Probleme am Lebensende

Überblick

Der primäre Zweck jeder medizinischen Intervention besteht darin, das Leben zu verlängern oder die Lebensqualität zu verbessern. Am Lebensende ist die Erhaltung der Lebensqualität der Patient*innen wichtiger als die Verlängerung des Lebens.

Grundsätze der Medizinethik Medizinethik Grundlagen der Medizinethik zur Sterbebegleitung

Zu den wichtigsten Prinzipien der Medizinethik Medizinethik Grundlagen der Medizinethik, die für Fragen am Lebensende gelten, gehören:

• Autonomie der Patient*innen:
  • Recht auf Selbstbestimmung, einschließlich des Rechts, lebensrettende Behandlungen zu beenden oder zu verweigern
  • Recht auf ein würdevolles Sterben
• Fürsorge: Verpflichtung der Ärzt*innen, den Patient*innen „Gutes zu tun“, einschließlich der Minimierung des Leidens
• Schadenfreiheit:
  • Die Pflicht der Ärzt*innen, keinen Schaden anzurichten
  • Zum Teil in Konflikt mit den anderen Prinzipien (Autonomie und Fürsorge) während der Sterbebegleitung, die im allgemeinen Vorrang vor der Schadensfreiheit haben
  • In vielen Situationen keine wirklich „guten“ Optionen vorhanden

Lebensqualität

• Beinhaltet ein Wohlbefinden in den physischen, emotionalen, spirituellen und gesellschaftlichen Aspekten des Lebens einer Person
• Laut WHO: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.“
• Die Erhaltung der Lebensqualität von unheilbar kranken Patient*innen als eines der wichtigsten Leitprinzipien in der Sterbebegleitung. („Leben ist nicht das Gute, sondern gut leben.“)

Erster Ansatz

1. Angemessene Offenlegung von Informationen/Zustellung schlechter Nachrichten, einschließlich einer endgültigen Diagnose, Optionen und erwarteten Ergebnisse:
   • Fundierte und realistische Informationen, ohne falsche Erwartungen zu bilden
   • Erwartungen der Patient*innen/der Familie in Einklang mit der aktuellen klinischen Situation
2. Einschätzung der Kapazität der Person bzw. Übernahme der Entscheidungen durch eine ausgewählte Person
3. Festlegung der Ziele für die Sterbebegleitung nach den Wünschen der Patient*innen/der Familie und Erstellung einer Patientenverfügung (sofern noch nicht vorhanden)

Anerkennung kultureller und religiöser Traditionen

• Anerkennung und Respekt gegenüber Religionszugehörigkeit und Gebräuche
• Frühzeitiges in Einklang bringen der Gepflogenheiten mit allen Aspekten der Sterbebegleitung (z. B. Reanimation, Sedierung, Organspende), um sicherzustellen, dass der Patient*innenwille erfüllt wird

Dokumentation

• Dokumentation aller Interaktionen mit den Patient*innen/Betreuungsbevollmächtigten in Bezug auf die Sterbebegleitung in der Krankenakte
• Bei Nichteinhaltung des endgültigen Willens der Patient*innen: rechtliche Haftung als Folge

Überlegungen während der Palliativversorgung

Cardio-Pulmonale-Reanimation (CPR)

• Sofortige Ermittlung der Wünsche bezüglich Reanimation und Abstimmung mit den Patient*innen/Familienmitgliedern
• Diese Entscheidungen können umfassen:
  • Nicht wiederbelebende Maßnahmen:
    • CPR für unheilbar kranke Patient*innen mitunter schädlich (Komplikationen der Reanimation)
    • Hinweis „keine Reanimation“ bei allen Pflegekräften und Angehörigen des Gesundheitssystems bekannt (z. B. Anwendung eines Farbcodierungssystems)
  • Absetzen/Abschalten implantierbarer Geräte (z. B. Herzschrittmacher Herzschrittmacher Bradyarrhythmien, Defibrillatoren, Kardioverter) in terminalen Krankheitsphasen

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

• Reduktion der Kalorienzufuhr bei unheilbar kranken Patient*innen → Vorbereitung der Familienmitglieder auf diese Situation
• Vollständige Einstellung der Ernährungsunterstützung in der Sterbephase auf Wunsch der Patient*innen
• Beschleunigung des Tods der Patient*innen durch unzureichende Flüssigkeitszufuhr → Individuelle Abstimmung auf den Einzelfall

Palliative Sedierung

• Therapeutisches Ziel:
  • Beseitigen/Reduzierung von refraktären oder hartnäckigen Symptomen wie Schmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder Delir Delir Delir (Delirium) bei unheilbar kranken Patient*innen (im Gegensatz zur Beendigung ihres Lebens)
  • Legal in allen Ländern
• Indikationen:
  • Unheilbare Krankheit mit entmutigender Prognose und Todesgewissheit
  • Keine Linderung durch traditionelle oder konventionelle Therapien trotz maximaler Dosierung
  • Keine rechtzeitige Linderung der Symptome durch herkömmliche Therapien
  • Unerwünschte Nebenwirkungen durch herkömmliche Therapien in hohen Dosen oder bei häufiger Verabreichung
• Zeitpunkt: hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, einschließlich Diagnose, Alter der Patient*innen, Ansprechen auf die Behandlung und Beurteilung der Ärzt*innen
• Gespräch mit Patient*innen und Familie:
  • Abhängig von der angemessenen Offenlegung von Informationen, der Abstimmung der Wünsche der Person/der Familie und der richtigen Bestimmung der Kapazität der Patientin*innen oder den Betreuungsbevollmächtigten
  • Bei Treffen der Entscheidung, mit der palliativen Sedierung zu beginnen → Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung und Dokumentation in der Akte
• Zu den verwendeten pharmakologischen Wirkstoffen gehören:
  • Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine
  • Antipsychotika
  • Opioid-Analgetika
• Herausforderungen:
  • Schlechte Kommunikation zwischen dem Personal der Klinik und ihren Patient*innen oder Stellvertretern
  • Fehlende Betreuungsplanung am Lebensende
  • Kontroverse um palliative Sedierung: fälschlicherweise als „langsame Sterbehilfe“ verstanden

Bevorzugter Sterbeort

• Angabe der Präferenz bezüglich des Ortes, an dem die letzten Momente verbracht werden sollen (z. B. das Familienhaus)
• Respektierung der Wünsche
• Nach Wunsch Entlassung von unheilbar kranken Patient*innen durch Ärzt*innen nach Beendigung der notwendigen Krankenhausversorgung, damit diese an einem Ort ihrer Wahl sterben können
• Zusammenarbeit der Ärzt*innen mit ausgewiesenen Hospizkoordinatoren, um den Wünschen der Patient*innen gerecht zu werden
• Vermeidung von invasiver Therapie oder unangenehmen Störungen bei palliativ medizinischen Patient*innen, die im Krankenhaus bleiben:
  • Aderlass
  • Zentrale und periphere Zugänge
  • Nachttischalarme/-monitore

Sterbehilfe und ärztlich assistierter Suizid

Das Recht zu sterben

• Alle medizinischen Eingriffe, einschließlich künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, können auf Wunsch der Patient*innen/den Betreuungsbevollmächtigten beendet werden (passive Sterbehilfe).
• Sterben in Würde: ein Tod, der unvermeidlich ist, für Patient*innen, Angehörige und Betreuer*innen frei von Leiden ist und im Allgemeinen den Wünschen der Patient*innen und Angehörigen entspricht
• Grundprinzip: Wahrung der Menschenwürde, insbesondere für diejenigen, denen andere, „gute“ Optionen ausgegangen sind

Aktive Sterbehilfe

• Aktives und vorsätzliches Herbeiführen des Todes von Patient*innen, um diese von einer unheilbaren Krankheit, einem unerträglichen Leiden oder einem würdelosen Tod zu befreien
• Durchführung der Handlung durch Ärzt*innen
• Grundprinzip: Eine Person beendet das Leben eines anderen Menschen, dessen Zustand sich so verschlechtert, dass Erstere gezwungen sind, das Leiden der Letzteren als Folge von Empathie zu beenden.
• In Deutschland ausnahmslos strafbar sowie in den meisten Ländern der Welt (Ausnahmen: z. B. Niederlande, Belgien)

Ärztlich assistierter Suizid

• Erleichterung des Suizids von Patient*innen durch Ärzt*innen, indem diese die notwendigen Mittel (z. B. tödliche Dosen verschreibungspflichtiger Medikamente) und/oder Informationen bereitstellen, um Patient*innen eine lebensbeendende Handlung zu ermöglichen
• Durchführung der Handlung durch die Patient*innen, nicht durch die Ärzt*innen
• Beihilfe zur Selbsttötung, etwa die Bereitstellung eines tödlichen Medikamentes, in Deutschland per Gesetz straffrei
• Durch die Berufsordnung der Landesärztekammern in Deutschland weitestgehend untersagt → Sanktionen und Verlust der Approbation als Folge
• Voraussetzungen für „ideale Patient*innen“, bei denen ein ärztlich assistierter Suizid in Betracht gezogen werden könnte:
  • Volljährige und urteilsfähige Patient*innen
  • Unheilbar kranke Patient*innen ohne Hoffnung auf Heilung
  • Situation unerträglichen Leidens
  • Keine weiteren Möglichkeiten, die Symptome zu lindern oder die Lebensqualität zu verbessern
  • Todeswunsch nicht auf unbehandelte Schmerzen oder Depressionen zurückführbar
  • Lebenserwartung weniger als 6 Monate nach Beurteilung zweier Ärzt*innen
  • Zweimalige mündliche Aufforderung der Patient*innen nach 14 Tagen Bedenkzeit und unter Anwesenheit von Zeug*innen

Methoden

• Keine Weiterführung lebenserhaltender Maßnahmen
• Palliative oder terminale Sedierung
• Freiwilliger Stopp der Aufnahme von Essen und Trinken zur Beschleunigung des Sterbens durch Patient*innen in Ländern ohne die Möglichkeit des ärztlich assistierten Suizids; im allgemeinen Befürwortung durch Fachgesellschaften als ethisch und legitim

Kontroverse Ansichten

• Argumente gegen den ärztlich assistierten Suizid:
  • Lebenserwartung nur als Richtwert → häufig deutliche Abweichung nach oben oder unten
  • Fehlende Einwilligungsfähigkeit der Patient*innen
  • Herabsetzung der Hemmschwelle zur Selbsttötung
  • Verwechslung einer depressiven Episode mit der klaren Entscheidung des Suizids
  • Änderung des Patient*innenwillens durch Linderung von Ängsten und Schmerzen
  • Ausschluss von Patient*innen mit körperlichen Einschränkungen (z. B. Tetraplegiker) oder degenerativen Erkrankungen (z. B. ALS, Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen)
  • Verdrängung der Palliativmedizin
• Argumente für den ärztlich assistierten Suizid:
  • Für Patient*innen, die an einem unfall- oder krankheitsbedingten Zustand leiden, der trotz maximaler Hilfen ein unzumutbares Weiterleben bedeutet
  • Ermöglichung einer selbstbestimmten Lebensführung

Organspende

Prinzipien

Zu den Grundsätzen der Organspende gehören:

• Nutzen: Spende als erheblicher Nutzen für eine kritisch kranke Patient*innengruppe
• Gleichheit/Gerechtigkeit/Zugang: gerechte Verteilung von Nutzen und Lasten
• Respekt vor den spendenden Personen
• Autonomie (ohne Zwang oder Einmischung)

Spender*innen

• Äußerung des Wunsches einer Person zu Lebzeiten, die Organe zu spenden, oder Zustimmung der Spende durch Familie/Betreuungsbevollmächtigte (Freiwilligkeit)
• Unterschiedliche Definitionen je nach Land, wer als Organspender*in infrage kommt
• Pflicht der Ärzt*innen und des gesamten medizinischen Personals, mit der Gesetzgebung zur Organspende an ihrem Land vertraut zu sein

Arten von Organspende

Grundsätzlich gibt es 2 Arten der Organspende:

• Spende nach Stillstand der neurologischen Funktion:
  • Auch als „ Hirntod Hirntod Hirntod“ bezeichnet
  • Die Mehrheit der Organspender*innen
• Spende nach Stillstand der Herz-Kreislauf-Funktion:
  • Gewebespenden (bis zu 72 Stunden nach Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstands)
  • Maastricht-Klassifikation