Bei Todesfällen von Kindern ist die Unterscheidung zwischen natürlichem und nicht natürlichem Tod essentiell, aber in einigen Fällen nicht einfach, da Kinder sich oft verletzen und in Unfälle verwickelt sind. Daher muss aber auch bei jeder untypischen Verletzung eines Kindes an Misshandlung oder Vernachlässigung gedacht und im Zweifelsfall ein Rechtsmediziner hinzugezogen werden. Dieser Artikel gibt einen Überblick über Befunde, Risikofaktoren und Prävention des plötzlichen Kindstods und typische Anzeichen der Kindesmisshandlung.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Kindesmisshandlung

Bild: “Sickies.” von Monica H. Lizenz: CC BY 2.0


Plötzlicher Kindstod

Der plötzliche Kindstod oder auch plötzlicher Säuglingstod (Lateinisch: mors subtil infinitum, Englisch: Sudden Infant Death Syndrome = SIDS) ist definiert als das unerwartete und nicht erklärbare Versterben eines Säuglings oder Kleinkindes zumeist in der Schlafenszeit des Kindes. Voraussetzung ist, dass in der Autopsie keine andere Todesursache gefunden werden kann, sodass es sich beim plötzlichen Kindstod um eine Ausschlussdiagnose handelt.

Das früher Near-SIDS genannte Apparent life Threatening Event, oder kurz ALTE, ist als Vorstufe des plötzlichen Kindstods zu sehen. Es handelt sich um das plötzliche und gleichzeitige Auftreten von Atemstillstand mit Blauverfärbung und Blässe der Haut, schlaffer Muskulatur und verlangsamtem Herzschlag. Durch Rettungsmaßnahmen kann dieser Zustand erfolgreich beseitigt werden.

Epidemiologie des plötzlichen Kindstod

In den westlichen Industrienationen ist das Sudden Infant Death Syndrome die häufigste Todesursache bei Kleinkindern nach der Neugeborenperiode. Das Verhältnis von Jungen und Mädchen liegt bei 60 % zu 40 %. In etwa 80 % der Todesfälle ereignen sich bis zum 6. Lebensmonat. Wobei der Häufigkeitsgipfel vom 2. bis zum 4. Lebensmonat liegt. 6 % der plötzlichen Kindstode treten allerdings im 2. Lebensjahr auf. Zwei Drittel der Tode ereignen sich in den Wintermonaten.

Risikofaktoren für den plötzlichen Kindstod

Es konnte belegt werden, dass es bei 99 % der Kinder mindestens ein Risikofaktor nachzuweisen war. Als Risikofaktoren gelten:

  • Schlafen in Bauchlage
  • Überwärmung, starkes Schwitzen
  • Zugedeckter Kopf
  • Schlafen im Bett der Eltern
  • Passivrauchen (das Rauchen während der Schwangerschaft erhöht das Risiko für SIDS um das 7-fache)
  • Niedriger sozioökonomischer Status der Familie
  • Junges Alter der Mutter (<16 J.), alleinerziehende Mutter
  • Drogenkonsum oder Polytoxikomanie der Mutter (während der Schwangerschaft und Stillperiode)
  • Früher bereits lebensbedrohliche Krise (ALTE)
  • Tod eines Geschwisterkinds am plötzlichen Kindstod
  • Frühgeborenes vor 33. SSW oder niedriges Geburtsgewicht

Maßnahmen, um dem Sudden Infant Death Syndrome vorzubeugen

Wichtigste Grundlage der Vorbeugung ist das Vermeiden der Risikofaktoren. Säuglinge sollten unter keinen Umständen Zigarettenrauch ausgesetzt sein. Im Kinderzimmer sollte zudem die Temperatur bei 16-18°C liegen. Zudem sollte das Baby in Rückenlage auf einer festen Matratze mit einem Schlafsack statt einer Decke und nicht im elterlichen Bett schlafen.

Im Bett dürfen sich keine Kuscheltiere, Decken, Schnuffeltücher oder ähnliches, das das Gesicht des Kindes bedecken kann, befinden. Auch das Stillen des Säuglings bis zum 6. Lebensmonat reduziert das Risiko für den plötzlichen Kindstod um ein Vielfaches.

In den Niederlanden konnte die Zahl der plötzlichen Kindstode um den Faktor 10 reduziert werden, indem diese vorbeugenden Maßnahmen durch das Fernsehen publik gemacht wurden. Auch in Deutschland hat sich die Anzahl der Todesfälle um den Faktor 3 reduziert, seit die Rückenlage als Schlafposition für Säuglinge empfohlen wird.

Merke: Rückenlage, Rauchfrei, richtig gebettet!

Hypothesen zur Erklärung des plötzlichen Kindstods

Es gibt unzählige Theorien, die die Ursachen des plötzlichen Kindstods erklären. Am wahrscheinlichsten ist eine multifaktorielle Genese bei besonders vulnerablen Säuglingen, bei der innere und äußere Faktoren zusammenspielen. Ursächlich für den Häufigkeitsgipfel um den 2. bis 4. Lebensmonat ist eine kritische Periode der Säuglingsentwicklung.

In 80 % der Fälle herrscht eine initiale Hypoxie vor, gefolgt von einer progredienten Bradykardie und Schnappatmung. Nach mehreren Minuten kommt es zu prolongierten Apnoeperioden ohne adäquate Arousal-Reaktion, wodurch das Kind erstickt.

Reflektorisches Atemanhalten

Diese Theorie geht davon aus, dass der Säugling wie beim Tauchen reflektorisch den Atem anhält, wenn sein Mund-Nase-Bereich mit Flüssigkeit bedeckt ist. Dazu kann es bei unzureichender Luftzirkulation und vermehrtem Schwitzen des Kindes kommen.

Gestörter Blutfluss zum Hirnstamm

Einige Babies sind dazu prädisponiert, dass der Blutfluss zum Hirnstamm schon bei einer Drehung des Kopfes zur Seite vermindert wird. In einer 2010 veröffentlichten Studie wurde der Blutfluss durch die Arteria basilaris dopplersonographisch in verschiedenen Liegepositionen gemessen und die Eltern der betroffenen Babies speziell aufgeklärt, wodurch das Risiko des plötzlichen Kindstods in dieser Studiengruppe signifikant gesenkt werden konnte.

Botulinumtoxin-Vergiftung

6 Wochen alter Säugling mit Botulismus

Bild: “6 Wochen alter Säugling mit Botulismus” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Einer deutschen Forschergruppe gelang der Nachweis von Botulinum-Toxin bei 9 von 57 untersuchten SIDS-Fällen. Es wird vermutet, dass Clostridium botulinum im Honig enthalten sein kann und sich aufgrund der noch unzureichend sauren Magensäure des Säuglings sowie der noch nicht vollständig ausgereiften Darmflora vermehren kann. Das gebildete Botulinumtoxin führt dann zur Atemlähmung, sodass sich bei der Autopsie keine Erklärung des Kindstods finden lässt. Daher wird empfohlen, Honig nicht an Kinder unter 2 Jahren zu verfüttern.

Störungen des Serotonin-Haushalts

Bei Versuchen mit transgenen Mäusen, konnte gezeigt werden, dass die Überexpression eines Serotonin-Rezeptors häufiger zu Bradykardien und Hypothermien mit letalem Ausgang führt. In Gehirnen plötzlich verstorbener Kinder wurden ebenso biochemische Störungen von Serotonin-produzierenden Zellen des Raphe-Kerns nachgewiesen, sodass Störungen der Serotonin-Homöostase ursächlich für den plötzlichen Kindstod sein können.

Durch Scopulariopsis brevicaulis gebildete Gase

Der Arsenpilz ist ein Schimmelpilz, der in Anwesenheit von Kohlenhydraten arsenhaltige Farben (meist grün) abbauen kann. Bei diesem Abbau entsteht das giftige Gas Trimethylarsin. Prominentes Opfer ist Napoleon, dessen Zimmer grün gestrichen war und in dessen Haaren und Fingernägeln sehr hohe Konzentrationen an Arsen nachgewiesen werden konnten. In einer umstrittenen Studie von 1990 wurde der Arsenpilz in allen Matratzen von 45 am plötzlichen Kindstod verstorben Säuglingen nachgewiesen.

Häufige Leichenschau- und Sektionsbefunde beim plötzlichen Kindstod

Typischerweise ist das verstorbene Kind bei der Leichenschau in einem guten Pflege- und Ernährungszustand. Es finden sich keine äußeren Verletzungen oder Petechien. Die Lippen und Nagelbetten sind zyanotisch. Da der Säugling meist in Bauchlage gefunden wird, befinden sich die Totenflecken an der Körpervorderseite. Bei Lage auf dem Gesicht ist dieses typischerweise von Livores ausgespart.

Ein feuchtes Bettlaken deutet auf Schwitzen hin. In den Atemwegen kann sich ein schaumiges feinblasiges Sekret finden und es ist möglich, dass Erbrochenes im Mundbereich ist. Subepikardial und im Thymus werden zudem häufig bei der Sektion petechiale Blutungen, die Erstickungsblutungen genannt werden, gefunden.

Ebenso ist das rechte Herz oft prall mit flüssigem Blut gefüllt, während die Milz blutleer ist. Auch kann ein Lungenödem zeitgleich mit blutreichen Dys- oder Atelektasen vorliegen. In den meisten Fällen ist die Harnblase des verstorbenen Säuglings leer und in den oberen Atemwegen sind Zeichen einer akuten Infektion nachzuweisen.

Bei der histologischen Untersuchung sind ein interstitielles und intralveoläres Lungenödem und ein peribronchioläres lympho-, monozytäres Infiltrat auffällig. Außerdem findet sich eine Lipidentspeicherung der Nebennieren und unspezifische Hepatitis. Seltene Befunde sind zudem eine Myokarditis und Anomalien des Erregungsleitungssystems des Herzens.

Differentialdiagnosen des plötzlichen Kindstods

Als Differentialdiagnosen kommen Ursachen des natürlichen und nicht natürlichen Todes in Frage. Ursächlich für den natürlichen Tod im Säuglingsalter können Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, Fehlbildungen wie bronchopulmonale Dysplasien, das Reye-Syndrom und Hyperthermie innerer Ätiologie sein. Diese Todesursachen sind von Gründen des nicht natürlichen Todes wie Ersticken, Schütteltrauma, Intoxikation, Vernachlässigung und Hyperthermie äußerer Genese zu differenzieren.

Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

Definition der Kindesmisshandlung

Es gibt keine einheitliche Definition der Kindesmisshandlung. Vom deutschen Bundestag wird sie definiert als nicht zufällige, bewusste oder unbewusste gewaltsame körperliche und/oder seelische Schädigungen, die in Familien oder Institutionen geschieht, also in einem Zusammenlebenssystem. Dies kann zu Verletzungen und/oder Entwicklungshemmung und sogar zum Tode führen. Somit ist das Wohl und die Rechte eines Kindes beeinträchtigt oder bedroht.

Liegt der dringliche Verdacht auf Kindesmisshandlung vor, so ist dies ein rechtfertigender Notstand. Der Arzt darf also seine Schweigepflicht brechen, da das geschützte Interesse der Beeinträchtigten, also in diesem Fall das Wohl des Kindes, überwiegt.

Kindesmisshandlung steht in engem Kontext mit häuslicher Gewalt. Die Überschneidung zwischen häuslicher Gewalt und Kindesmisshandlung liegt zwischen 30-60 %. Mütter misshandelter Kinder sind in etwa 50 % ebenso von Gewalt betroffen.

Misshandlungsarten

Da Kinder oft wehrlos sind, sind die Methoden der Misshandlung vielfältig. Zu ihnen zählen Schlagen mit oder ohne Werkzeugen, Treten, an den Haaren ziehen, Werfen oder Schleudern, Schütteln, Würgen, thermische Gewalt wie Verbrennen, Verbrühen oder in kaltes Wasser tauchen, Einsperren, Dunkelhaft, Fesseln, stundenlanges Stehen, Einnehmen schmerzhafter Stellungen, zum Essen von Kot oder Erbrochenem zwingen, Hungern oder Dursten lassen sowie sexueller Missbrauch.

Condyloma acuminata auf der Zunge und am Gaumen eines 5 jährigen sexuell missbrauchten Jungen

Bild: “Condyloma acuminata auf der Zunge und am Gaumen eines 5 jährigen sexuell missbrauchten Jungen” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Befunde bei Kindesmisshandlung

Allgemeine Befunde der Kindesmisshandlung sind ein reduzierter Allgemeinzustand (auch psychosozialer Minderwuchs), eine Vielzahl und Mehrzeitigkeit von Verletzungen, atypische Lokalisation der Verletzung und unbehandelte Verletzungen. Häufig liegt eine Diskrepanz zwischen den erhobenen Befunden und den Angaben des Kindes oder der Obhutspflichtigen vor. Auch wird oft der Kinderarzt oder die behandelnde Klinik gewechselt und U-Untersuchungen fehlen.

Merke: Stürze aus 100-150 cm Höhe, wie zum Beispiel vom Wickeltisch, führen bei Säuglingen und Kleinkindern typischerweise nicht zu lebensbedrohlichen Verletzungen.

Typische Lokalisationen von Schürfwunden und Hämatomen:

Sturztypisch Misshandlungstypisch
Handflächen Rücken
Knie und Schienbeine Gesäß
Ellenbogen Unterarme
Nase, Stirn, Hinterhaupt Augen, Lippen, Ohren

Typische Befunde bei thermischen Verletzungen:

 Unfallbedingt Fremdbeibringung
Unregelmäßiges Verletzungsmuster Gleichmäßige Tiefe
Unscharfe Grenze zur gesunden Haut Scharfer Rand, handschuh- oder sockenförmig durch gezieltes Eintauchen
Eher spritzerartig Abrinnspuren fehlen

Schütteltrauma

Das Schütteltrauma oder Shaken Baby Syndrome ist eine der häufigsten Todesursachen bei Kindesmisshandlung und in den USA einer der Gründe für bleibende geistige Behinderung. In 20-25 % liegt ein letaler Ausgang aufgrund von Folgen des Hirnödems vor.

Typischerweise findet sich eine Triade aus subduralem Hämatom (durch Abriss der Brückenvenen), retinaler Blutung und Hirnschwellung. In 85 % der Fälle sind die genannten retinalen Blutungen zu finden. Differentialdiagnostisch zu erwägende andere Ursachen können durch das gleichzeitige Vorliegen von Knochenfrakturen an langen Röhrenknochen und dem histologisch zu findendem diffusen axonalen Schaden ausgeschlossen werden.

Subdurales Haematom

Bild: “Subdurales Hämatom in der MRT” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Häufige Befunde sind auch Griffspuren an Schultern, Armen und Brustkorb des Säuglings. Symptome bei der Vorstellung in der Klinik sind Lethargie, Erbrechen und Krampfanfälle aufgrund des steigenden Hirndrucks. Die Diagnostik erfolgt mittels KlinikSchädel-CT und augenärztlicher Untersuchung.

retinale Blutung

Bild: “retinale Blutung” von Openi. Lizenz: CC BY 2.5

Whiplash-Shaken-Infant Syndrom

Bei Kindern, die wiederholt geschüttelt werden, finden sich chronisch subdurale Hämatome und metaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen durch Akzelerations- und Dezelerationsmechanismen.

Battered Child Syndrom

Das Battered Child Syndrom ist die Bezeichnung für Röntgen-Befunde bei Kindern die geschlagen werden. Klassisch sind Periostreaktionen mit Manschettenbildung an den langen Röhrenknochen, Epiphysenablösungen und mehrzeitige Rippenfrakturen (teilweise mit Kallusbildung).

Multiple Rippenfrakturen mit Kallusbildung

Bild: “Multiple Rippenfrakturen mit Kallusbildung” von National Institute of Health. Lizenz: Gemeinfrei

Verhaltensmerkmale misshandelter Kinder

  • Ängstlichkeit, Schreckhaftigkeit
  • Gefügigkeit bis Apathie
  • Depressiv gespannte Haltung
  • hilfesuchendes anklammerndes Verhalten, Distanzlosigkeit zu Fremden
  • Provozierendes Verhalten
  • Beobachtende Aufmerksamkeit, Alarmbereitschaft

Münchhausen-by-Proxy-Syndrom

Das Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom oder auch Factitious Disorder by Proxy ist das Übertreiben, Erfinden oder Herbeibringen von Krankheitsymptomen bei Dritten, meist Kindern, um eine medizinische Behandlung zu erzwingen. Diese artifizielle Störung betrifft meistens einen Elternteil, wobei deutlich häufiger die Mutter erkrankt ist.

Im Gegensatz zum Münchhausen-Syndrom wurde das Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom nicht in den DSM IV Katalog aufgenommen, um Personen die Kinder misshandeln nicht zu entlasten, da die Mortalitätsrate der Opfer bis zu 35 % beträgt.

Nach Rosenberg müssen vier Merkmale zur Diagnose zutreffen:

  1. Erkrankungen eines Kindes werden durch eine Bezugsperson vorgetäuscht, erzeugt oder aufrechterhalten.
  2. Das Kind wird wiederholt Ärzten vorgestellt und medizinischer Diagnostik und Behandlung unterzogen.
  3. Die wahre Ursache für die Symptome des Kindes wird bei der Vorstellung nicht angegeben.
  4. Die Symptome und Beschwerden des Kindes bilden sich zurück, wenn es von der verursachenden Person getrennt wird.

Zu den vorgetäuschten Symptomen zählen meist schwer nachweisbare Erkrankungen wie epileptische Anfälle. Auch werden Kinder absichtlich vergiftet oder fast erstickt, um sie anschließend in der Notaufnahme vorzustellen und sich als Retter loben zu lassen.

Typisch ist, dass die Erkrankten über medizinisches Fachwissen verfügen oder selbst im Gesundheitssystem tätig sind. So fallen sie nicht durch unplausible Äußerungen auf, sondern erst durch das mehrfache Vorstellen des Kindes oder bei Krankenschwestern durch das vermehrte Erkranken oder Sterben von Kindern während ihrer Schicht. Die zu Grunde liegenden Ursachen dieser Störung sind nicht vollständig geklärt, es wird aber unter anderem ein erhöhtes Aufmerksamkeitsbedürfnis vermutet.

Kindstötung

Schutzbehauptungen bei Kindstötung sind oft Sturz, Unfall oder angebliche Totgeburt. Während die beiden Erstgenannten durch oben genannte Hinweise auf Kindesmisshandlung zu identifizieren sind, ist die Unterscheidung zwischen Totgeburt und postnataler Tötung, durch die geringe nötige Gewalteinwirkung oftmals schwierig.

Zeichen des Gelebthabens sind:

  • Positive Lungenschwimmprobe nach Schreyer (Cave: falsch positiv ist die Lungenschwimmprobe bei Fäulnis, dann ist meist auch Leberschwimmprobe positiv, bei gefrorenen Lungen und nach Reanimationsversuchen; falsch negativ ist sie bei Geburt in Flüssigkeiten)
  • Positive Magen-Darmschwimmprobe
  • Nabeldemarkierung

Zeichen des Neugeborenenseins:

  • Auflagerung von Käseschmiere in Hautfalten der Leistengegend und Achselhöhlen
  • Antrocknung von Blut in Kopfhaaren und an der Haut
  • Geburtsgeschwulst möglich (Kephalhämatom, DD: Caput succedaneum)

Beliebte Prüfungsfragen zum plötzlichen Kindstod und Kindesmisshandlung

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Was zählt nicht zu den Risikofaktoren für das Sudden Infant Death Syndrome?

  1. Passivrauchen
  2. Männliches Geschlecht
  3. Schlafen im Bett der Eltern
  4. Schlafen ohne Decke
  5. Frühgeburt vor 33. SSW

2. Ein 6-jähriger Junge wird von der Mutter in der Notambulanz vorgestellt. Sie gibt an, dass der Sohn und seine kleine Schwester den Tag beim Kindsvater verbracht hätten und sie beim Baden der Kinder eine zirkuläre Rötung mit kleinen Einblutungen im Halsbereich des Jungen bemerkt habe. Auf Nachfragen hin, reagiert der Junge ängstlich und antwortet sowohl der Mutter als auch dem Kinderarzt, dass die 2-jährige Schwester ihn mit einem Baustein beworfen habe. Was trifft auf den geschilderten Fall zu?

  1. Die Mutter leidet am Münchhausen-by-Proxy Syndrom.
  2. Der Junge leidet wahrscheinlich an einer Persönlichkeitsstörung und hat sich die Verletzung selbst beigebracht.
  3. Es besteht der dringliche Verdacht, dass sich der Vater der Kindesmisshandlung strafbar gemacht hat.
  4. Die Aussage des Jungen ist in Hinblick auf das Verletzungsmuster plausibel.
  5. Dass der Junge in Beisein der Mutter Angst hat, deutet darauf hin, dass sie ihn verletzt hat.

3. Was ist kein typischer Befund beim Shaken Baby Syndrome?

  1. Retinale Blutung
  2. Subdurales Hämatom
  3. Hirnödem
  4. Griffmarken im Kopf- und Gesichtsbereich
  5. Diffuser axonaler Schaden

Quellen und Leitlinie

S1-Leitlinie Plötzlicher Kindstod der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). In: AWMF online (Stand: 31.01.2012 , gültig bis 31.01.2017)

Deeg, K.-H., Reisig, A.: „Dopplersonografisches Screening der Blutströmung in der Arteria basilaris während Kopfrotation reduziert das Risiko für den plötzlichen Kindstod. “ Ultraschall Med 31, 2010

Kinney, H. C. et al.: Serotonergic brainstem abnormalities in Northern Plains Indians with the sudden infant death syndrome. In: J Neuropathol Exp Journ, 2003

Paterson, D. S. et al.: Multiple serotonergic brainstem abnormalities in sudden infant death syndrome. In: JAMA, 2006

Bohnel, H. et al.:Is there a link between infant botulism and sudden infant death? Bacteriological results obtained in central Germany. Eur J Pediatr. 2001

Helfer, M. E., Kempe, R. S., Krugman, R. D.: Das mißhandelte Kind. Körperliche und psychische Gewalt; Sexueller Mißbrauch; Gedeihstörungen; Münchhausen-by-proxy-Syndrom; Vernachlässigung, 2002 – Suhrkamp

Herrmann, B., Dettmeyer, R., Banaschak, S., Thyen, U.: Kindesmisshandlung, 2. Auflage (2010) – Springer Verlag

Deegener, G., Körner W. (Hrsg.): Kindesmisshandlung und Vernachlässigung (2005) – Hogrefe

Dettmeyer, R. B., Schütz, H. F., Verhoff, M. A.: Rechtsmedizin, 2. Auflage (2014) – Springer Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2C, 3D



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