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Condylomata Acuminata (Feigwarzen)

Condylomata acuminata (Feigwarzen, anogenitale Warzen) sind die klinische Manifestation einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV). Sie sind erhaben und papulös, können rötlich, weißlich oder hautfarben aussehen und treten entweder einzeln oder gruppiert auf. Mitunter können sie auch ein exophytisches Wachstum aufweisen (Condylomata gigantea). Meist treten die Läsionen in der Anogenitalregion auf. Größtenteils sind sie asymptomatisch. Gegebenenfalls verursachen sie jedoch Pruritus, Schmerzen, Blutungen oder Fluor. Der häufigste Übertragungsweg stellt der Sexualkontakt dar. Obwohl Condylomata acuminata in allen Bevölkerungsgruppen und Altersgruppen vorzufinden sind, liegt der Altergipfel im jungen Erwachsenenalter. Die HPV-Typen 6 und 11 sind für 90 % der Feigwarzen verantwortlich und gehören den Low-Risk-HPV-Typen an. Dennoch sollten die anderen HPV-Typen nicht außer Acht gelassen werden. Es kommt mitunter zu Spontanremissionen, dennoch ist stets eine Therapie anzustreben, um das Übertragungs- und Entartungsrisiko zu reduzieren. Zu den Therapieverfahren zählen chirurgische und ablative Verfahren und topische Medikamente. Präventiv ist die HPV-Impfung von der STIKO empfohlen. Trotz erfolgreicher Therapie ist die Rezidivrate relativ hoch.

Aktualisiert: Sep 29, 2022

Überblick

Epidemiologie

  • HPV:
    • Weltweit häufigste sexuell übertragbare Erkrankung (Englisches Akronym: STD)
    • Latente Infektionen mit alleinigem viralen DNA-Nachweis bei 15-20 % der 20-25-jährigen Frauen*, sinkend im Alter (4-5 % der Frauen* > 35 Jahre)
      • Spontanremission latenter Infektionen in 60-90 % der Fälle innerhalb von 18 Monaten
    • Weltweit variierende Prävalenz (1,5 % in Spanien vs. 39 % in Honduras)
    • Ca. 60 % HPV-Antikörper-positive Personen weltweit
  • Condylomata acuminata (CA):
    • Prävalenz: 1 % in den USA und Europa bei den 15-45-Jährigen
    • 80 % der Infizierten zwischen dem 17.-33. Lebensjahr
    • Altersgipfel zwischen dem 20.-24. Lebensjahr

Ätiologie

Condylomata acuminata entstehen durch Infektionen mit humanen Papillomviren.

  • HPV:
    • 100 beschriebene Stämme, 40 verursachen anogenitale Läsionen
    • 90 % der Feigwarzen durch Typen 6 und 11
  • Infektionsweg:
    • Sexualkontakt (hauptsächlich)
      • Übertragungsrisiko von knapp 66 %
    • Schmierinfektionen
    • Körperkontakt bei gemeinsamem Baden
    • Autoinokulation
    • Ggf. durch kontaminierte Gegenstände
  • Risikofaktoren für die Entwicklung von Warzen:
    • Immunsuppression:
      • Diabetes mellitus
      • HIV
      • Immunsuppressive Therapie
    • Mehrere Geschlechtspartner*innen
    • Positive Sexualanamnese (v.a. Chlamydien und Gonorrhoe)
    • Früher erster Sexualkontakt
    • Nikotinabusus (erhöhtes Risiko einer malignen Transformation)

Pathophysiologie

  • Eindringen von HPV durch kleine Epithelverletzungen
  • Infektion der Nuclei von differenzierten Plattenepithelzellen
  • Lange Latenzphase (1 Monat-2 Jahre)
  • Replikation von Basalzellen und Aufsteigen in die Epidermis (3–4 Monate bis zur Warzenentstehung)
  • Abstoßen von Hautzellen → Übertragbarkeit von Viruspartikeln
  • Mögliche Remissionen bei Gesunden innerhalb von Monaten-Jahren

Histopathologie

  • Proliferation in allen Epithelschichten:
    • Hyperkeratose
    • Akanthose
    • Parakeratose
  • Vergrößerung der Nuclei und perinukleäre zytoplasmatische Vakuolisierung

Klinik und Diagnostik

Klinik

Die Betroffenen sind oft asymptomatisch und stellen sich nur wegen des Auftretens von Läsionen vor. Die Diagnose HPV kann aufgrund der vorhandenen Stigmata zu erheblichen psychosozialen Belastungen führen.

  • Läsionsmerkmale:
    • Sinuglär oder beetartig konfluierend
    • Rötlich, weißlich oder hautfarben
    • Größe < 5 mm (größeres Erscheinungsbild im Falle einer beetförmigen Anordnung)
    • Sonderform: Condylomata gigantea (Riesenkondylom, Buschke-Löwenstein-Tumor)
      • Exophytisches Wachstum (blumenkohlartig)
      • Zuordnung zum verrukösen Plattenepithelkarzinom
    • Wenn symptomatisch:
      • Pruritus
      • Leichte Schmerzen
      • Selten Blutungen
      • Fluor
  • Ort: v.a. Anogenitalbereich (ggf. auch Larynxpapillome aufgrund von Oralverkehr oder aufgrund perinataler Transmission)
    • Frauen*:
      • Labien
      • Commissura labiorum posterior
      • Introitus vaginae
      • Vagina
      • Cervix uteri
      • Anus
      • Urethra
    • Männer*:
      • Glans penis
      • Präputium
      • Sulcus coronarius
      • Frenulum
      • Skrotum
      • Urethra
      • Anus
      • Penisstamm

Diagnostik

  • Klinische Diagnostik:
    • Inspektion, Palpation, Rektoskopie, Proktoskopie und ggf. endourologische Beurteilung (abhängig vom Ausbreitungsort)
    • Bei Frauen* gynäkologische Untersuchung inkl. Kolposkopie und Zervikalzytologie (Koilozyten [Ballonzellen] pathognomonisch)
    • Charakteristisches Aussehen
    • Typisches Patient*innenkollektiv
    • Essigsäuretest (3-5 %): Weißfärbung der infizierten Areale nach ca. 5 min
  • Histologie:
    • Indikationen:
      • Unsichere klinische Diagnostik
      • Therapieresistenz
      • Frührezidive
      • Größenzunahme trotz Therapie
      • Immunsuppression
      • Größe > 1 cm
      • Papulös bzw. makulös pigmentiertes, leukoplakieähnliches, polychromes und ulzeriert atypisches Aussehen
  • DNA-Nachweis:
    • Keine Routinediagnostik
    • Bei Condylomata acuminata gigantea zum Ausschluss eines verrukösen Plattenepithelkarzinoms
  • Läsionen in der Regio inguinalis: Ausschluss anderer STDs
Vergrößerte Genitalwarzen im Analbereich

Multiple vergrößerte Warzen im Analbereich eines Patienten

Bild: “4151” von Dr. Wiesner. Lizenz: CC0 1.0 Public Domain

Therapie und Komplikationen

Therapie

Spontanremissionen sind möglich, können aber bis zu 24 Monate dauern. Prinzipiell sollte aufgrund des Übertragungs- und Entartungsrisikos jedoch stets eine Therapie angestrebt werden. Zudem sollte ausgiebig über die Hygiene- und Verhütungsmaßnahmen aufgeklärt werden. Die Therapieformen hängen u.a. von der Ausprägung und den Betroffenen ab, sind im Outcome jedoch vergleichbar. Auch bei einer erfolgreich abgeschlossenen Therapie kann die Virus-DNA latent im Gewebe verbleiben und so zu Rezidiven führen.

  • Chirurgisch/ablativ:
    • Chirurgische Exzision
    • Kryotherapie (flüssiger Stickstoff) → bei Schwangeren
    • Elektrokoagulation
    • Ablatio
    • Laserablation
    • Abtragung mittels Diathermieschlinge
    • Trichloressigsäure (bis 85 %) → bei Schwangeren
  • Topische (antimitotische) Medikamente:
    • Podophyllin
      • Kontraindikationen:
        • Kinder
        • Jugendliche
        • Schwangere (teratogen)
        • Stillende
    • Imiquimod
      • Bessere Ansprechrate bei Frauen* (72 %) als bei Männern* (33 %)
  • Impfung:
    • Primärprävention
    • STIKO-Empfehlung:
      • Beide Geschlechter
      • Möglichst vor dem 18. Lebensjahr und vor dem ersten Sexualkontakt
      • Standardimpfung im Alter von 9-14 Jahren: 2 Impfungen im Abstand von 6 Monaten
      • Nachholimpfung ab 15 Jahren: 3 Impfungen innerhalb von 6 Monaten
    • Cervarix (bivalenter Totimpfstoff): gegen High-Risk-HPV-Typen 16 und 18
    • Gardasil (nonavalenter Totimpfstoff): gegen High-Risk-HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 und gegen Low-Risk-HPV-Typen 6 und 11

Komplikationen

  • Nach der Therapie:
    • Hypopigmentierung
    • Narbenbildung
    • Rezidive (20-70 % innerhalb von 6 Monaten)
  • Psychosoziale Auswirkungen
  • Ggf. Übergang in Präkanzerosen oder Karzinomentwicklung, v.a. bei Koinfektionen mit High-Risk-HPV-Typen

Differentialdiagnosen

  • Condylomata lata (CL): Sie kommen im zweiten Stadium der Syphilis (STD verursacht durch Treponema pallidum) zum Vorschein: Condylomata lata sind Papeln, die denen von HPV ähneln. Sie sind auf feuchte Gebiete beschränkt und haben normalerweise eine grau-weiße Farbe. Betroffene können in der Vorgeschichte einen Ulcus durum (harter Schanker) gehabt haben. Es sollte eine Untersuchung auf weitere STDs erfolgen.
  • Seborrhoische Keratose (SK): Dies ist die häufigste benigne epitheliale kutane Neoplasie, bestehend aus unreifen Keratinozyten: Die seborrhoische Keratose präsentiert sich als scharf begrenzte, exophytische Hautläsion, die bräunlich oder schwarz sein kann und ein „aufgeklebtes“ Aussehen hat, das den durch HPV verursachten Genitalwarzen sehr ähnelt. Dieser Hautläsionen befinden sich normalerweise an den Extremitäten oder im Gesicht. Eine Therapie ist nicht notwendig. Zur Verfügung stehen jedoch die Kryotherapie, Lasertherpie oder die chirurgische Exzision.
  • Molluscum contagiosum (Dellwarzen): Dellwarzen sind hautfarbene Papeln mit zentraler Delle und können einzeln oder gruppiert vorkommen. Betroffen sind vor allem Kinder und Jugendliche. Spontanremissionen sind möglich. Weiterhin zur Verfügung stehen jedoch auch, zu kosmetischen Zwecken, die Kürretage, Kryotherapie oder das Exprimieren (Ausdrücken) der Warzen.

Quellen

  1. Rosen T. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/condylomata-acuminata-anogenital-wars-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis (Zugriff am 03.03.2021)
  2. Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. (2014). The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis 29(8), 899–908. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24935346/
  3. Fleischer AB Jr, Parrish CA, Glenn R, Feldman SR. (2001). Condylomata acuminata (genital warts): patient demographics and treating physicians. Sex Transm Dis 28(11), 643–647. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11677386/
  4. Park IU, Introcaso C, Dunne EF. (2015). Human papillomavirus and genital warts: a review of the evidence for the 2015 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis 61(8), 849–855. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26602622/
  5. Varma S, Lathrop E, Haddad LB. (2013). Pediatric condyloma acuminata. J Pediatr Adolesc Gynecol. 26(6), e121–122. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24001431/
  6. Maw R, HPV Special Interest Group of BASHH. (2006). Anogenital warts. Sex Transm Infect. 82(4), iv40–41. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17151053/
  7. Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (2006). Condylomata acuminata und andere HPV-assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre. https://www.p-e-g.org/files/content/Service/Empfehlungen-Leitlinien/LL_Condylomata_acum_2006_08_08.pdf (Zugriff am 13.06.2022)
  8. Dr. med. Bernhard H. Lenhard (2006). Condylomata acuminata. Wann konservativ, wann invasiv behandeln? https://www.rosenfluh.ch/media/gynaekologie/2006/02/Condylomata-acuminata.pdf (Zugriff am 13.06.2022)
  9. Robert Koch Institut (2022). Epidemiologisches Bulletin. Humane Papillomviren. S.18ff. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2022/Ausgaben/04_22.pdf?__blob=publicationFile (Zugriff am 13.06.2022)

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