Wenn ein Student der Humanmedizin plant, nach seiner Examinierung in der Unfallmedizin oder Sportorthopädie zu arbeiten, so wird er häufig mit Verletzungen des Sprunggelenkes zu tun haben. Im Jahr 2005 wurden der gesetzlichen Unfallversicherung 18.000 Unfälle im professionellen Sport gemeldet, wobei 14,5 % Verletzungen des oberen und unteren Sprunggelenkes betrafen. Diese Statistiken umfassen sowohl knöcherne als auch kapsuloligamentäre Strukturen, daher wird sich dieser Beitrag ausschließlich mit diesen anatomischen Komponenten auseinandersetzen.
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diese darstellung zeigt die gelenke des fußknöchels

Bild: “Ankle Joint” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0


Allgemeine Informationen zum oberen Sprunggelenk

Das obere Sprunggelenk – Art. talocruralis oder abgekürzt OSG – ist die gelenkige Verbindung aus Talus und der von Tibia sowie Fibula gebildeten Malleolengabel. Es handelt sich um ein Scharniergelenk mit einer nach transversal verlaufenden Gelenkachse. Es bildet zusammen mit dem unteren Sprunggelenk eine funktionelle Einheit. Dies ist biomechanisch notwendig, da es keine muskulären Insertionen am Talus gibt, die bei Belastung stabilisierende oder dämpfende Funktionen übernehmen können.

Bei der Bewegung wird die durch das Körpergewicht wirkende Kraft im oberen Sprunggelenk auf die darunter liegende Trochlea tali übertragen. Die möglichen Bewegungen im OSG sind Dorsalextension und Plantarflexion:

  • Dorsalextension aktiv: ca. 20 Grad
  • Plantarflexion aktiv: ca. 40 Grad

Art. talocruralis: Ossäre Strukturen und Gelenkflächen der Tibia

diese abbildung zeigt den aufbau der tibia und fibula

Bild: “Tibia and Fibula” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Die mit dem Talus artikulierenden Gelenkflächen sind die Facies articularis malleoli medialis und die Facies articularis inferior tibiae. Die längs verlaufende Rinne (Sulcus malleolaris) auf der Dorsalseite bildet den Boden für den osteofibrösen Kanal, durch den die Sehnen des M. tibialis posterior, M. flexorum digitorum longus und M. flexor hallucis longus verlaufen.

  • Facies articularis malleoli medialis: Diese Fläche befindet sich an der Innenseite des Malleolus medialis und artikuliert mit der Facies malleolaris medialis talaris des Talus. Die konkav bis plan geformte Gelenkfläche ist in caudo-medialer Richtung um 30 Grad geneigt und geht cranial in überknorpelte Strukturen über.
  • Facies articularis inferior tibiae: Diese Fläche ist viereckig und konkav geformt und artikuliert mit der Facies superior der Trochlea tali. Im Vergleich zur Gelenkfläche der Trochlea tali ist sie ca. ein Drittel kleiner, um die freie Bewegung des Talus bei Flexion und Extension zu begünstigen.

Art. talocruralis: Ossäre Strukturen und Gelenkflächen der Fibula

Die Facies articularis malleoli lateralis befindet sich an der Innenseite des Malleolus lateralis und artikuliert unmittelbar mit dem Talus. Sie ist dreieckig geformt und primär sagittal ausgerichtet bis auf den caudalen Abschnitt, welcher sich fast in der Horizontalen befindet. Innerhalb der Facies befindet sich die Fovea lateralis fibulae. Es handelt sich hierbei um eine Vertiefung der dorsalen Facies und ist der Ursprungsort des Lig. talofibulare posterius und der Gelenkkapsel.

An der Außenseite des lateralen Malleolus befindet sich der Sulcus tendinorum musculorum peronaeorum durch den die Sehnen der Mm. peronaei verlaufen und an der Umbiegestelle der Sehnen überknorpelt ist.

Art. talocruralis: Ossäre Strukturen und Gelenkflächen des Talus

diese abbildung zeigt den aufbau der fußknochen

Bild: “Bones of the Foot” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Der Talus bildet den distalen Gelenkpartner des OSG. Am Corpus tali befindet sich die Trochlea tali die selbst drei unterschiedliche Gelenkflächen besitzt:

  1. Facies superior trochlea tali: Diese Fläche artikuliert mit der Tibia und ist konvex geformt. Der laterale Rand verläuft bogenförmig nach medial und ist deutlich länger als sein lateraler Counterpart.
  2. Facies malleolaris medialis: Diese Fläche ist plan geformt und artikuliert mit der malleolaren Gelenkfläche der Tibia. Sie steht in einer um 30 Grad cranio-lateral geneigten Ebene zur Sagittalen.
  3. Facies malleolaris lateralis: Diese Fläche artikuliert mit der Fibula, ist dreieckig und konkav geformt und besitzt eine Spitze nach plantar. Der caudale Abschnitt der Gelenkfläche steht nahezu horizontal und liegt auf dem Proc. lateralis.

An der dorsalen „Extremitas“ des Corpus tali findet man den Proc. posterior tali, der durch den Sulcus tendinis m. flexor hallucis longi in das Tuberculum mediale und Tuberculum laterale geteilt wird. Durch das Collum tali verläuft die nach ventro-medial gerichtete Achse und bildet mit der Trochlearinne einen medialen Winkel zu 150 Grad.

Der plantar befindliche Sulcus tali bildet zusammen mit dem Sulcus calcanei den Canalis tarsi. Das Caput tarsi ist komplett überknorpelt und bildet die Gelenkfläche zum Os naviculare und Os calcaneus.

Art. talocruralis: Gelenkkapsel

Die Gelenkkapsel des OSG entspringt mit Membrana synovialis und Membrana fibrosa im Bereich der Knochen-Knorpel-Grenze. Außer am Collum tali, wo sie weiter distal inseriert. Im ventralen, dorsalen, dorso-medialen und dorso-lateralen Areal bildet die Gelenkkapsel Falten aus: Die Plicae synoviales, die sich bei Bewegungen entfalten oder zusammengezogen werden.

Ventral befindet sich ein Recessus, der von den Sehnenscheiden der Extensorenmuskulatur und dem Retinaculum mm. extensorum inferius bedeckt wird. Die Kollateralbänder des Sprunggelenks sind mit den seitlichen Kapselanteilen verwachsen.

Art. talocruralis: Bänder

Da der Talus selbst keine Insertionsstelle für Muskeln bietet, ist das OSG in Bezug auf die Stabilität auf einen großen Bandapparat angewiesen. Tatsächlich besitzt das Art. talocruralis sowohl einen medialen als auch einen lateralen Ligamententrakt. Die Lig. collaterale mediale et laterale haben selbst jeweils vier bzw. drei unterschiedliche Faserzüge, die gemeinsame Funktionen übernehmen und so für eine überragende Stabilität sorgen.

Im direkten Vergleich ist die Stabilität in der Pronation besser aufgestellt als die in der Supination, weswegen Supinationstraumen deutlich häufiger auftreten als pronatorische Läsionen. Weiterhin ist es wichtig zu wissen, dass diese Bänder obwohl einige in Kontakt mit dem Os calcaneus stehen, diese dennoch funktionell zum oberen Sprunggelenk zählen und nicht zum unteren Sprunggelenk. Die tibiotalaren Anteile stabilisieren ausschließlich das OSG.

diese darstellung zeigt die gelenke des fußknöchels

Bild: “Ankle Joint” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Lig. collaterale mediale:

Der mediale Ligamententrakt besteht aus vier verschiedenen Faseranteilen. Aufgrund seiner optischen Erscheinung wird es in der medizinischen Terminologie auch Lig. deltoideum genannt. Dieser Trakt stabilisiert die Medialseite des OSG gegen einen pathologischen Lateralshift des Talus. Weiterhin begrenzen die Bänder die Ventralisierung und Dorsalisierung des Talus bei Extension und Flexion.

  • Lig. tibiocalcaneare: Dieses Band entspringt von der Spitze des Malleolus medialis und inseriert am Sustentaculum tali des Os calcaneus. Außerdem hat es Verbindungen zum Lig. calcaneonaviculare plantare.
  • Lig. tibionaviculare: Dieses Band zieht vom Ventralrand des Malleolus medialis zur Dorso-medialen Fläche des Os naviculare.
  • Lig. tibiotalare anterius: Vom Ventralbereich des Malleolus medialis ausgehend verläuft dieses Band horizontal zum Collum tali und mit ihren tiefen Fasern direkt in die Gelenkkapsel.
  • Lig. tibiotalare posterius: Dieses Band entspringt von der Dorsalfläche des Malleolus medialis und inseriert am Tuberculum mediale des Proc. posterior tali und der Gelenkkapsel. Es handelt sich hier um das dickste und stärkste Band des medialen Ligamententraktes.

Lig. collaterale laterale:

Der laterale Ligamententrakt besteht aus drei verschiedenen Faseranteilen und ist im Vergleich zum medialen Seitenband deutlich häufiger lädiert.

  • Lig. talofibulare anterius: Dieses Band entspringt ventro-caudal der Facies articularis malleoli lateralis und inseriert am Corpus tali und der Gelenkkapsel. Weiterhin hat es eine Verbindung zum Lig. tibiofibulare anterius (cranialer Anteil) und zum Lig. calcaneofibulare (caudaler Anteil). Es spannt sich bei Plantarflexion und entspannt sich bei Dorsalextension.
  • Lig. calcaneofibulare: Dieses Band entspringt von der caudalen Kante der Facies articularis malleolaris lateralis und zieht zur Tuberositas ligamentum calcaneofibularis am Os calcaneus. Es spannt sich bei Dorsalextension sowie Valgusstellung des Os calcaneus und bei Eversion.
  • Lig. talofibulare posterius: Dieses sehr kräftig ausgeprägte Band entspringt dorso-caudal an der Fovea lateralis fibulae und inseriert am Talus. Die caudalen Abschnitte bilden den Tunnelboden für die Sehne des M. flexor hallucis longus.

Im Sinne der Übersichtlichkeit werden die Bänder noch einmal nach ihrer Aufteilung tabellarisch dargestellt:

Medialer Ligamententrakt: Lig. collaterale mediale Lig. tibiocalcaneareLig. tibionaviculare

Lig. tibiotalare anterius

Lig. tibiotalare posterius

Lateraler Ligamententrakt: Lig. collaterale laterale Lig. talofibulare anteriusLig. calcaneofibulare

Lig. talofibulare posterius

Das obere Sprunggelenk: Beispiele aus der Klinik

Ca. 15 Prozent aller Verletzungen im Profisport im Jahr 2005 betrafen das Sprunggelenk, sowohl ossär als auch kapsuloligamentär. Aufgrund der hohen Inzidenz werden nachfolgenden die häufigsten Läsionsformen anhand der vorliegenden Literatur beschrieben.

Osteochondrosis dissecans

diese abbildung zeigt eine avascular necrosis

Bild: “Head of femur avascular necrosis” von Steven Fruitsmaak. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Hierbei handelt es sich um eine sehr schmerzhafte entzündliche Veränderung der überknorpelten Flächen. Am häufigsten ist hierbei die mediale Taluskante betroffen. Neben den Schmerzen sind deutliche Schwellungen im Indikationsgebiet zu beobachten mit einem „Schnapp-Phänomen“ bei Bewegung.

Bei ausgeprägten Formen kann es zu echten Blockierungen mit vollständigen Bewegungseinschränkungen kommen, was in einem deutlich sichtbaren Hinkmechanismus resultiert.

Die Osteochondrosis dissecans wird in den meisten Fällen konservativ mit Analgetika und Entzündungshemmern behandelt. Kommt es bei einer schweren Verlaufsform zur Dissakatbildung (Ablösung der lädierten Struktur) muss dieses operativ exzisiert sowie eine Kürettage des subchondralen Knochens durchgeführt werden.

Gelenkerguss

Bei anhaltender pathologischer Belastung des oberen Sprunggelenkes und ungeachtet einer möglichen vorausgegangenen Sekundärpathologie kommt es zu einem Erguss innerhalb des Gelenkes. Diese Raumforderung ist im Inspektionsbefund an einer „Beulenbildung“ im Ventralbereich neben den Extensorensehnen deutlich zu erkennen. Je nach Schweregrad können auch die Malleoli nicht mehr deutlich abgrenzbar sein.

Anhand der Diagnosestellung sind abschwellende Maßnahmen wie eine Lymphdrainage oder aktive Krankengymnastik zur Aktivierung der Muskelpumpe zu empfehlen. Eine Punktierung ist selten notwendig.

Supinationstrauma

Das Supinationstrauma zählt zu den häufigsten Verletzungen im Sprunggelenk. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden Patienten in der Anamnese äußern: „Ich bin schiefgetreten.“. Bei dieser Verletzung reißt meist das Lig. talofibulare anterius, was mit einer starken Schwellung aber nicht immer mit Schmerzen einhergeht.

Bei einem schweren traumatischen Verlauf kann zusätzlich das Lig. calcaneofibulare überdehnt werden oder ruptieren. Kommt es zu einer Ruptur dieses Bandes kommt es zusätzlich zu Kombinationsverletzungen der Sehnenscheiden der Mm. peronaei. Dadurch kommt es zu Kompressionstraumata zwischen Sustentaculum tali des Os calcaneus und dem Talus, was je nach Schweregrad zu einer Fraktur dieser Strukturen führen kann.

Das Supinationstrauma wird mit Aircast-Schiene oder Achimed-Spezialschuh konservativ versorgt. Bei Rupturen werden die Bänder operativ entweder rekonstruiert oder mithilfe einer Tenodese aus der Sehne des M. peroneus brevis ersetzt.

Talusfraktur

Die Talusfraktur ist im Vergleich zum Supinationstrauma deutlich seltener zu beobachten. Der Talus bricht aufgrund massiver externer Gewalteinwirkung, z.B. durch Stürze aus großer Höhe oder bei Verkehrsunfällen. Neben der Primärpathologie kann es zu Luxationen des Talus kommen oder zu Zerreißungen von Gefäß- und Nervengewebe. Sind Blutgefäße betroffen, kommt es häufig zur posttraumatischen Talusnekrose. Die Talusfraktur wird nach der Hawkins-Skala in vier Formen unterschieden:

Typen: Ausprägung:
Typ I Talus(hals)fraktur ohne Luxation
Typ II Talus(hals)fraktur mit Luxation im unteren Sprunggelenk
Typ III Talus(hals)fraktur mit Ausbruch des Corpus tali aus dem oberem und unteren Sprunggelenk
Typ IV Frakturtyp III mit Luxation des Talonaviulargelenkes

Frakturen des Typ I können konservativ versorgt werden, während Typ II – IV operativ mittels Osteosynthese behandelt werden müssen. Typ II – IV entwickeln häufig postoperative Arthrosen.

Beliebte Prüfungsfragen zum oberen Sprunggelenk

Die Antworten befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche der folgenden Strukturen verlaufen durch den Sulcus malleolaris?

  1. M. tibialis posterior, M. flexorum digitorum longus und M. flexor hallucis longus
  2. M. tibialis anterior, M. flexorum digitorum brevis und M. flexor hallucis brevis
  3. M. tibialis posterior, M. flexorum digitorum longus und M. flexor hallucis brevis
  4. M. tibialis anterior, M. flexorum digitorum brevis und M. flexor hallucis longus
  5. M. tibialis posterior, M. flexorum digitorum brevis und M. flexor hallucis brevis

2. Wie groß ist der Neigungswinkel der Facies articularis malleoli lateralis?

  1. Ca. 15 Grad
  2. Ca. 20 Grad
  3. Ca. 25 Grad
  4. Ca. 30 Grad
  5. Ca. 35 Grad

3. Welche der folgenden Aussagen bezüglich der Bandstrukturen ist falsch?

  1. Der mediale Ligamententrakt besteht aus vier Faserzügen.
  2. Der mediale Ligamententrakt besteht aus Lig. tibiocalcaneare, Lig. tibionaviculare und Lig. tibiotalare anterius et posteris.
  3. Der laterale Ligamententrakt besteht aus drei Faserzügen.
  4. Der laterale Ligamententrakt besteht aus Lig. talofibulare anterius et posterius und Lig. cancaneofibulare.
  5. Die tibiotalaren Anteile stabilisieren ausschließlich das USG.

Quellen

Hochschild, J. (2012). Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 2: LWS, Becken und Hüftgelenk, untere Extremität. Stuttgart: Thieme.

Netter, Frank H. (2006). Atlas der Anatomie des Menschen – 3. Auflage. Stuttgart: Thieme.

Platzer, W. (1999). Taschenatlas der Anatomie Bd. 1: Bewegungsapparat. Stuttgart: Thieme.

Putz, R. & Pabst, R. [Hrsg.] (2004). Sobotta 1+2 – Atlas der Anatomie des Menschen, limitierte Jubiläumsausgabe. München: Urban & Fischer.

Sprunggelenk via presseportal.de

Lösungen zu den Fragen: 1A, 2D, 3E



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