Lichen ruber planus (Knötchenflechte)

Lichen ruber planus (Knötchenflechte) ist eine idiopathische, zellvermittelte, entzündliche Hauterkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch juckende, abgeflachte, papulöse, violette Hautläsionen, die häufig an den Beugeseiten der Extremitäten zu finden sind. Andere betroffene Bereiche sind Genitalien, Nägel, Kopfhaut und Schleimhäute. Die genaue Ätiologie ist unbekannt, es wurde jedoch festgestellt, dass sie mit einer Hepatitis-C-Infektion, anderen Krankheiten und mehreren Medikamenten in Zusammenhang steht. Zur Bestätigung der Diagnose wird eine Hautbiopsie der prominentesten Läsion verwendet. Der kutane Lichen ruber bildet sich in der Regel innerhalb von 1 – 2 Jahren zurück. Andere Formen sind jedoch chronisch und persistierend. Topische Kortikosteroide stellen die bevorzugte Behandlung dar.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Der Lichen ruber planus ist eine häufige Hauterkrankung; die Prävalenz beträgt 0,6 – 1,2 %.
Kann in jedem Alter auftreten, wird jedoch am häufigsten bei Patient*innen zwischen 30 und 60 Jahren gefunden
Selten bei Kindern

Ätiologie

Unbekannt
Assoziierte Risikofaktoren:
- Genetische Veranlagung: ↑ Häufigkeit des humanen Leukozytenantigens B7 (HLA-B7), HLA-DR1 und HLA-DR10 bei Betroffenen
Psychogene Faktoren wie Angst, Depression und Stress

Pathophysiologie

Der angenommene Mechanismus umfasst zellvermittelte Immunität.
Exposition gegenüber exogenem Agens (Medikament, Virus, andere Risikofaktoren) → verändert epidermale Autoantigene
CD4+ und CD8+ (überwiegend) Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten werden an der dermal-epidermalen Verbindung rekrutiert → führen zu einem T-Zell-vermittelten Angriff → Apoptose der Keratinozyten
Basalschicht ist verletzt → Freisetzung von Melanin in die Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion → Hyperpigmentierung
Interaktion von T-Lymphozyten und basalen Keratinozyten verstärkt durch:
- Hochregulation des interzellulären Adhäsionsmoleküls-1 (ICAM-1) durch basale Keratinozyten
- Andere Zytokine: Interferon (IFN)-gamma, Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))-alpha, Interleukin (IL)-1 alpha, IL-6 und IL-8

Klinik

Kutaner Lichen ruber

Klinische Merkmale:
- Primäre Läsionen können durch die 6 Ps charakterisiert werden:
  - Polygonal
  - Purple (violett)
  - Pruritus (oft schwer)
  - Planare Papeln (abgeflacht)
  - Kann zu größeren Plaques verschmelzen
- Wickham-Streifung : spitzen-förmige weiße Linien/Punkte, die auf der Oberfläche der Läsionen zu sehen sind
- Köbner-Phänomen :
  - Entwicklung von Läsionen an zuvor gesunden Stellen
  - Aufgrund eines Traumas durch Kratzen
- Hyperpigmentierung tritt bei abgeheilten Läsionen auf.
- Kann je nach Standort schmerzhaft sein
Verbreitung und Standort:
- Symmetrisch und bilateral
- Am häufigsten auf Beugeseiten der Extremitäten (Knöchel und Handgelenke) zu finden
Klinischer Verlauf:
- Zumeist Remission innerhalb von 1 – 2 Jahren
- Kann dauerhafte hyperpigmentierte Makulae hinterlassen, nachdem die aktive Krankheit beseitigt ist

Kutane Varianten nach Morphologie

Hypertrophe:
- Lichen ruber verrucosus
- Form mit dem stärksten Juckreiz; verbunden mit Restnarben
- Betrifft die vorderen distalen unteren Extremitäten
Anulär:
- Plaques mit zentraler Aufhellung
Bullös :
- Bläschen oder Blasen entwickeln sich innerhalb bestehender Läsionen.
- Meist sind die Beine betroffen
Aktinisch :
- Plaques entwickeln sich in sonnenexponierten Bereichen.
- Zu beobachten bei Patient*innen mit nahöstlicher Abstammung
Pigmentosus :
- Graubraune oder dunkelbraune Flecken
- In sonnenexponierten Bereichen gelegen
Inversus:
- Plaques entwickeln sich an ungewöhnlichen Stellen (Axillae, Leistenfalten, Unterbrustbereich, Extremitätenbeugen).
Atrophisch:
- Plaques sind gut abgegrenzte blasse oder violette Papeln mit oberflächlicher Atrophie.

Lichen planus eruptions — Lichen Planus Ausbruch am Bein eines 11-jährigen Jungen afroamerikanischer Herkunft
Bild : „12188“ von CDC/Wallace N. McLeod, MD; Bob Craig. Lizenz: Public Domain

Lichen planus on back — Lichen Planus Ausbruch am Bein eines 11-jährigen Jungen afroamerikanischer Herkunft
Bild : „12188“ von CDC/Wallace N. McLeod, MD; Bob Craig. Lizenz: Public Domain

Oraler Lichen planus

Klinische Merkmale:
- Kann unabhängig oder mit kutanem Lichen ruber planus auftreten
- Kann sich präsentieren durch:
  - Wickham-Streifung oder retikuläre Form (spitzen-förmige, netzartige weiße Fäden)
  - Atrophische Läsionen
  - Bullöse Läsionen
  - Schmerzhafte Erosionen oder Ulzera (erosiver Lichen ruber mucosae), die zu einer sekundären Candida-Infektion und/oder Appetitlosigkeit aufgrund von Schmerzen führen können
Lokalisation:
- Am häufigsten in der Wangenschleimhaut
- Beeinflusst auch Alveolarschleimhaut und Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge
Klinischer Verlauf: eine chronische Form des Lichen ruber planus
Mukosale und paramukosale Läsionen, insbesondere an oralen und vulvären Stellen (jedoch nicht bei kutanen Läsionen), zeigen ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome.

Oral lichen planus — Lichen planus präsentiert sich als Wickham-Striae auf der Mundschleimhaut
Bild : „12632“ von CDC/Robert E. Sumpter. Lizenz: Public Domain

Genitaler Lichen planus

Häufiger bei Männern; Läsionen befinden sich typischerweise an der Glans penis Penis Penis.
Bei Frauen sind Vulva Vulva Vagina, Vulva und Beckenboden und Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden betroffen.
- Im Zusammenhang mit Pruritus und Dyspareunie
- Erosive Läsionen können durch eine Harnröhrenstenose kompliziert werden.
- Erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome
Klinischer Verlauf: chronisch oder persistierend

Andere Formen des Lichen ruber

Nagel:
- Kann zu einer leichten Dystrophie bis hin zum vollständigen Nagelverlust führen
- Dorsales Pterygium (erhöhte keilförmige Deformität des Nagelbetts): spezifischste Nagelanomalie bei Lichen ruber planus
Lichen planopilaris:
- Lichen der Kopfhaut, der zu keratotischen follikulären Papeln führt
- Betrifft Frauen mehr als Männer
- Kann unbehandelt zu narbenartiger Alopezie Alopezie Alopezie fortschreiten
Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre):
- Kann asymptomatisch sein oder mit Dysphagie Dysphagie Dysphagie oder Odynophagie vorliegen
- Endoskopischer Befund: Pseudomembranen, brüchige und entzündete Schleimhäute, submuköse Papeln, spitzenförmige, weiße Plaques, Erosionen
- Kann zu einer Ösophagusstriktur führen
Ohr:
- Auswirkung auf äußere Gehörgänge und Trommelfelle
- Präsentiert sich mit Erythem, Pruritus und Verhärtung und kann anhaltende Otorrhoe und Hörverlust verursachen

Diagnostik

Anamnese und klinischer Befund

Überprüfung von Krankengeschichte, Medikamenten und Risikofaktoren ( Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis-C-Virus)
Körperliche Untersuchung der gesamten Hautoberfläche (einschließlich der Kopfhaut, der Mundhöhle und der äußeren Genitalien)

Mukokutane Biopsie

Horizontalexzision oder Stanzbiopsie der prominentesten Läsion
Zu den histopathologischen Befunden gehören:
- Hyperkeratose (Hyperplasie des Stratum corneum)
- Civatte-Körperchen (anukleäre, nekrotische, hypereosinophile Keratinozyten) in der unteren Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion
- Keilförmige Hypergranulose (Hyperplasie des Stratum granulosum)
- „Sägezahn“-Reteleisten
- Vakuoläre Veränderung der Basalschicht der Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion
- Bandförmiges lymphozytäres Infiltrat am dermal-epidermalen Übergang

Lichen planus H and E stain — Lichen ruber: Epidermis zeigt Hyperkeratose, Hypergranulose, Akanthose und sägezahnförmige Reteleisten. Die Dermis zeigt ein bandförmiges lymphozytäres Infiltrat, das die Epidermis berührt (H&E-Färbung, ×40).
Bild : „Lichen planus“ von der Abteilung für Pathologie, JJ Hospital, Mumbai, Indien. Lizenz: CC BY 2.0

Histopathology of lichen planus — Lichen ruber: Epidermis zeigt Hyperkeratose, Hypergranulose, Akanthose und sägezahnförmige Reteleisten. Die Dermis zeigt ein bandförmiges lymphozytäres Infiltrat, das die Epidermis berührt (H&E-Färbung, ×40).
Bild : „Lichen planus“ von der Abteilung für Pathologie, JJ Hospital, Mumbai, Indien. Lizenz: CC BY 2.0

Weitere Untersuchungen

Dermatoskopie: Hilft bei der Visualisierung der Wickham-Streifung in Hautläsionen
Labordiagnostik: Untersuchung auf Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis-C-Virus bei Patient*innen mit Risikofaktoren

Therapie

Supportive Therapie

Linderung des Juckreiz mit Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika ( Hydroxyzin Hydroxyzin Antihistaminika)
Vermeidung trockener Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durch die Verwendung von Emollentien

Pharmakologische Erstlinientherapie

Hochwirksame topische Kortikosteroide:
- Für lokalisierte Läsionen, einschließlich oraler Läsionen
- Risiken: Hautatrophie, Striae, Pigmentveränderungen
- Betamethason Betamethason Glukokortikoide oder Clobetasol Clobetasol Glukokortikoide Creme/Salbe zweimal täglich
- Beurteilung des Ansprechens nach 2 – 3 Wochen
Intraläsionale Kortikosteroide:
- Bei hypertrophen Läsionen
- Risiken: Hautatrophie, Pigmentveränderungen
- Triamcinolon-Injektion

Pharmakologische Zweitlinientherapie

Systemische Kortikosteroide
- Bei schwerem Verlauf
- Prednison 30 – 60 mg/Tag für 4 – 6 Wochen, gefolgt von Ausschleichen
Topische Calcineurin-Inhibitoren
- Behandlungsoption für genitalen- und resistenten oralen Lichen ruber
- Pimecrolimus, Tacrolimus Tacrolimus Immunsuppressiva
Phototherapie
- Schmalband-Ultraviolett-B (UVB)-Therapie: bevorzugt
- Psoralen plus Ultraviolett A (PUVA)
Orale Retinoide
- Acitrecin 30 mg/Tag für 8 Wochen
- Nebenwirkungen: Hypertriglyzeridämie, Sehstörungen, Haarausfall
- Teratogen ( Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung bis 3 Jahre nach Absetzen vermeiden)

Differentialdiagnosen

Toxische Kontaktdermatitis: Hautzustand, der auf die Einwirkung eines physikalischen oder chemischen Reizstoffes zurückzuführen ist. Die Patient*innen stellen sich mit Erythem, Ödem, Bläschen und Nässen vor, was auf Bereiche beschränkt ist, die mit der verletzenden Substanz in Kontakt kamen.
Diskoider Lupus erythematodes: Eine chronische Autoimmunerkrankung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, die durch erythematöse, schuppige Plaques gekennzeichnet ist, die häufig zu Entzündungen, Narben und Atrophie im Gesicht, am Hals, an den Ohren und auf der Kopfhaut führen. Der Zustand kann mit oder ohne gleichzeitigen systemischen Lupus erythematodes auftreten.
Lichenoides Arzneimittelexamthem: Der symmetrische Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, der nach Einnahme eines Arzneimittels als erythematöse Papeln am Rumpf und an den Extremitäten auftritt. Eine Wickham-Streifung ist normalerweise nicht vorhanden. In den meisten Fällen heilt der Zustand nach Absetzen des betreffenden Arzneimittels spontan ab.
Ekzem (beobachtet bei atopischer Dermatitis): Eine chronisch juckende Hauterkrankung, die häufig bei Kindern auftritt. Ekzeme sind mit Asthma verbunden. Läsionen sind trockene, juckende, rote Papeln, die sich hauptsächlich auf den Wangen oder der Kopfhaut (bei Säuglingen) und im Beugebereich der Extremitäten (ältere Kinder) befinden.
Seborrhoische Dermatitis Seborrhoische Dermatitis Seborrhoische Dermatitis: Eine chronisch-entzündliche Dermatose, die durch das Vorhandensein von fettigen, roten (entzündeten) Hautläsionen gekennzeichnet ist, die die Kopfhaut (als Schuppen), den hinteren Teil des Halses und die Stirn betreffen. Die Erkrankung ist mit einer erhöhten Talgproduktion und einer möglichen Besiedlung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durch Pilze der Gattung Malassezia Malassezia Malassezia-Pilze verbunden.
Pityriasis rosea Pityriasis Rosea Pityriasis Rosea : Hauterkrankung, die hauptsächlich ältere Kinder und junge Erwachsene betrifft. Pityriasis rosea Pityriasis Rosea Pityriasis Rosea beginnt mit einem einzelnen „Primärmedaillon“ auf Brust, Nacken oder Rücken. Es folgen kleinere juckende lachsfarbene ovale Plaques mit Schuppung am Rumpf und an den Extremitäten. Die charakteristische Morphologie ist ein „Weihnachtsbaum“-Muster auf dem Rücken.
Plaque-Psoriasis: Die Läsionen sind durch gut abgegrenzte, erythematöse, symmetrisch verteilte Plaques mit darüberliegenden Silberschuppen auf der Kopfhaut und den Streckseiten (Ellbogen und Knie) gekennzeichnet.
Lichen simplex chronicus Lichen simplex chronicus Gutartige Erkrankungen der Vulva: eine Form der Neurodermitis, die durch den Juck-Kratz-Zyklus verursacht wird und zu Plaques und verdickter Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion führt. Betroffen sind Bereiche, die dem Kratzen zugänglich sind. Die Therapie umfasst potente topische Steroide.

Quellen

Arnold, D., Krishnamurthy, K. (2020). Lichen Planus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526126/
Chuang, T., James, W. (2020). Lichen planus. Medscape. Zugriff am 14. September 2020, von https://emedicine.medscape.com/article/1123213-overview.
Goldstein, B., Goldstein, A., Mostow, E., Dellavalle, R. Callen, J., Ofori, A. (2019). UpToDate. Zugriff am 14. September 2020, von https://www.uptodate.com/contents/lichen-planus
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Lehman, J., Tollefson, M.,Gibson, L. (2009). Lichen Planus. International Journal of Dermatology. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2009.04062.x
Usatine, R., Tinitigan, M. (2011). Diagnosis and treatment of Lichen Planus. Am Fam Physician. 1;84(1):53-60. https://www.aafp.org/afp/2011/0701/p53.html
Dinulos, J.G.H. (2020). In Habif’s Clinical Dermatology (7th ed. pp. 313-322).
Moll, Jung: Duale Reihe Dermatologie. 6. Auflage Thieme 2005
Hans-Georg Schnürch: Lichen sclerosus – unterdiagnostiziert und untertherapiert. Springer Verlag 2018.