Ovotestikuläre Störung der Geschlechtsentwicklung (Echter Hermaphroditismus)

Überblick

Epidemiologie

• Inzidenz selten
• Im südlichen Afrika weiter verbreitet als irgendwo sonst auf der Welt
• Prävalenz 1–9 : 100.000
• Etwa 3–10 % alle DSD Fälle
• Nur 20 % der Fälle werden bis zum Alter von 5 Jahren diagnostiziert.
• Nur 75 % der Fälle werden bis zum Alter von 20 Jahren diagnostiziert.

Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik

• Karyotyp: typischerweise normal
  • 46,XX (80 % der Fälle)
  • 46,XY (etwa 10 %)
  • 46,XX und XY-Mosaik (< 1 %)
• Zu den möglichen Ursachen gehören:
  • Translokation von SRY (geschlechtsbestimmende Region auf dem Y-Chromosom) auf das X-Chromosom oder ein anderes Nicht-Geschlechtschromosom → SRY wird für die Gonadenentwicklung und Hodendifferenzierung benötigt
  • NR5A1-Genmutation, die für die Entwicklung der Keimdrüsen Keimdrüsen Endokrines System: Überblick und die Hodendifferenzierung von Bedeutung ist

Pathophysiologie

Die ovotestinale DSD (ODSD) ist durch das Vorhandensein von Gonaden gekennzeichnet, die Eierstockgewebe mit Primordialfollikeln und Hodengewebe mit Hodenkanälchen bei ein und derselben Person enthalten.

Eine betroffene Person kann haben:

• Eine Ovotestis-Keimdrüse:
  • Gonade, in der Hoden- und Eierstockelemente kombiniert sind
  • Bei etwa 60 % der Patient*innen mit ODSD vorhanden
  • Kann bilateral (50 %) oder unilateral (20 %) sein
  • 50 % intra-abdominal, 25 % inguinal und 25 % labioskrotal
  • Der ovariale Teil des Eierstocks ist in der Regel funktionsfähig und reagiert auf Östrogene → Östrogenüberschuss → hemmt die Entwicklung der Spermien → testikuläre Teil des Eierstocks wird funktionsunfähig
• Einen normalen Eierstock auf einer Seite (in der Regel die linke Seite) und eine Ovotestis-Keimdrüse auf der anderen Seite
• Einen normalen Hoden Hoden Hoden auf einer Seite (in der Regel die rechte Seite) und eine Ovotestis-Keimdrüse auf der anderen Seite
• Einen normalen Hoden Hoden Hoden auf einer Seite und ein normaler Eierstock auf der anderen (30 %)

Welche Art von inneren Genitalien vorhanden ist, hängt von der benachbarten Keimdrüse ab:

• Die Eileiter Eileiter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina entwickeln sich neben dem Eierstock.
• Neben einem Hoden Hoden Hoden entwickeln sich Samenleiter und Nebenhoden.
• Bei Vorhandensein einer Ovotestis entwickeln sich die Eileiter Eileiter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina in 60–70 der Fälle.
• Bei einer Ovotestis mit einem kontralateralen Eierstock kann sich eine Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina entwickeln.

Klinik

Weibliche Personen (46,XX)

• Säuglingsalter:
  • Kann normale äußere Genitalien haben
  • Labiale Verschmelzung
  • Urogenitaler Sinus (nur 1 Öffnung/Ausgang für beide Trakte)
• Erwachsensein:
  • Zervikalatresie, die zu einer Obstruktion des Genitaltrakts führt:
    • Kryptomenorrhoe (die Menstruation Menstruation Menstruationszyklus tritt auf, ist aber aufgrund einer Obstruktion der Ausflussbahn nicht sichtbar)
    • Hämatometra (Blutansammlungen oder -rückstände in der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina)
    • Endometriose Endometriose Endometriose (Gewebe, das normalerweise das Innere der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina auskleidet, befindet sich außerhalb der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina)
  • Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane infolge einer Abflussbehinderung oder einer nicht gebildeten Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina
  • Unterleibsschmerzen aufgrund einer Behinderung des Menstruationsflusses
  • Die Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina kann abnormal strukturiert sein.
  • Fruchtbarkeit möglich, aber auch Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit möglich

Männliche Personen (46,XY)

• Säuglingsalter:
  • Kann normale äußere Genitalien haben
  • Hypospadie (angeborener Defekt, bei dem sich die Öffnung der Harnröhre an der Unterseite des Penis Penis Penis statt an der Spitze befindet)
  • Kryptorchismus Kryptorchismus Kryptorchismus (nicht herabgestiegene Hoden Hoden Hoden)
• Erwachsensein:
  • Gynäkomastie Gynäkomastie Gynäkomastie
  • Wiederkehrende Schmerzen in der Leiste oder im Hodensack Hodensack Hoden
  • Hodenvergrößerung
  • Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit (gestörte Spermatogenese)

Assoziierte Veränderungen

• Emotionale Unsicherheiten und soziale Stigmatisierung
• In etwa 6 % der Fälle entwickeln sich bösartige Tumore der Keimdrüsen Keimdrüsen Endokrines System: Überblick (typischerweise Gonadoblastome oder Dysgerminome).
• Leistenbrüche
• Gonadentorsion

Diagnostik

• Diagnostik in einem spezialisierten Zentrum
• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Messung der Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte und der Nebennierensteroide → Ausschluss einer kongenitalen Nebennierenhyperplasie (potenziell lebensbedrohlich!)
• Labordiagnostik: Follikel-stimulierendes Hormon (FSH), luteinisierendes Hormon (LH), Anti-Müller-Hormon (AMH), Testosteronspiegel:
  • Beurteilung der Hodenfunktion: Die Durchführung eines Stimulationstests mit humanem Choriongonadotropin (hCG) geht mit einem Anstieg der Ausgangswerte des Testosterons einher.
  • Beurteilung der Ovarfunktion:
    • Messung des Inhibin-A-Spiegels
    • Die Durchführung eines Stimulationstests mit humanem Menopausengonadotropinen (hMG) führt zu einem Anstieg der Östrogenspiegel.
• Bildgebung: Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder Magnetresonanztomografie ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) des Abdomens und des Beckens zur Beurteilung des Vorhandenseins und der Struktur von Keimdrüsen Keimdrüsen Endokrines System: Überblick, Uterus und/oder Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden
• Karyotypisierung: sollte so bald wie möglich durchgeführt werden:
  • Wenn der Karyotyp 46,XX ist: Bedingungen, die zur Virilisierung weiblicher Neugeborener führen, sollten ausgeschlossen werden.
  • Wenn 46,XY-Karyotyp: Ursachen für uneindeutige Genitalien sollten ausgeschlossen werden.
• Gonadenbiopsie: der Goldstandard zur Bestätigung der Diagnose von ODSD durch histologische Untersuchung

Therapie

• Psychologische Betreuung von Patient*innen und Angehörigen
• Hormonersatztherapie zur Einleitung der Pubertät Pubertät Pubertät bei Verzögerung
• Risiko-Nutzen-Abwägung sehr wichtig!

Chirurgische Therapie

• Die Entfernung der abnormen Keimdrüse ( Hoden Hoden Hoden, Eierstock oder Ovotestis) ist häufig indiziert, sobald die Diagnose bestätigt ist:
  • Die Entfernung von Hodengewebe verbessert die Fruchtbarkeit von 46,XX-Personen mit funktionsfähigem Eierstockgewebe.
  • Entfernung der Keimdrüse bei Personen mit einem Y-Chromosom wegen des Risikos einer bösartigen Veränderung
• Wenn sie nicht entfernt werden, sollten Keimdrüsen Keimdrüsen Endokrines System: Überblick mit Y-chromosomalem Material, die intraabdominal liegen, in den Hodensack Hodensack Hoden und/oder in eine feste Position gebracht werden, die leicht überwacht werden kann.
• Die chirurgische Rekonstruktion der Genitalien verzögert sich oft über das Säuglingsalter hinaus:
  • Dabei werden chromosomale, verhaltensbedingte und hormonelle Faktoren berücksichtigt.
  • Entscheidung über Notwendigkeit und Zeitpunkt sehr komplex (in spezialisierten Zentren)
  • Das Kind sollte in den Entscheidungsprozess einbezogen werden!

Differenzialdiagnosen

• Aromatasemangel: eine seltene genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch angeborenen Östrogenmangel mit erhöhtem Testosteronspiegel aufgrund eines verminderten Spiegels des Enzyms Aromatase gekennzeichnet ist. Ein Aromatasemangel ist gekennzeichnet durch uneindeutige Genitalien bei Mädchen, Virilisierung, Veränderungen der Statur und andere klinische Manifestationen. Mädchen haben weibliche Fortpflanzungsorgane im Inneren und Jungen haben eine normale Entwicklung der Keimdrüsen Keimdrüsen Endokrines System: Überblick und der äußeren Genitalien. Die Behandlung umfasst eine Hormonersatztherapie.
• Kongenitale Nebennierenhyperplasie: Es handelt sich um eine Gruppe autosomal rezessiv vererbter Störungen, die einen Mangel eines Enzyms verursachen, das für die Cortisol- und/oder Aldosteronsynthese benötigt wird, was zu einer vermehrten Bildung von Androgenen mit Virilisierung der äußeren weiblichen Genitalien führt. Eine angeborene Nebennierenhyperplasie ist die häufigste Ursache für uneindeutige Genitalien bei Frauen mit dem Genotyp 46,XX. Alle Formen sind durch niedrige Cortisolwerte, hohe Werte des adrenocorticotropen Hormons ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) und eine Nebennierenhyperplasie gekennzeichnet. Eine chirurgische Korrektur der uneindeutigen Genitalien und eine lebenslange Glukokortikoid-Ersatztherapie sind erforderlich.
• Gemischte Gonadendysgenesie: eine Erkrankung, bei dem eine asymmetrische Entwicklung der Gonaden vorliegt, wobei sich die rechte Gonade typischerweise zu einem Hoden Hoden Hoden und die linke Gonade zu einem Eierstock oder einer Streak-Gonade entwickelt und die entsprechende ipsilaterale Entwicklung der jeweiligen inneren und äußeren Reproduktionsanatomie. Die äußeren Genitalien können asymmetrisch erscheinen. Gemischte gonadale Dysgenesie ist mit einem Turner-Syndrom-Mosaik mit einem 45,X0/46,XY-Karyotyp verbunden. Zusätzliche Merkmale des Turner-Syndroms können vorhanden sein. Eine Karyotypisierung und eine Biopsie des Keimdrüsengewebes helfen bei der Diagnosestellung.