungen und/oder Anzeichen von Wehen
• Komplikationen: Gefäßruptur → Blutung aus dem fetoplazentaren Kreislauf → fetales Ausbluten und Tod

Weitere Anomalien der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle und der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle

• Einzelne Nabelarterie (kann mit ↑ dem Risiko einer Aneuploidie oder anderen assoziierten Anomalien verbunden sein)
• Randständige Insertion der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle:
  • Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle inseriert nahe am Rand der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle und nicht in der Mitte
  • Ggf. ↑ Gefahr des Abreißens der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle während der Geburt der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
• Nabelschnurschlaufen und/oder -knoten, die den Blutfluss behindern können
• Nabelschnurvorfall:
  • Regelwidrige Lage einer Nabelschnurschlinge vor dem vorausgehenden Körperteil des Kindes
  • ↑ Risiko für fetale Belastung durch Nabelschnurkompression
  • Erfordert normalerweise einen Sectio

Placenta-Accreta-Spektrum

Definition

Das Placenta-Accreta-Spektrum (PAS) beschreibt ein Spektrum einer abnormalen Plazentation, bei der die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle abnormal und fest an der Uteruswand haftet. Die 3 PAS-Grade sind:

• Placenta accreta (ca. 65 %): Die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle heftet sich aufgrund des teilweisen oder vollständigen Fehlens der Decidua basalis direkt an das Myometrium an.
• Placenta increta (15 %): Plazentazotten dringen in das Myometrium ein.
• Placenta percreta (ca. 20 %): Plazentazotten durchdringen das gesamte Myometrium und können in andere umgebende Strukturen eindringen.

Epidemiologie und Pathogenese

• Die Prävalenz ist in den letzten Jahrzehnten stetig gestiegen und liegt heute bei etwa 0,2 % der Schwangerschaften.
• Wahrscheinlich aufgrund einer fehlerhaften Dezidualisierung in einem Narbenbereich, der durch eine vorherige Operation am Uterus verursacht wurde

Risikofaktoren

• Placenta praevia nach vorheriger Sectio:
  • Bedeutenster Risikofaktor
  • > 60 % Chance auf PAS nach 4 Sectios und bei vorliegender Placenta praevia
• Anamnestisch Operation/ Eingriff am Uterus:
  • Sectio
  • Myomektomie
  • Dilatation und Kürettage
  • Endometriumablation
• Unfruchtbarkeitsverfahren
• Mütterliches Alter > 35 Jahre
• Multiparität
• Postpartum Endometritis Endometritis Endometritis
• Nach notwendiger manueller Entfernung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle

Diagnostik

• Typischerweise asymptomatisch
• Wird normalerweise bei einem routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) diagnostiziert
• Wenn es im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) unentdeckt bleibt, wird PAS normalerweise bei der Geburt diagnostiziert, wenn die Nachgeburt ausbleibt.
  • Bei dem Versuch, die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle manuell zu gebären, kann es zu massiven postpartalen Blutungen kommen.
  • Daher bei manueller Plazentaentfernung:
    • Natürliche Gewebeschicht zwischen Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle und Uterus finden und intakt herausziehen!
    • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle nicht zerreißen!

Therapie

• Geplante Sectio
• Bei Placenta increta und percreta ist häufig eine gleichzeitige Hysterektomie erforderlich → Patient*innen benötigen eine ausführliche Beratung

Komplikationen

• Schwere postpartale Blutung Postpartale Blutung Postpartale Blutung sekundär durch verbleibendes Plazentagewebe (Blut dringt in mütterliche Lakunen ein, die jetzt „offen“ sind, ohne dass die fetale Chorionplatte vorhanden ist)
• Komplikationen durch hypovolämischen/hämorrhagischen Schock Schock Schock: Überblick, einschließlich postpartale Hypophyse Hypophyse Hypophyse (Sheehan-Syndrom)

Placenta Praevia

Definition

Placenta praevia bezieht sich auf das Vorhandensein von Plazentagewebe, das den inneren Muttermund bedeckt. Wenn sich der Gebärmutterhals zu erweitern beginnt, wird die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle über dem öffnenden Muttermund „abgelöst“, was zu einer lebensbedrohlichen fetalen Blutung führt.

Risikofaktoren

• Vorherige Placenta praevia
• Vorherige Sectio
• Vorherige Uterusoperationen (z. B. Dilatation und Kürettage)
• Mehrlingsschwangerschaften
• Multiparität
• Kokainkonsum der Mutter

Diagnostik

• In der Regel bei einem routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) diagnostiziert, der die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle über dem Gebärmutterhals liegend zeigt
• Bei fehlender Ultraschalluntersuchung kann es zu schmerzlosen, hellroten Blutungen kommen:
  • Tritt häufig nach einer digitalen Untersuchung oder nach Geschlechtsverkehr auf
  • Kann von einer vorzeitigen Plazentalösung unterschieden werden, die sich durch schmerzhafte Blutungen und Reizbarkeit der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina zeigt

Therapie

• Hinweis: Ungefähr 90 % der Placenta praevia, die in der 20. Schwangerschaftswoche identifiziert wurden, verschwinden mit dem Wachstum des unteren Uterussegments und „bewegen“ die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle weiter vom Muttermund weg.
  • Wahrscheinlicher, wenn nur der Rand der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle den Rand des Gebärmutterhalses berührt hat
  • Es ist weniger wahrscheinlich, dass es sich von alleine auflöst, wenn der innere Gebärmutterhalsmund vollständig bedeckt ist.
• Beckenruhe
• Vermeiden einer digitalen Untersuchung (die Zervixdilatation sollte visuell mit einer Spekulumuntersuchung beurteilt werden).
• Serielle Ultraschalluntersuchung zur Verlaufsbeobachtung
• Geplante Sectio, wenn die Placenta praevia während der vollen Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung (oder zu Beginn der Wehen) besteht

Komplikationen

• Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt (ca. 45 % der Patient*innen)
• Vorgeburtliche Blutung (ca. 50 % der Patient*innen)
• Postpartale Blutung Postpartale Blutung Postpartale Blutung (ca. 25 % der Patient*innen)
• Rezidivrisiko bei nachfolgenden Schwangerschaften (4 % ‒ 8 % der Patient*innen)

Uteroplazentare Insuffizienz

Definition

Uteroplazentare Insuffizienz kann akut oder chronisch sein und bezieht sich auf die Unfähigkeit der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, den Fetus mit ausreichend O₂ und Nährstoffen zu versorgen.

Chronische uteroplazentare Insuffizienz

Eine chronische uteroplazentare Insuffizienz führt zu einer Wachstumseinschränkung des Fetus und damit verbundenen Komplikationen.

• Ätiologie/Risikofaktoren:
  • Gefäßerkrankungen der Mutter, insbesondere:
    • Chronischer Bluthochdruck
    • Präeklampsie Präeklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
    • Schwangerschaftsdiabetes
  • Schwere mütterliche Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Mütterliches Rauchen oder Kokainkonsum
  • Anomalien des Uterus
• Diagnostik per Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), Nachweis von:
  • Fetale Wachstumsrestriktion
  • Oligohydramnion Oligohydramnion Oligohydramnion (häufig)
  • Erhöhter Gefäßwiderstand Gefäßwiderstand Physiologie des Blutkreislaufs innerhalb der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle bei Doppler-Untersuchungen
• Therapie:
  • Die Patient*innen sollten pränatal mit häufigen Ultraschalluntersuchungen/stressfreie Untersuchungen überwacht werden, um nach Anzeichen einer fetalen Dekompensation zu suchen.
  • Geburtseinleitung ist angezeigt, wenn der Fetus Dekompensationen zeigt (z. B. pathologischer fetaler Status).
  • Wenn bei Patient*innen ansonsten eine vaginale Entbindung möglich ist, wird in der Regel eine Einleitung der Wehen anstelle einer geplanten Sectio mit engmaschigen intrapartalen Monitoring empfohlen.
  • Bei Frühgeborenen Therapie mit Steroiden (typischerweise i.m. Betamethason Betamethason Glukokortikoide), um die Lungenreifung des Fetus vor der Geburt zu fördern

Akute uteroplazentare Insuffizienz

• Ätiologie:
  • Ischämieintervalle während der Wehen, die die Abgabe von O₂ und Nährstoffen verhindert, die erforderlich sind um den fetalen Bedarf zu decken
  • Hinweis: Eine relative Ischämie tritt physiologisch während der Wehen auf, kann aber durch eine Plazentapathologie aggraviert werden.
  • Teilweise oder vollständige Plazentalösung
• Die Diagnose erfolgt durch Anomalien, die bei der fetalen Kreislaufüberwachung festgestellt wurden:
  • Wiederkehrende späte Decelerationen
  • Persistierende fetale Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
  • Uterus ist häufig hypertonisch und/oder tachysystolisch.
• Intrauterine Reanimationstechniken:
  • Mutter* neu positionieren (kann die Gefäßkompression vermindern)
  • Therapie der Mutter* mit i.v. Flüssigkeiten und O₂, um ihre zirkulierende O₂ -Kapazität zu verbessern
  • ↓ Uterotonika (z.B. Oxytocin) und/oder Uterustokolytika (z.B. Terbutalin) verabreichen
• Eine beschleunigte Entbindung ist angezeigt, wenn Säuglinge auf die Wiederbelebung nicht ansprechen, durch:
  • Sectio (wenn noch vor der Geburt)
  • Operative vaginale Entbindung (z. B. Forceps oder Vakuumextraktion), wenn sich die Patient*innen im 2. Stadium der Wehen befinden

Klinische Relevanz

Die häufigsten klinischen Komplikationen einer abnormalen Plazentation sind antepartale und postpartale Blutungen, die je nach klinischer Situation sowohl schwerwiegend als auch lebensbedrohlich sein können. Darüber hinaus kann sich die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle infizieren oder eine Malignität entwickeln.

• Antepartale Blutung: bezieht sich auf Uterusblutungen, die vor Beginn der Wehen auftreten. Zu den klinisch wichtigsten Arten von antepartalen Blutungen, die sofort erkannt und behandelt werden sollten, gehören Blutungen aufgrund einer vorzeitigen Plazentalösung (normalerweiser schmerzhaft), von Vasa praevia Vasa praevia Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft (normalerweise schmerzlos) oder einer Uterusruptur Uterusruptur Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft (bei Patient*innen mit einer Anamnese von größeren Uterusoperationen, einschließlich Sectio). Blutungen betreffen häufig sowohl die Mutter* als auch das Kind; daher ist in den meisten Fällen eine sofortige Geburt angezeigt.
• Postpartale Blutung: bezieht sich auf Uterusblutungen nach der Geburt des Kindes. Die 4 Hauptursachen können als die 4 T‘s in Erinnerung bleiben: “Tone” (Uterusatonie, bei weitem die häufigste), “Tissue” (verbleibendes Plazentagewebe), Trauma (Lazerationen des Perineums, der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden oder der Cervix) und Thrombin (Gerinnungsstörungen, insbesondere disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung). Die Diagnose wird typischerweise klinisch gestellt. Das zurückbleibende Plazentagewebe sollte manuell oder chirurgisch entfernt werden.
• Chorioamnionitis (intraamniotische Infektion (IAI)) : eine häufige geburtshilfliche Komplikation, die eine Infektion und Entzündung Entzündung Entzündung der fetalen Membranen, des Fruchtwassers, der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle oder des Fetus selbst beinhaltet. Chorioamnionitis wird typischerweise durch eine aufsteigende polymikrobielle Infektion des unteren Urogenitaltrakts verursacht, am häufigsten nach einem vorzeitigen Blasensprung. Es gibt spezifische klinische Kriterien für die Diagnosestellung, einschließlich des mütterlichen Fiebers. Eine IAI wird mit Antibiotika behandelt und letztendlich mit der Geburt.
• Gestationsbedingte Trophoblastenerkrankungen (Englisches Akronym: GTD): eine Gruppe von schwangerschaftsbedingten Tumoren, die aus einem abnormalen trophoblastischen Wachstum der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle resultieren und von gutartigen Molenschwangerschaften (vollständige und partielle Blasenmole) bis hin zu neoplastischen Zuständen (z. B. invasive Blasenmole, Chorionkarzinom und trophoblastischer Tumor an der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle) reichen. Patient*innen haben typischerweise stark erhöhte Serum β-hCG-Spiegel und charakteristische Ultraschallbefunde. Die Therapie umfasst eine Operation und/oder Chemotherapie, in der Regel mit Methotrexat.