Aortenklappenstenose – erworbene Herzklappenfehler

Bild: „Heart Anatomic Design“ von Heikenwaelder Hugo. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Die Aortenklappenstenose als der häufigste Herzklappenfehler ist in vielen Fällen eine Erkrankung des Alters und Folge atherosklerotischer Veränderungen. Rheumatische Formen sind in den Industrieländern selten geworden. Sie bleibt sie in 50 % der Fälle über viele Jahre asymptomatisch und geht mit einer guten Prognose einher. Wird die Erkrankung aber symptomatisch, verschlechtert sich die Prognose auf eine 2-Jahresüberlebensrate von weniger als 50 %.

Bild: „Phonocardiograms from normal and abnormal heart sounds” von Madhero88. Lizenz: CC BY 3.0

Definition

Der Begriff der Aortenklappenstenose bezeichnet eine Verengung des Übergangs vom Herzen zur Aorta. Häufig wird der Begriff Aortenstenose synonym gebraucht, obwohl eine Verengung der Klappe gemeint ist.

Epidemiologie

Verbreitung der Aortenklappenstenose

Die Aortenklappenstenose ist mit 43 % aller Herzklappenfehler der häufigste (in Europa und Nordamerika). Bei den über 65-Jährigen hat die Aortenklappenstenose eine Prävalenz von mehr als 3 %.

Ätiologie

Ursachen der Aortenklappenstenose

Bild: “Durch rheumatisches Fieber bedingte erworbene Aortenstenose” von CDC. Lizenz: Public Domain

Ursache der Aortenklappenstenose können kalzifierende Prozesse sein, die vor allem bei den über 65-Jährigen häufig sind (bikuspidale Klappen sind schon früher von atherosklerotischen Prozessen betroffen). Die rheumatische Aortenklappenstenose ist in den Industrieländern selten geworden, da die dafür verantwortlichen Streptokokkeninfektionen schon früh antibiotisch behandelt werden. Auch angeborene Formen der Aortenklappenstenose sind möglich.

Klassifikation

Unterscheidungen der Aortenklappenstenose

Zu unterscheiden sind nach ihrer Lokalisation valvuläre, supravalvuläre und subvalvuläre Aortenklappenstenosen.

Pathophysiologie

Bei der Aortenklappenstenose muss das linke Herz mehr Kraft aufbringen, um die Auswurfleistung des Herzens gegenüber einem pathologisch erhöhten Druckgradienten an der Klappe aufrecht zu erhalten. Dies führt zu einer konzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels. Auf Dauer entsteht eine diastolische Dysfunktion mit dem Resultat einer Lungenstauung sowie Zeichen einer Herzinsuffizienz.

Symptome und Klinik

Nach Anstrengung zeigt sich häufig das Bild von Synkopen und Schwindel, wenn der Kopf sowie auch die Peripherie schlecht durchblutet werden. Mit der Hypertrophie des Herzens nimmt auch die Koronarperfusion ab, sodass es zu einer Angina pectoris kommen kann. Das Herzminutenvolumen sinkt beim Fortschreiten der Erkrankung. Zeichen der Herzinsuffizienz werden klinisch auffällig. Bei asymptomatische Patienten kann eine Aortenklappenstenose zum plötzlichen Herztod führen.

Diagnostik

Inspektion und Palpation bei der Aortenklappenstenose

In der Inspektion und Palpation lässt sich als Zeichen der Linksherzhypertrophie ein hebender und verbreiteter Herzspitzenstoß sehen und fühlen. Über der Aorta und den Karotiden kann ein Schwirren zu hören sein. In der Auskultation zeigt sich als Leitbefund ein spindelförmiges, raues und lautes Systolikum mit Punctum maximum im zweiten Intercostalraum rechts parasternal.

Herztöne bei der Aortenklappenstenose

Der zweite Herzton kann atemabhängig, vor allem bei einer höhergradigen Stenose kann er paradox gespalten sein. Veränderungen im EKG, wie eine T-Negativierung in V_4-6, sind auf die Linksherzhypertrophie zurückzuführen, können aber auch vollständig fehlen.

Einteilung der Aortenklappenstenose in verschiedene Schweregrade

Bild: “Atrial fibrillation in aortic stenosis” von Cardiovasc Ultrasound (2012). Lizenz: CC BY 2.0

Bild: “Doppler-Echokardiografie” von Kalumet. Lizenz: CC BY 3.0

Mit Hilfe der Echokardiografie kann die Einteilung der Stenose in eine

• leichtgradige Stenose (Klappenöffnungsfläche < 2 cm²)
• mittelgradige Stenose (Klappenöffnungsfläche 1,1 – 2 cm²)
• hochgradige Stenose (Klappenöffnungsfläche < 0,75 cm²) vorgenommen werden. Die Dopplersonografie kann zur Bestimmung der Flussgeschwindigkeit an der Stenose genutzt werden.

Eine Herzkatheteruntersuchung gibt Aufschluss über den Druckgradienten, wird in der Regel aber nur genutzt, wenn andere Diagnostik nicht ausreichend aufklärend war.

Therapie

Behandlungsmöglichkeiten bei Aortenklappenstenose

Zur Therapie der Aortenklappenstenose können ein chirurgischer Klappenersatz sowie Verfahren der Katheterintervention genutzt werden. Ein chirurgischer Klappenersatz geht mit einer OP-Letalität von 3 % einher. Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) bringt über die Femoralarterie oder transapikal eine in einen Stent eingenähte biologische Klappe ein. Momentan findet dieses Verfahren in der Regel nur Anwendung bei Patienten mit hohem Operationsrisiko.

Achtung: Eine rein medikamentöse Therapie gibt es nicht. Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht mehr indiziert!

Komplikationen

Komplikationen der Aortenklappenstenose sind Arrhythmien und der plötzliche Herztod sowie Linksherzversagen. Weitere Komplikationen sind Mikrothromben, die sich an den verkalkten Aortenklappentaschen bilden und cerebrale Embolien auslösen können.

Prävention

Da eine vorhandene KHK ein Risikofaktor für die Entstehung einer Aortenklappenstenose ist, gilt es diese zu vermeiden.

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Beliebte Prüfungsfragen zur Aortenklappenstenose

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Was beschreibt den typischen Auskultationsbefund bei der Aortenklappenstenose am besten?

1. spindelförmiges, raues und lautes Systolikum mit Punctum maximum im zweiten Intercostalraum rechts parasternal
2. holodiastolisches Descrecendogeräusch über dem Erb-Punkt
3. Graham-Steel-Geräusch
4. bandförmiges, holosystolisches Geräusch
5. bandförmiges Systolikum mit Fortleitung in die Axilla

2. Ab welcher Klappenöffnungsfläche spricht man von einer hochgradigen Aortenklappenstenose?

1. Klappenöffnungsfläche < 4 cm²
2. Klappenöffnungsfläche < 3 cm²
3. Klappenöffnungsfläche 1,1 – 2 cm²
4. Klappenöffnungsfläche < 1 cm²
5. Klappenöffnungsfläche < 0,75 cm²

3. Welcher ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler in den Industrieländern?

1. Mitralklappeninsuffizienz
2. Aortenklappenstenose
3. Aortenklappeninsuffizienz
4. Mitralklappenstenose
5. Trikuspidalklappenstenose

Quellen und Leitlinie zur Aortenklappenstenose

Leitlinie Aortenklappenstenose im Kindes- und Jugendalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand: 31.08.2013 , gültig bis 31.08.2018)

AllEX Alles fürs Examen Band A – Thieme 2012

Aortenklappenstenose via DocCheck Flexikon

Herold, Gerd u.a.: Innere Medizin 2015

Lösungen: 1A, 2E, 2B

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