Plazenta-Pathologien

Überblick

Die Plazenta ist eine wichtige Struktur für das Wachstum und die embryonale und fetale Entwicklung. Anomalien in der Struktur, Funktion oder Implantation der Plazenta können sowohl für den Fetus als auch für die Mutter* zu schwerwiegenden und potenziell tödlichen Komplikationen führen.

Plazentare Struktur und Plazentaschranke

• Chorionzotten bieten eine große Oberfläche für den mütterlich-fetalen Nährstoffaustausch.
• Spiralarterien (mütterlicherseits) füllen die intervillösen Räume in der Decidua basalis des Endometriums:
  • Einbringen von sauerstoffreichem Blut für den Fetus
  • Die Spiralarterien „reißen“ und werden zu großen Räumen, die als Lakunen bezeichnet werden. Lakunen sind:
    • Bereiche extrem niedriger Resistenz
    • Keine Fähigkeit, den Blutfluss durch das Organ zu regulieren
• 2 Nabelarterien bringen sauerstoffarmes Blut vom Fetus zu den Chorionzotten der Plazenta.
• Zwischen dem fetalen Blut in den Chorionzotten und dem mütterlichen Blut in den Lakunen findet ein Austausch von Gasen und Molekülen statt über die Plazentaschranke.
• Die Nabelvene transportiert sauerstoffreiches Blut zurück zum Fetus.
• Mütterliche Venen führen sauerstoffarmes Blut zurück in den mütterlichen Kreislauf.
• Mütterliches und fetales Blut kommen nie in direkten Kontakt.
• Fetales Hämoglobin hat ↑ Affinität zu O₂ im Vergleich zu mütterlichem Hämoglobin → bewirkt, dass O₂ von mütterlichen Erythrozyten zu fetalen Erythrozyten wandert

Funktionen der Plazenta

• Gasaustausch (O₂ und CO₂)
• Nährstoffaustausch
• Entfernung von fetalen Abbauprodukten
• Hormonproduktion (ein endokrines Organ des Fetus und der Mutter* während der Schwangerschaft):
  • HCG
  • Humanes plazentares Laktogen (hPL)
  • Chorionisches Thyrotropin
  • Chorionisches Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)
  • Progesteron
  • Östrogen
  • Glukokortikoide
• Stoffwechselfunktionen zur Unterstützung des Fetus:
  • Glykogen- und Cholesterinsynthese
  • Proteinstoffwechsel
• Unterstützt die Abstoßung des mütterlichen Immunsystems

Physiologische Plazentaimplantation

• Frühe fetale Trophoblastenzellen dringen in die mütterliche Decidua basalis des Endometriums ein:
  • Trophoblastische Zellen sollten nicht in das Myometrium unterhalb des Endometriums eindringen.
  • Wenn Trophoblastenzellen in das Myometrium eindringen, wird der Zustand als Plazenta accreta bezeichnet.
• Eine Plazenta implantiert sich typischerweise im Fundus des Uterus:
  • Die Plazentaränder sollten vom inneren Muttermund entfernt liegen.
  • Wenn die Plazenta den inneren Muttermund bedeckt, wird der Zustand als Plazenta praevia bezeichnet.
  • Wenn sich der Plazentarand innerhalb von 2 cm vom Muttermund befindet, wird dies als tiefsitzende Plazenta bezeichnet.
• Die Plazenta sollte bis nach der Geburt des Kindes mit dem mütterlichen Endometrium verbunden sein und O₂ sowie Nährstoffe liefern.
  • Wenn sich die Plazenta frühzeitig ablöst, wird dies als vorzeitige Plazentalösung bezeichnet.
  • Wenn die Plazenta den Fetus nicht mit ausreichend O₂ oder Nährstoffen versorgt, wird dies als Plazentainsuffizienz bezeichnet.

Strukturelle Anomalien der Plazenta und der Nabelschnur

Zweilappige und sukzenturierte Plazenta

• Zweilappige Plazenta:
  • Aufteilung der Plazenta in nahezu 2 gleichgroße Lappen mit dazwischen liegender Nabelschnur
  • Inzidenz: 1 von 350 Geburten
• Mehrlappige Plazenta: Plazenta mit ≥ 3 Lappen
• Sukzentuierte Lappen:
  • Es entwickeln sich 1 oder mehr kleinere Lappen.
  • Die Lappen entwickeln sich oft entfernt von der Hauptplazenta, jedoch mit einer Gefäßverbindung.
  • Häufiger bei Zwillingen
• Diagnostik: Plazenten sind im Ultraschall leicht zu erkennen, und abnormale Strukturen werden typischerweise im routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall identifiziert.
• Komplikationen:
  • ↑ Risiko einer postpartalen Blutung aufgrund von zurückbleibendem Plazentagewebe (z. B. der Hauptlappen ist entbunden, der sukzentuierte Lappen jedoch nicht)
  • Gefäße, die die Hauptplazenta mit der sukzentuierten Plazenta verbinden, können während der Wehen platzen und eine fetale Blutung/fetalen Tod verursachen.
  • ↑ Gefahr der Vasa praevia (siehe unten)

Velamentöser Nabelschnuransatz

• Definition:
  • Die letzten Zentimeter der Nabelschnur, die in die Plazenta eindringt, ist ohne die schützende Wharton-Sulze.
  • Gefäße sind „freigelegt“ und nur von den fetalen Membranen bedeckt.
• Epidemiologie: 1 % aller Schwangerschaften
• Risikofaktoren:
  • Mehrlingsschwangerschaften, hauptsächlich Zwillingsschwangerschaften
  • Placenta praevia
• Diagnostik: Vorgeburtlicher Ultraschall zeigt einen Strang, der nicht zentral in die Plazenta inseriert.
• Therapie:
  • Intrapartum: Kontinuierliches Monitoring der fetalen Herzfrequenz und eine Sectio (Kaiserschnitt) sollte in Betracht gezogen werden.
  • Antepartum: Wenn die velamentöse Insertion den Gebärmutterhals überlagert, sollte ein elektiver Kaiserschnitt für die 35. Schwangerschaftswoche geplant werden.
• Komplikationen:
  • Gefäße sind viel anfälliger für Rupturen.
  • Gefäßkompression → fetale Morbidität und Mortalität
  • Viel höheres Risiko für Vasa praevia und vorgeburtliche Blutungen

Vasa praevia

• Definition: tritt auf, wenn fetale Blutgefäße über den inneren Muttermund verlaufen oder nahe daran verlaufen
• Epidemiologie: 1 von 5200 Schwangerschaften
• Assoziierte Risikofaktoren:
  • Velamentöse Nabelschnur
  • Sukzentuierte Plazentalappen
  • Schwangerschaften, die durch In-vitro- Fertilisation gezeugt wurden (IVF)
  • Mehrlingsschwangerschaften
• Klinik: Triade bestehend aus:
  • Ruptur der Eihäute
  • Schmerzlose vaginale Blutung (fetales Blut)
  • Fetale Bradykardie (HF < 110/min)
• Diagnostik:
  • Bestätigung durch Plazentauntersuchung nach der Geburt
  • Verdacht im vorgeburtlichen Ultraschall mit Farbflussdoppler
• Therapie:
  • Beckenruhe (keine digitalen Untersuchungen, kein Geschlechtsverkehr; „nichts in der Vagina“) vorgeburtlich
  • Sofortige Sectio bei klinischen Blutungen und/oder Anzeichen von Wehen
• Komplikationen: Gefäßruptur → Blutung aus dem fetoplazentaren Kreislauf → fetales Ausbluten und Tod

Weitere Anomalien der Plazenta und der Nabelschnur

• Einzelne Nabelarterie (kann mit ↑ dem Risiko einer Aneuploidie oder anderen assoziierten Anomalien verbunden sein)
• Randständige Insertion der Nabelschnur:
  • Nabelschnur inseriert nahe am Rand der Plazenta und nicht in der Mitte
  • Ggf. ↑ Gefahr des Abreißens der Nabelschnur während der Geburt der Plazenta
• Nabelschnurschlaufen und/oder -knoten, die den Blutfluss behindern können
• Nabelschnurvorfall:
  • Regelwidrige Lage einer Nabelschnurschlinge vor dem vorausgehenden Körperteil des Kindes
  • ↑ Risiko für fetale Belastung durch Nabelschnurkompression
  • Erfordert normalerweise einen Sectio

Placenta-Accreta-Spektrum

Definition

Das Placenta-Accreta-Spektrum (PAS) beschreibt ein Spektrum einer abnormalen Plazentation, bei der die Plazenta abnormal und fest an der Uteruswand haftet. Die 3 PAS-Grade sind:

• Placenta accreta (ca. 65 %): Die Plazenta heftet sich aufgrund des teilweisen oder vollständigen Fehlens der Decidua basalis direkt an das Myometrium an.
• Placenta increta (15 %): Plazentazotten dringen in das Myometrium ein.
• Placenta percreta (ca. 20 %): Plazentazotten durchdringen das gesamte Myometrium und können in andere umgebende Strukturen eindringen.

Epidemiologie und Pathogenese

• Die Prävalenz ist in den letzten Jahrzehnten stetig gestiegen und liegt heute bei etwa 0,2 % der Schwangerschaften.
• Wahrscheinlich aufgrund einer fehlerhaften Dezidualisierung in einem Narbenbereich, der durch eine vorherige Operation am Uterus verursacht wurde

Risikofaktoren

• Placenta praevia nach vorheriger Sectio:
  • Bedeutenster Risikofaktor
  • > 60 % Chance auf PAS nach 4 Sectios und bei vorliegender Placenta praevia
• Anamnestisch Operation/ Eingriff am Uterus:
  • Sectio
  • Myomektomie
  • Dilatation und Kürettage
  • Endometriumablation
• Unfruchtbarkeitsverfahren
• Mütterliches Alter > 35 Jahre
• Multiparität
• Postpartum Endometritis
• Nach notwendiger manueller Entfernung der Plazenta

Diagnostik

• Typischerweise asymptomatisch
• Wird normalerweise bei einem routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall diagnostiziert
• Wenn es im Ultraschall unentdeckt bleibt, wird PAS normalerweise bei der Geburt diagnostiziert, wenn die Nachgeburt ausbleibt.
  • Bei dem Versuch, die Plazenta manuell zu gebären, kann es zu massiven postpartalen Blutungen kommen.
  • Daher bei manueller Plazentaentfernung:
    • Natürliche Gewebeschicht zwischen Plazenta und Uterus finden und intakt herausziehen!
    • Plazenta nicht zerreißen!

Therapie

• Geplante Sectio
• Bei Placenta increta und percreta ist häufig eine gleichzeitige Hysterektomie erforderlich → Patient*innen benötigen eine ausführliche Beratung

Komplikationen

• Schwere postpartale Blutung sekundär durch verbleibendes Plazentagewebe (Blut dringt in mütterliche Lakunen ein, die jetzt „offen“ sind, ohne dass die fetale Chorionplatte vorhanden ist)
• Komplikationen durch hypovolämischen/hämorrhagischen Schock, einschließlich postpartale Hypophyse (Sheehan-Syndrom)

Placenta Praevia

Definition

Placenta praevia bezieht sich auf das Vorhandensein von Plazentagewebe, das den inneren Muttermund bedeckt. Wenn sich der Gebärmutterhals zu erweitern beginnt, wird die Plazenta über dem öffnenden Muttermund „abgelöst“, was zu einer lebensbedrohlichen fetalen Blutung führt.

Risikofaktoren

• Vorherige Placenta praevia
• Vorherige Sectio
• Vorherige Uterusoperationen (z. B. Dilatation und Kürettage)
• Mehrlingsschwangerschaften
• Multiparität
• Kokainkonsum der Mutter

Diagnostik

• In der Regel bei einem routinemäßigen vorgeburtlichen Ultraschall diagnostiziert, der die Plazenta über dem Gebärmutterhals liegend zeigt
• Bei fehlender Ultraschalluntersuchung kann es zu schmerzlosen, hellroten Blutungen kommen:
  • Tritt häufig nach einer digitalen Untersuchung oder nach Geschlechtsverkehr auf
  • Kann von einer vorzeitigen Plazentalösung unterschieden werden, die sich durch schmerzhafte Blutungen und Reizbarkeit der Gebärmutter zeigt

Therapie

• Hinweis: Ungefähr 90 % der Placenta praevia, die in der 20. Schwangerschaftswoche identifiziert wurden, verschwinden mit dem Wachstum des unteren Uterussegments und „bewegen“ die Plazenta weiter vom Muttermund weg.
  • Wahrscheinlicher, wenn nur der Rand der Plazenta den Rand des Gebärmutterhalses berührt hat
  • Es ist weniger wahrscheinlich, dass es sich von alleine auflöst, wenn der innere Gebärmutterhalsmund vollständig bedeckt ist.
• Beckenruhe
• Vermeiden einer digitalen Untersuchung (die Zervixdilatation sollte visuell mit einer Spekulumuntersuchung beurteilt werden).
• Serielle Ultraschalluntersuchung zur Verlaufsbeobachtung
• Geplante Sectio, wenn die Placenta praevia während der vollen Schwangerschaft (oder zu Beginn der Wehen) besteht

Komplikationen

• Frühgeburt (ca. 45 % der Patient*innen)
• Vorgeburtliche Blutung (ca. 50 % der Patient*innen)
• Postpartale Blutung (ca. 25 % der Patient*innen)
• Rezidivrisiko bei nachfolgenden Schwangerschaften (4 % ‒ 8 % der Patient*innen)

Uteroplazentare Insuffizienz

Definition

Uteroplazentare Insuffizienz kann akut oder chronisch sein und bezieht sich auf die Unfähigkeit der Plazenta, den Fetus mit ausreichend O₂ und Nährstoffen zu versorgen.

Chronische uteroplazentare Insuffizienz

Eine chronische uteroplazentare Insuffizienz führt zu einer Wachstumseinschränkung des Fetus und damit verbundenen Komplikationen.

• Ätiologie/Risikofaktoren:
  • Gefäßerkrankungen der Mutter, insbesondere:
    • Chronischer Bluthochdruck
    • Präeklampsie
    • Schwangerschaftsdiabetes
  • Schwere mütterliche Anämie
  • Mütterliches Rauchen oder Kokainkonsum
  • Anomalien des Uterus
• Diagnostik per Ultraschall, Nachweis von:
  • Fetale Wachstumsrestriktion
  • Oligohydramnion (häufig)
  • Erhöhter Gefäßwiderstand innerhalb der Plazenta bei Doppler-Untersuchungen
• Therapie:
  • Die Patient*innen sollten pränatal mit häufigen Ultraschalluntersuchungen/stressfreie Untersuchungen überwacht werden, um nach Anzeichen einer fetalen Dekompensation zu suchen.
  • Geburtseinleitung ist angezeigt, wenn der Fetus Dekompensationen zeigt (z. B. pathologischer fetaler Status).
  • Wenn bei Patient*innen ansonsten eine vaginale Entbindung möglich ist, wird in der Regel eine Einleitung der Wehen anstelle einer geplanten Sectio mit engmaschigen intrapartalen Monitoring empfohlen.
  • Bei Frühgeborenen Therapie mit Steroiden (typischerweise i.m. Betamethason), um die Lungenreifung des Fetus vor der Geburt zu fördern

Akute uteroplazentare Insuffizienz

• Ätiologie:
  • Ischämieintervalle während der Wehen, die die Abgabe von O₂ und Nährstoffen verhindert, die erforderlich sind um den fetalen Bedarf zu decken
  • Hinweis: Eine relative Ischämie tritt physiologisch während der Wehen auf, kann aber durch eine Plazentapathologie aggraviert werden.
  • Teilweise oder vollständige Plazentalösung
• Die Diagnose erfolgt durch Anomalien, die bei der fetalen Kreislaufüberwachung festgestellt wurden:
  • Wiederkehrende späte Decelerationen
  • Persistierende fetale Bradykardie
  • Uterus ist häufig hypertonisch und/oder tachysystolisch.
• Intrauterine Reanimationstechniken:
  • Mutter* neu positionieren (kann die Gefäßkompression vermindern)
  • Therapie der Mutter* mit i.v. Flüssigkeiten und O₂, um ihre zirkulierende O₂ -Kapazität zu verbessern
  • ↓ Uterotonika (z.B. Oxytocin) und/oder Uterustokolytika (z.B. Terbutalin) verabreichen
• Eine beschleunigte Entbindung ist angezeigt, wenn Säuglinge auf die Wiederbelebung nicht ansprechen, durch:
  • Sectio (wenn noch vor der Geburt)
  • Operative vaginale Entbindung (z. B. Forceps oder Vakuumextraktion), wenn sich die Patient*innen im 2. Stadium der Wehen befinden

Klinische Relevanz

Die häufigsten klinischen Komplikationen einer abnormalen Plazentation sind antepartale und postpartale Blutungen, die je nach klinischer Situation sowohl schwerwiegend als auch lebensbedrohlich sein können. Darüber hinaus kann sich die Plazenta infizieren oder eine Malignität entwickeln.

• Antepartale Blutung: bezieht sich auf Uterusblutungen, die vor Beginn der Wehen auftreten. Zu den klinisch wichtigsten Arten von antepartalen Blutungen, die sofort erkannt und behandelt werden sollten, gehören Blutungen aufgrund einer vorzeitigen Plazentalösung (normalerweiser schmerzhaft), von Vasa praevia (normalerweise schmerzlos) oder einer Uterusruptur (bei Patient*innen mit einer Anamnese von größeren Uterusoperationen, einschließlich Sectio). Blutungen betreffen häufig sowohl die Mutter* als auch das Kind; daher ist in den meisten Fällen eine sofortige Geburt angezeigt.
• Postpartale Blutung: bezieht sich auf Uterusblutungen nach der Geburt des Kindes. Die 4 Hauptursachen können als die 4 T‘s in Erinnerung bleiben: “Tone” (Uterusatonie, bei weitem die häufigste), “Tissue” (verbleibendes Plazentagewebe), Trauma (Lazerationen des Perineums, der Vagina oder der Cervix) und Thrombin (Gerinnungsstörungen, insbesondere disseminierte intravasale Gerinnung). Die Diagnose wird typischerweise klinisch gestellt. Das zurückbleibende Plazentagewebe sollte manuell oder chirurgisch entfernt werden.
• Chorioamnionitis (intraamniotische Infektion (IAI)) : eine häufige geburtshilfliche Komplikation, die eine Infektion und Entzündung der fetalen Membranen, des Fruchtwassers, der Plazenta oder des Fetus selbst beinhaltet. Chorioamnionitis wird typischerweise durch eine aufsteigende polymikrobielle Infektion des unteren Urogenitaltrakts verursacht, am häufigsten nach einem vorzeitigen Blasensprung. Es gibt spezifische klinische Kriterien für die Diagnosestellung, einschließlich des mütterlichen Fiebers. Eine IAI wird mit Antibiotika behandelt und letztendlich mit der Geburt.
• Gestationsbedingte Trophoblastenerkrankungen (Englisches Akronym: GTD): eine Gruppe von schwangerschaftsbedingten Tumoren, die aus einem abnormalen trophoblastischen Wachstum der Plazenta resultieren und von gutartigen Molenschwangerschaften (vollständige und partielle Blasenmole) bis hin zu neoplastischen Zuständen (z. B. invasive Blasenmole, Chorionkarzinom und trophoblastischer Tumor an der Plazenta) reichen. Patient*innen haben typischerweise stark erhöhte Serum β-hCG-Spiegel und charakteristische Ultraschallbefunde. Die Therapie umfasst eine Operation und/oder Chemotherapie, in der Regel mit Methotrexat.