Axiale und Paraösophageale Hiatushernie

Bei einer Hiatushernie liegen Teile des Magens, seltener auch der ganze Magen intrathorakal. Unterschieden wird hierbei zwischen einer axialen Gleithernie und einer paraösophagealen Hernie. Häufig zeigen Betroffene keinerlei Symptome. Patient*innen können aber z. B. durch Refluxbeschwerden auffällig werden, auch eine Eisenmangelanämie durch chronische Blutungen kann ausgelöst werden. Zur Diagnostik gehören die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), der Bariumbreischluck und weitere bildgebende Verfahren. Zur Therapie gehören konservative Maßnahmen wie die Behandlung der Refluxbeschwerden mit Protonenpumpeninhibitoren und bei entsprechender Indikation operative Verfahren wie die Fundopexie, Fundoplicatio und Hiatoplastik.

Aktualisiert: 19.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Definition

Hiatushernie Hiatushernie Angeborene Zwerchfellhernien, bekannt als Zwerchfelldurchbruch

Bei der  Hiatushernie Hiatushernie Angeborene Zwerchfellhernien gelangt ein Teil oder auch der gesamte  Magen Magen Magen aus der Bauchhöhle, durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells, nach intrathorakal.

Große Hiatushernie im Thorax-Übersichtsbild als Zufallsbefund

Große Hiatushernie im Röntgen Thorax als Zufallsbefund

Bild: “Hiatushernie” von Hellerhof. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klassifikation und Epidemiologie

Axiale Gleithernien (Bild C)

  • Verlagerung der Kardia und des Magenfundus in den Thorakalraum, in Folge kommt es zur eingeschränkten Funktion des unteren Ösophagussphinkter
  • Ca. 90 % der Hiatushernien
  • Häufigkeit nimmt im Alter zu: 50 % aller über 50-Jährigen haben eine axiale Gleithernie

Paraösophageale Hernie (Bild D): 

  • Teile des Magens (zumeist Anteile des Magenfundus) schieben sich mit peritonealem Bruchsack durch die Bruchpforte neben den Ösophagus („paraösophageal“). His-Winkel, Lage der Kardia und Funktion des Ösophagussphinkters bleiben dabei physiologisch.
  • In schweren Fällen komplette Verlagerung des Magens in den Thoraxraum, Vorliegen eines sogenannten Upside-down-Magens

Gemischte Hernie

  • Kombination der axialen Gleithernie und paraösophagealen Hernie
  • Eher selten, in 5 % der Fälle

Bei bis zu 40 % der Patient*innen kann die Hiatushernie Hiatushernie Angeborene Zwerchfellhernien mit einer  Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis einhergehen. Liegt zudem auch noch eine Sigmadivertikulose vor, spricht man von den sogenannten Saint-Trias.

Hiatushernie

Formen der Hiatushernie: A – normale Anatomie, B – Vorstufe, C – axiale Gleithernie, D – paraösophageale Hernie

Bild: “Hiatus hernia” von Mysid. Lizenz: CC0 1.0

Pathophysiologie

Der Hiatus oesophagus ist eine auf Höhe des 10. bis 11. Brustwirbelkörpers liegende Öffnung im Zwerchfell. Der Ösophagus, der linke und rechte N. vagus sowie Anteile des N. phrenicus ziehen hier von cranial nach caudal in die Peritonealhöhle hinein. Innerhalb der Zwerchfelllücke (Hiatus) befindet sich der gastroösophageale Übergang. Zwei zentral am Zwerchfell ansetzende Muskelstränge umgeben den Ösophagus und bilden mit dem Ösophagussphinkter eine Einheit. Im Zuge einer intraabdominellen Druckerhöhung ist hier physiologischerweise eine Refluxbarriere gegeben. Ösophagus und Magenfundus sollten für eine optimale Barrierefunktion in einem spitzen Winkel zueinander stehen (ca. 50° – sogenannter „His’scher Winkel”).

Die Erweiterung des Hiatus osephagus führt zu:

  • Verlagerung des Magens nach intrathorakal
  • Vergrößerung des His’schen Winkel
  • Störung des Zusammenspiels von unterem Ösophagussphinkter und Hiatus: gastroösophagealer Reflux

Symptomatik

Beschwerden sind von der Form der Hernie abhängig

Gleithernien:

  • Oftmals ein Zufallsbefund ohne Krankheitswert
  • ggf. Refluxbeschwerden bei Einschränkung der Funktion des Ösophagussphinkters: Sodbrennen Sodbrennen Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Völlegefühl, Druckgefühl, retrosternale Schmerzen, insbesondere im Liegen 
  • Durch Reflux bedingte Ösophagitis: chronische Blutungen mit Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie
  • “Steakhouse-Syndrom”: Bolusobstruktion durch verdickte Schleimhaut (Schatzki-Ring)

Paraösophageale Hernien Hernien Hernien:

  • Asymptomatisch
  • Unspezifische Symptome: Aufstoßen,  Dysphagie Dysphagie Dysphagie und Druck in der Herzgegend
  • Refluxbeschwerden eher untypisch, aufgrund des intakten Ösophagussphinkters
  • Gefahr einer Inkarzeration, Passagestörungen, Ulzera und Blutungen ( Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie!)

Merke: Axiale sowie paraösophageale Hernien Hernien Hernien können durch chronische Blutungen zu einer Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie führen!

Diagnostik

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

In der Endoskopie wird insbesondere die sogenannte „Z-Linie“ beurteilt. Diese Linie stellt sich am gastroösophagealen Übergang dar, dort wo das Plattenepithel des Ösophagus in das Zylinderepithel des Magens übergeht. Physiologisch sollte die Z-Linie demnach im Bereich des Hiatus oesophageus liegen, also genau dort, wo der Ösophagus durch das Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma) hindurch tritt.

Hiatus Hernia

Bild: “Hiatus hernia” von Adamantios. Lizenz: CC BY-SA 3.0

  • Gleithernie: Verlagerung der Z-Linie nach kranial, oberhalb des Zwerchfells
    • kleine Hernie: ösophagealer Zwerchfelldurchtritt weniger als 3 cm distal der Z-Linie
    • große Hernie: mehr als 3 cm Abstand von Hiatus oesophageus zur Z-Linie
  • Paraösophageale Hernie: keine Verlagerung des gastroösophagealen Überganges, endoskopisch keine sichere Diagnose anhand der Z-Linie möglich

Bildgebung

  • Röntgen-Thorax: Projektion des Magens in den Thorax, bei ausgeprägtem Befund ggf. mit Spiegelbildung im hernierten Magen Magen Magen.
Röntgenbild Thorax mit Hiatusthernie
Bild: “Hiatushernie im seitlichen Röntgenbild des Thorax, Pfeil auf Luft-Flüssigkeits-Spiegel im Magen” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0
  • Röntgenbreischluck: Der Patient wird hier in Kopftieflage gebracht und gebeten, die Bauchpresse zu aktivieren. So lässt sich eine Hernierung provozieren. Einschnürungen und Engstellen lassen sich optimal darstellen, sowie gegebenenfalls eine Verlagerung der Kardia nach intrathorakal.
  • Ggf. CT oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT), insbesondere zur weiteren Abklärung von paraösophagealen Hernien Hernien Hernien

Therapie

Konservative Therapie

  • Symptomatische Behandlung der Refluxerkrankung bei axialen Gleithernien mit Protonenpumpeninhibitoren

Operative Therapie

  • Indikation: immer bei paraösophagealen Hernien Hernien Hernien und Mischhernien (wegen der Inkarzerationsgefahr), axiale Gleithernie bei Therapieresistenz
  • Operatives Vorgehen:
    • Fundopexie (auch Gastropexie genannt): Reposition des Magens sowie Fixierung an der vorderen Bauchwand
    • Häufig kombiniert mit einer Fundoplicatio: Paraösophageale Hernien Hernien Hernien und Mischhernien stellen hingegen aufgrund der Inkarzerationsgefahr immer eine OP-Indikation dar. Hierbei wird der Magen Magen Magen repositioniert und an der vorderen Bauchwand fixiert, was als Gastropexie bezeichnet wird. Außerdem erfolgt zumeist eine Fundoplicatio: Eine um die Kardia genähte Fundusmanschette dient als neue, mechanische Refluxbarriere.
    • Durchführung einer Hiatoplastik: Fixierung der Zwerchfellstränge dorsal des Ösophagus mit Naht oder Netz, um die Bruchlücke einzuengen.

Beliebte Prüfungsfragen zur Hiatushernie

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

  1. Eine Axiale Gleithernie präsentiert sich am ehesten nicht mit:

    A. Druck- oder Völlegefühl
    B. restrosternalen Schmerzen
    C. Ösophagitis
    D. Sodbrennen Sodbrennen Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
    E. Inkarzeration

  2. Welche Aussage zur paraösophagealen Hernie trifft am ehesten zu?

    A. Sie verläuft meist asymptomatisch.
    B. Es besteht eine OP-Indikation.
    C. Refluxbeschwerden stehen im Vordergrund.
    D. Die Kardia des Magens liegt zumeist intrathorakal.
    E. Es handelt sich um eine Mischhernie.

  3. Welcher Befund passt am wenigsten zum Bild einer Hiatusthernie?

    A. Labor: MCV, MCH und Ferritin sind erniedrigt.
    B. Endoskopie: Verlagerung der Z-Linie nach cranial.
    C. Röntgen-Thorax: interstitielle Zeichnungsvermehrung.
    D. Ösophagusbreischluck: Darstellung des kontrastmittelgefüllten Magens intrathorakal.
    E. Zunahme der Refluxbeschwerden im Liegen.

Quellen

  1. S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. In: AWMF online
  2. Kohn, Geoffrey et al.: Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. 2013. www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-management-of-hiatal-hernia/ (Zugriff am 09.08.2022)
  3. Pointner, R., Granderath, F. Hiatushernie und Rezidive. Chirurg 79, 974–981 (2008). https://doi.org/10.1007/s00104-008-1496-8
  4. Heiner Greten, Innere Medizin, Thieme Verlag, 12. Auflage
  5. Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2015
  6. Hanns-Wolf Baenkler, Duale Reihe Innere Medizin, Thieme Verlag, 2012

    Lösungen zu den Fragen: 1E, 2B, 3C

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

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Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

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Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

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Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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