Beherrschen Sie die Unterschiede zwischen der axialen und paraösophagealen Hiatushernie? Wie präsentieren sich die Patienten klinisch? Und wann ist eine Operation indiziert? Dies und alle weiteren relevanten Prüfungsinhalte zum Thema erfahren Sie hier in diesem Artikel.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende und für das Thema der Hiatushernie relevante Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Hiatushernie-Thorax

Bild: „Große Hiatushernie im Thorax-Übersichtsbild als Zufallsbefund. Deutlich ist die Spiegelbildung zu erkennen.“ von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Hiatushernie bekannt als Zwerchfelldurchbruch

Bei der Hiatushernie gelangt ein Teil oder auch der gesamte Magen aus der Bauchhöhle, durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells, nach intrathorakal.

Klassifikation der verschiedenen Formen der Hiatushernie

Formen der Hiatushernie: A - normale Anatomie, B - Vorstufe, C - axiale Gleithernie, D - paraösophageale Hernie

Bild: Formen der Hiatushernie: A – normale Anatomie, B – Vorstufe, C – axiale Gleithernie, D – paraösophageale Hernie

Axiale Gleithernien (Bild C) stellen ca. 90 % der Fälle dar und nehmen in ihrer Häufigkeit mit dem Alter deutlich zu: 50 % aller über 50-Jährigen haben eine axiale Gleithernie. Hierbei verlagern sich Kardia und Magenfundus in den Thorakalraum. Die Funktion des Ösophagussphinkters kann eingeschränkt sein.

Bei der sogenannten paraösophagealen Hernie (Bild D) schiebt sich ein Teil des Magens (zumeist Anteile des Magenfundus) mit peritonealem Bruchsack durch die Bruchpforte neben den Ösophagus („paraösophageal“). His-Winkel, Lage der Kardia und Funktion des Ösophagussphinkters bleiben dabei physiologisch. In schweren Fällen kann es zur kompletten Verlagerung des Magens in den Thoraxraum kommen, man spricht dann von einem Upside-down-stomach.  

Die gemischte Hernie, als Kombination der axialen Gleithernie und paraösophagealen Hernie, ist mit 5 % aller Fälle eher selten.

Bei bis zu 40 % der Patienten kann die Hiatushernie mit einer Cholelithiasis einhergehen. Liegt zudem auch noch eine Sigmadivertikulose vor, spricht man von den sogenannten Saint-Trias.

Pathophysiologie

Entstehung der Hiatushernie

Der Hiatus oesophagus ist eine auf Höhe des 10. bis 11. Brustwirbelkörpers liegende Öffnung im Zwerchfell. Der Ösophagus, der linke und rechte N. vagus sowie Anteile des N. phrenicus ziehen hier von cranial nach caudal in die Peritonealhöhle hinein.

Innerhalb der Zwerchfelllücke (Hiatus) befindet sich der gastroösophageale Übergang. Zwei zentral am Zwerchfell ansetzende Muskelstränge umgeben den Ösophagus und bilden mit dem Ösophagussphinkter eine Einheit. Im Zuge einer intraabdominellen Druckerhöhung ist hier physiologischerweise eine Refluxbarriere gegeben.

Ösophagus und Magenfundus sollten für eine optimale Barrierefunktion in einem spitzen Winkel zueinander stehen (ca. 50° – sogenannter „His’scher Winkel„). Kommt es zu einer Erweiterung der Zwerchfelllücke, kann sich der Magen nach intrathorakal verlagern und der His’sche Winkel sich gegebenenfalls vergrößern. Zusätzlich ist im Zuge der Verlagerung von Magenanteilen nach cranial das Zusammenspiel von unterem Ösophagussphinkter und Hiatus gestört: Es kommt zu einem gastroösophagealen Reflux.

Symptome

Beschwerden sind von der Form der Hernie abhängig

Gleithernien sind oftmals nur Zufallsbefunde und bleiben nicht selten ohne Krankheitswert. Aufgrund der gegebenenfalls eingeschränkten Funktion des Ösophagussphinkters, zeigen bis zu 20 % der Patienten jedoch Refluxbeschwerden wie Sodbrennen, Völlegefühl oder Druckgefühl und retrosternale Schmerzen, insbesondere im Liegen. Im Zuge des Refluxes kann sich eine Ösophagitis entwickeln, welche mit chronischen Blutungen und somit einer Eisenmangelanämie einhergehen kann. Selten kann es zu einer Bolusobstruktion kommen, wenn sich der Oberrand der Hernie zum sogenannten Schatzki-Ring verengt hat („Steakhouse-Syndrom“).

Paraösophageale Hernien können asymptomatisch sein oder unspezifische Symptome wie Aufstoßen, Dysphagie und Druck in der Herzgegend zeigen. Refluxbeschwerden sind hier eher untypisch, da der Ösophagussphinkter ja intakt ist. Die paraösophagealen Hernien bergen allerdings die Gefahr einer Inkarzeration, Passagestörungen, Ulzera und Blutungen (Eisenmangelanämie!), weshalb sie meist schon im symptomfreien Stadium operiert werden.

Merke: Axiale sowie paraösophageale Hernien können durch chronische Blutungen zu einer Eisenmangelanämie führen!

Diagnostik

Endoskopie der Hiatushernie

Hiatusthernie Endoskopie

Bild: „Hiatus hernia“ von Adamantios. Lizenz: CC BY-SA 3.0

In der Endoskopie wird insbesondere die sogenannte „Z-Linie“ beurteilt. Diese Linie stellt sich am gastroösophagealen Übergang dar, dort wo das Plattenepithel des Ösophagus in das Zylinderepithel des Magens übergeht. Physiologisch sollte die Z-Linie demnach im Bereich des Hiatus oesophageus liegen, also genau dort, wo der Ösophagus durch das Zwerchfell hindurch tritt.

Bei einer Gleithernie kommt es jedoch in Folge der Verlagerung der Kardia nach intrathorakal zur Verlagerung der Z-Linie nach cranial, oberhalb des Zwerchfells. Befindet sich der ösophageale Zwerchfelldurchtritt weniger als 3 cm distal der Z-Linie spricht man von einer kleinen Hernie. Bei mehr als 3 cm Abstand von Hiatus oesophageus zur Z-Linie, handelt es sich um eine große Hernie. Da es bei der paraösophagealen Hernie nicht zu einer Verlagerung des gastroösophagealen Überganges kommt, lässt sich hier endoskopisch anhand der Z-Linie keine sichere Diagnose stellen!

Röntgen-Thorax

Im Röntgen-Thorax lässt sich bei entsprechend ausgeprägtem Befund gegebenenfalls eine Spiegelbildung im hernierten Magen nachweisen, welcher sich dann in den Thorax projeziert.

Hiatushernie im seitlichen Röntgenbild des Thorax. Pfeil auf Luft-Flüssigkeits-Spiegel.

Bild: “Hiatushernie im seitlichen Röntgenbild des Thorax. Pfeil auf Luft-Flüssigkeits-Spiegel.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Röntgenbreischluck

Der Patient wird hier in Kopftieflage gebracht und gebeten, die Bauchpresse zu aktivieren. So lässt sich eine Hernierung provozieren. Einschnürungen und Engstellen lassen sich optimal darstellen, sowie gegebenenfalls eine Verlagerung der Kardia nach intrathorakal.

Therapie

Symptomatische oder operative Therapie der Hiatushernie

Axiale Hernien werden bei einer bestehenden Refluxerkrankung symptomatisch mit Protonenpumpeninhibitoren therapiert. Eine operative Therapie ist hier nur bei Therapieresistenz indiziert.

Paraösophageale Hernien und Mischhernien stellen hingegen aufgrund der Inkarzerationsgefahr immer eine OP-Indikation dar. Hierbei wird der Magen repositioniert und an der vorderen Bauchwand fixiert, was als Gastropexie bezeichnet wird. Außerdem erfolgt zumeist eine Fundoplicatio: Eine um die Kardia genähte Fundusmanschette dient als neue, mechanische Refluxbarriere. Im Zuge einer Hiatoplastik werden schließlich noch die Zwerchfellstränge dorsal des Ösophagus mit Naht oder Netz fixiert, um die Bruchlücke einzuengen.

Beliebte Prüfungsfragen zur Hiatushernie

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Eine Axiale Gleithernie präsentiert sich am ehesten nicht mit:

  1. Druck – oder Völlegefühl
  2. retrosternalen Schmerzen
  3. Ösophagitis
  4. Sodbrennen
  5. Inkarzeration

2. Welche Aussage zur paraösophagealen Hernie trifft am ehesten zu?

  1. Sie verläuft meist asymptomatisch.
  2. Es besteht eine OP-Indikation.
  3. Refluxbeschwerden stehen im Vordergrund.
  4. Die Kardia des Magens liegt zumeist intrathorakal.
  5. Es handelt sich um eine Mischhernie.

3. Welcher Befund passt am wenigsten zum Bild einer Hiatushernie?

  1. Labor: MCV, MCH und Ferritin sind erniedrigt.
  2. Endoskopie: Verlagerung der Z-Linie nach cranial.
  3. Röntgen-Thorax: interstitielle Zeichnungsvermehrung.
  4. Ösophagusbreischluck: Darstellung des kontrastmittelgefüllten Magens intrathorakal.
  5. Zunahme der Refluxbeschwerden im Liegen.

 



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