Das Schultergelenk zählt zu den beweglichsten Gelenken des menschlichen Körpers und ist u.a. aufgrund dieser hohen Beweglichkeit extrem störanfällig. Mediziner – nicht nur Chirurgen oder Orthopäden – sollten daher mit Anatomie und funktioneller Anatomie vertraut sein. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die ossären und kapsuloligamentären Strukturen von Schultergelenk und dem subakromialen Gleitraum.

Tipp: Keine Lust zu lesen? Dann starten Sie doch einfach kostenlos unseren Online-Kurs zur makroskopischen Anatomie.

Schultergelenkkapsel

Bild: “Glenohumeral Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0


Das Schultergelenk

Das Articulatio humeroscapularis zählt zu den Kugelgelenken. Der proximale Gelenkpartner ist die Scapula, welche mit ihrer Cavitas glenoidalis eine konkave Gelenkfläche besitzt. Das Caput humeri des Humerus (distaler Gelenkpartner) hingegen ist konvex. Bezüglich der jeweiligen Gelenkflächengröße besteht zwischen Caput humeri und Cavitas glenoidalis ein deutliches Missverhältnis von 3:1 bis sogar 4:1. Durch die folglich mangelnde knöcherne Formgebung ist die Stabilität des Gelenkes deutlich reduziert.

Die fehlende Stabilität wird durch ein großes komplexes System aus Muskeln und Bandstrukturen, welches das Schultergelenk funktionell zu einem sogenannten kraftschlüssigen Gelenk machen, ausgeglichen. Das Schultergelenk ist fähig, Bewegungen durch alle Achsen durchzuführen: Flexion/Extension, Abduktion/Adduktion und Innenrotation/Außenrotation.

Ossäre Strukturen und Gelenkflächen des Humerus

Humerus und Ellenbogen

Bild: “Humerus and Elbow Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Der proximale Humerus wird in drei Abschnitte unterteilt. Diese sind von proximal nach distal betrachtet Caput-, Collum- und Corpus humeri.

Caput humeri

Der konvexe Humeruskopf besitzt einen Radius von etwa 2,5 Zentimeter. Die überknorpelte Gelenkfläche ist im Zentrum am dicksten und wird nach außen hin dünner.

Collum anatomicum

Das ringförmige Collum anatomicum trennt das Caput humeri von der Diaphyse.

Tubercula

Lateral des Collum anatomicum liegen zwei ossäre Erhebungen. Das cranial gelegene ist das Tuberculum majus, welches von cranial nach dorso-caudal ausgerichtet ist. Ventral liegt das Tuberculum minus. Beide Strukturen bilden Ansatzpunkte für Muskulatur. Die Tubercula laufen longitudinal und prallel zum Sulcus intertubercularis in die Crista tuberculi majoris et minoris aus, welche ihrerseits auch Muskelansätze bilden. Der Sulcus intertubercularis trennt die beiden Tubercula strukturell voneinander. Durch sie verläuft die lange Bizepssehne.

Corpus humeri

Distal der Tubercula folgt der Corpus humeri. Das Collum chirurgicum bildet den proximalen Teil, welcher distal zu den Tubercula gelegen ist. Das Collum chirurgicum hat seinen Namen daher, dass an dieser Position häufig Humerusfrakturen auftreten und Chirurgen draufhin anhand dieser Linie zwischen der Humerushalsfraktur (proximal) und der Humerusschaftfraktur (distal) unterscheiden.

Wichtige Informationen zum Humerus: Neigungswinkel und Retroversion

Die Collumachse verläuft durch die Mitte von Collum anatomicum und Caput humeri. Im Verhältnis zur Schaftachse resultiert dies in einem Neigungswinkel von circa 45 Grad nach kaudal.

Die Retroversion (Retrotorsion) berzeichnet die Verdrehung des proximalen gegen das distale Humerusende, welche im Diaphysenbereich zu sehen ist. Die Collumachse stellt hierbei die proximale Achse dar, während die distale Achse durch die beiden Epicondylen verläuft. In der Transversalebene bilden beide einen Winkel zwischen 20 bis 30 Grad. Neonatal beträgt dieser Winkel sogar 60 Grad. Ziel dieser Torsion ist die optimale Stellung für Unterarm, um die Funktionen der Hand optimal gewährleisten zu können.

Ossäre Strukturen und Gelenkflächen der Scapula

Scapula

Bild: “Scapula” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Die Scapula bildet den proximalen ossären Anteil des Schultergelenkes und hat eine direkte Verbindung zu Thorax und Rippen. Dies ist wichtig zu wissen, da eine Funktionsstörung des Schultergelenkes folglich auch aus einer Problematik von z.B. den Rippen resultieren kann.

Cavitas glenoidalis

Die proximale Gelenkfläche ist sehr flach und liegt am Angulus lateralis scapulae. Sie ist cranial schmaler als kaudal und die vertikale Ausrichtung ist länger als die horizontale. Dadurch ähnelt die Gelenkfläche optisch etwa einer Birne. Die überknorpelte Fläche ist im Zentrum dünn und wird nach außen hin dicker – also genau gegenläufig zur Gelenkfläche des Humerus. Tatsächlich haben nur 25-30 Prozent der humeralen Gelenkfläche Kontakt zur Cavitas und dem Labrum glenoidalis, da das Größenverhältnis beider Gelenkflächen wie zuvor beschrieben enorm unterschiedlich ist. Der Kontakt beider Gelenkpartner wird durch stabilisierende Adhäsion bewirkt, welche durch die synoviale Flüssigkeit hervorgerufen wird. Am cranialen Rand der Cavitas befindet sich das Tuberculum supraglenoidale, welches Ursprungspunkt des Musculus biceps brachii caput longum ist. Im caudalen Abschnitt befindet sich das Tuberculum infraglenoidale, welches den Ursprungspunkt des Musculus triceps brachii caput longum bildet.

Labrum glenoidale

Das Labrum glenoidale ist eine meniskusartige Struktur am Rand der Cavitas. Das Labrum ist ventral schmaler und kürzer als in anderen Bereichen und so befestigt, dass die Spitze in Richtung der Gelenkhöhle zeigt. Besonders kaudal ist das Labrum gut fixiert. Dorso-cranial ist das Labrum mit dem Musculus biceps brachii verbunden und bildet den sogenannten Biszepsanker. Weiterhin dient das Labrum zur Vergrößerung der konkaven Gelenkfläche und unterstützt so die generelle Stabilität des Gelenkes, da es eine übermäßige Translation bremsen kann. Die Formschlüssigkeit des Gelenkes durch Cavitas und Labrum wird in der funktionellen Terminologie als Concavity compression bezeichnet.

Wichtige Informationen zur Scapula: Superior Tilt und Retroversion

Der kaudale Teil der Cavitas glenoidalis ist im Verhältnis zur Vertikalen um 5-10 Grad nach lateral eingestellt. Folglich ist die Gelenkfläche minimal nach cranial ausgerichtet, was jedoch eine große Hangabtriebskraft bedeutet. Diese Hangabtriebskraft kann funktionell in einem labilen Humeruskopf resultieren.

Die Sagitalebene und Tangentialeben der Cavitas bilden einen Winkel von circa 30 Grad. Durch die Ausrichtung der Gelenkfläche von dorso-medial nach ventro-lateral wird das Gelenk zwar dorsal stabiler, aber ventral deutlich labiler. Folglich sind Gelenkluxationen nach ventral wesentlich häufiger als nach dorsal. Ein weiterer wichtiger Stabilisierungsfaktor nach dorsal ist die Rotatorenmanschettenmuskulatur.

Die Gelenkkapsel des Schultergelenkes

Schultergelenkkapsel

Bild: “Glenohumeral Joint” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Die Gelenkkapsel ist aufgrund des hohen Bewegungsausmaßes des Schultergelenkes schlaff und wird durch Recessi erweitert, sowie durch Bursae vor Reibung und Druck geschützt. Sie besteht aus zwei unterschiedlichen Schichten, der Membrana synovialis und der Membrana fibrosa.

Die Membrana synovialis ist sehr dünn und besteht aus Intima und Subintima. Die Intima besteht aus 1-4 Lagen Synovialozyten, die Gelenkflüssigkeit produzieren. Die Subintima hingegen besteht aus lockerem Bindegewebe.

Die Membrana fibrosa bildet die äußere Ummantelung der Gelenkkapsel und besteht zu etwa 80 Prozent aus straffem Bindegewebe mit einer hohen Dichte an Kollagenfasern. Die komplette Rotatorenmanschette sowie die Ligamenta coraco-humerale et glenohumerale haben mit ihr direkten Kontakt.

Die Gelenkkapsel ist an der Cavitas mit dem Labrum verwachsen. Während die Membrana synovialis an der Apex des Labrums ansetzt, hat die Membrana fibrosa ihren Ansatz an der Basis.

In Bezug auf den Humerus ist festzustellen, dass die Kapsel mit beiden Membranae am Collum anatomicum fixiert ist. Eine Ausnahme jedoch ist im Bereich des Musculus biceps brachii caput longum zu finden. Die Membrana fibrosa bildet eine Überbrückung zum Sulcus intertubercularis und die Membrana synovialis umfasst die Sehne bis zum distalen Ende des Sulcus. Hierbei sprechen wir von der Vagina tendinis intertubercularis, also der Sehnenscheide der langen Bizepssehne.

Steht der Mensch aufrecht und die Schultergelenke fallen locker seitlich vom Körper herab (Neutral-Null-Stellung, NN) sind die cranialen Anteile der Kapsel angespannt und der Recessus axillaris faltig.

Recessus axillaris und Recessus subscapularis

Der Recessus axillaris ist eine caudale Aussackung der Membrana synovialis. Die Membrana fibrosa zieht quer über den Recessus und hat daher keinen Einfluss auf die Aussackung des Gewebes. Beide Kapselanteile sind durch organisierte Fettgewebe voneinander getrennt.

Im ventralen Bereich bildet die Membrana synovialis den Recessus subscapularis. Sie zieht vom Labrum glenoidale in Richtung Collum scapulae, lateral hin wird diese jedoch umgeschlagen, sodass eine Aussackung entsteht. Oberhalb des Recessus befinden sich das Ligamentum glenohumerale, sowie der Musculus subscapularis.

Bursa subtendinea musculus subscapularis und Bursa subcoracoidea

Ventral des Musculus subscapularis befindet sich die Bursa subtendinea musculus subscapularis. Sie ist durch das Foramen nach Weitbrecht mit dem Innenraum des Gelenkes verbunden. Dieses durchbricht die Kapselwand und das Ligamentum glenohumerale. Die Bursa hat die Aufgabe den Musculus subscapularis gegen das Gelenk zu polstern.

Die Bursa subcoracoidea ist caudal mit der Bursa musculus subscapularis verbunden. Diese schützt die Sehne gegen Reibung auf dem nahegelegenen Processus coracoideus.

Die Bänder des Schultergelenkes

Neben der muskulären Inserierung bekommt die Kapsel Verstärkungen durch Bänder sowohl im cranialen als auch im ventralen Bereich.

Ligamentum glenohumerale

Das Ligamentum glenohumerale teilt sich in drei Anteile auf: pars superius, mediale und inferius. Es ist generell nicht sehr stark ausgebildet. Dies ist für Medizinstudenten wichtig zu wissen, da es sich dadurch bei der Präparation kaum von der Membrana fibrosa unterscheiden lässt.

Die Pars superius entspringt ventral der Tuberositas supraglenoidale und inseriert oberhalb des Tuberculum minus humeri, wo sie sich mit dem Ligamentum transversum humeri verbindet. In diesem Abschnitt werden die Bänder von der Sehne des Musculus subscapularis bedeckt.

Der Ansatz der Pars mediale liegt medial des Tuberculum minus humeri und ist mit der Sehne des Musculus subscapularis direkt verbunden.

Die Pars inferius teilt sich in einen anterioren und posterioren Anteil.  Beide Anteile inserieren im caudalen Abschnitt des Collum anatomicum.

Das Ligamentum glenohumerale dient in erster Linie der ventralen Stabilisation des Gelenkes und verhindert eine Subluxation des Caput humeri nach caudal.

Ligamentum coracohumerale

Das Ligamentum coracohumerale ist mit dem Kapsenanteil zwischen dem Musculus supraspinatus und Musculus subscapularis verwachsen und schließt die dortige Lücke. Es teilt sich in ventrale kurze und dorsale lange Fasern auf. Die langen Fasern sind mit dem Ligamentum transversum humeri verbunden, während die kurzen Fasern am Tuberculum minus inserieren.

Auch dieses Band hat eine stabilisierende Funktion und verhindert das caudale Absinken des Caput humeri.

Beispiele aus der Klinik des Schultergelenkes

Es gibt eine Reihe an unterschiedlichen Verletzungen des Schultergelenkes. Dies ist eine Auswahl an häufig auftretenden Läsionen mit denen Medizinstudenten als auch fertig ausgebildete Ärzte in Orthopädie und Chirurgie, aber auch in der Neurologie konfrontiert werden.

SLAP-Läsion

Löst sich das Labrum vom cranialen Pfannenpol mit teilweiser oder kompletter Ablösung der langen Bizepssehne, handelt es sich um eine SLAP-Läsion. Ursache hierfür sind wiederholte kleine Mikrotraumata oder eine heftige Sturzverletzung auf den maximalextendierten Arm. In der Traumatologie wird die SLAP-Läsion in vier Schweregrade eingeteilt:

  • Typ I: Das Labrum ist direkt verletzt.
  • Typ II: Das Labrum sowie die lange Bizepssehne haben sich vom Pfannenrand vollständig abgelöst.
  • Typ III: Das Labrum hat einen Korbhenkelriss erlitten, während die lange Bizepssehne keine Schädigung vorweist.
  • Typ IV: Das Labrum hat einen Korbhenkelriss erlitten und der Bizepsanker ist abgerissen.

Traumatische Schulterluxation

Luxation epaule

Bild: “Luxace ramenního kloubu (skiagram)” von MB – Collection personnelle. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Schulterluxationen entstehen durch indirekte oder direkte Traumata, sowie nach einem Apoplex durch die schlaffe Lähmung der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur. Dabei ist die Luxation nach ventral die am häufigsten auftretende Luxationsform. Sind zusätzlich neben der Luxation des Humeruskopfes aus der Gelenkpfanne partielle Anteile des ventralen Labrums abgelöst, spricht man von einer Bankart-Läsion. Diese geht sehr oft mit einer Ruptur der Gelenkkapsel einher. Bei einer sehr heftigen Gewalteinwirkung kann das Lig. glenohumerale ruptieren und durch den Einschlag des Humeruskopfes auf die Gelenkfläche des Scapula entsteht eine ossäre Impression auf dem Caput humeri. Diese Verletzung wird Hill-Sachs-Läsion genannt.

Entzündungen

Bei chronifizierten Entzündungen, z.B. durch dauerhafte Fehlbelastung und resultierender Schonhaltung verklebt der Recessus axillaris. Die Folge ist eine massive Beeinträchtigung in der Beweglichkeit des Schultergelenkes in allen Ebenen, wobei besonders die Bewegungskette Flexion/Abduktion/Außenrotation auffällt. Therapiemöglichkeiten sind Infiltration oder orale Supplementierung von entzündungshemmenden Medikamenten, sowie einer Mobilisationstherapie des Schultergelenkes durch Manuelle Therapie oder Physiotherapie. In Extremfällen kann eine Mobilisation unter Narkose notwendig sein, z.B. bei der Frozen Shoulder.

Der subakromiale Gleitraum

Beim subakromialen Raum handelt es sich nicht um ein eigentliches Gelenk, sondern um den Raum zwischen Humeruskopf und Schulterdach und hat eine hohe funktionelle und klinische Bedeutung für das Schultergelenk.

Ossäre Strukturen mit Bezug auf den subakromialen Gleitraum

Das Acromion und der Processus coracoideus bilden die ossären Anteile des subakromialen Gleitraums. Zusammen mit dem Ligamentum coracoacromiale bilden sie das Schulterdach.

Acromion

Das Acromion ist eine knöcherne Verlängerung der lateralen Spina scapulae. Ventro-medial stellt es eine Verbindung zur Clavicula, das Acromioclaviculargelenk (ACG), her. Es dient u.a. als Ursprung für den Musculus deltoideus.

Darstellung meines normalen bursa, das das Schultergelenk umgibt

Bild: “Diagram of normal bursae surrounding the shoulder joint” von Zameer Hirji. Lizenz: CC BY 3.0

Processus coracoideus

Der Processus entspringt am cranialen Scapulahals. Er dient als Ursprungspunkt für den Musculus biceps brachii caput breve, den Musculus coracobrachialis, sowie diverser ligemantärer Strukturen.

Die Bänder des subakromialen Gleitraums

Es existiert nur eine ligamentäre Struktur im subakromialen Gleitraum, die einen funktionellen Bezug zum Schultergelenkt aufweist. Es handelt sich um das Ligamentum coracoacromiale.

Ligamentum coracoacromiale

Das Ligament zieht vom Processus coracoideus lateral bis zum ventralen Akromion und an dessen Unterseite, sowie anteilig zum ACG. Einige Fasern des M. biceps brachii caput breve inserieren ins Ligament. Durch seine Verbindung mit dem Ligamentum coracohumerale verhindert es die Subluxation nach inferior. Durch Entgegenwirken der Zugkraft des Musculus pectoralis minor am Processus setzt es die Biegebeanspruchung des Knochens herab und dient somit der Zuggurtung der ossären Struktur.

Strukturen im subakromialen Gleitraum

Neben der Sehne des Musculus supraspinatus, den ventralen Anteilen des Musculus supraspinatus sowie der langen Bizepssehne finden sich zwei wichtige Bursae im subakromialen Gleitraum. Diese sind die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea, welche selbst nicht unmittelbar innerhalb des Gleitraums befindlich ist, aber durch die direkte Kommunikation mit der Bursa subacromialis funktionell dazuzählt.

Bursa subacromialis

Die Bursa liegt direkt unter dem Schulterdach und erreicht nach medial das ACG. Es ist mit einem dünnen Flüssigkeitsfilm bedeckt und sorgt für reibungsloses Gleiten der Gewebsschichten. Das oberflächliche Blatt ist mit dem Acromion verwachsen, während das tiefe Blatt direkt mit der Rotatorenmanschette verbunden ist.

Bursa subdeltoidea

Die Bursa subdeltoidea kommuniziert direkt mit der Bursa subacromialis und hat daher die gleiche Funktion in Bezug auf die reibungsfreie Gleitfunktion. Sie befindet sich zwischen Caput humeri, Musculus deltoideus und den Ansatzsehnen von Musculus infra- et supraspinatus. Das tiefe Blatt ist direkt mit dem Humerusknochen verwachsen.

Sehne des Musculus supraspinatus

Der Musculus supraspinatus verläuft mit seinem flachen Anteil vom ventralen Akromionabschnitt von caudal nach lateral.

Sehne des Musculus subscapularis

Ventral im subakromialen Gleitraum liegen die cranialen Anteile des Musculus subscapularis. Sie ziehen teilweise über den Sulcus intertubercularis bevor sie am Tuberculum majus ihren finalen Ansatz finden.

Sehne des Musculus biceps brachii caput longum

Die lange Bizeps sehne zieht ebenfalls durch den subakromialen Gleitraum. Sie wird durch die Vagina tendinis intertubercularis gegen Druck gut geschützt. Probleme der langen Bizepssehne sind selten im subakromialen Gleitraum, sondern eher im Verlauf oder dessen Ansatz zu finden.

Beispiele aus der Klinik des subakromialen Gleitraums

Aufgrund der anatomischen Enge des subakromialen Gleitraums und der Vielzahl an Strukturen, die durch diesen hindurch müssen, entstehen Einklemmungsphänomene und Entzündungsmechanismen.

Impingement-Syndrom

Subacromial impingement

Bild: “Subacromial impingement with partial rupture of the supraspinatus tendon.” von RSatUSZ. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Beim Impingement kommt es zu einem räumliche Engpass innerhalb des subakromialen Gleitraums. Ursachen hierfür sind z.B. ein Hochstand des Humerus oder massive morphologische Veränderungen der im Gleitraum befindlichen Weichteile. Wird die Bursa subacromialis komprimiert reagiert diese mit Ödematisierung. Durch den raumfordernden Schwellungsprozess wird der Gleitraum zusätzlich weiter verengt, was widerrum den Druck auf der Bursa verstärkt. Dieser Teufelskreis setzt sich weiter fort bis die Schwellung ein Ausmaß erreicht, dass die Nozizeption eingeschaltet und die Beweglichkeit des Schultergelenkes herabgesetzt wird. Ein Impingement kann ebenfalls auftreten, wenn das Gelenk bereits arthrotisch verändert ist und sich insbesondere im caudalen Bereich Osteophyten bilden. Weiterhin gibt es das seltenere coracoidale Impingement, bei dem nach einer Läsion des Processus coracoideus morphologische Veränderungen der ossären Strukturen entstehen.

Bei besonders starken und therapieresisenten Formen dieser Erkrankungen ist eine letzte mögliche Behandlungsmöglichkeit eine Operation. Bei der endoskopischen subakromialen Dekompression (ESD) wird durch einen Zugang durch den Musculus deltoideus der subakromiale Gleitraum mechanisch wieder erweitert. Diese erfolgt durch das Abfräsen der Ventralkrümmung des Akromions und einer Resizierung des Ligamentum coracoacromiale. Bei sekundären Entzünungsvorgängen der Bursa subacromialis wird diese ebenfalls entfernt, allerdings versucht man sofern es möglich ist aufgrund der wichtigen Pufferfunktion der Bursa chirurgisch darauf zu verzichten.

Mögliche Prüfungsfragen zum Schultergelenk und subakromialen Gleitraum

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welchen Neigungswinkel hat das Schultergelenk?

  1. 35 Grad
  2. 40 Grad
  3. 45 Grad
  4. 50 Grad
  5. 55 Grad

2. Welcher der folgenden Aussagen bezüglich SLAP-Läsionstypen ist falsch?

  1. Beim Typ I ist das Labrum direkt verletzt.
  2. Beim Typ II haben sich das Labrum sowie die lange Bizepssehne vom Pfannenrand vollständig abgelöst.
  3. Beim Typ III hat Das Labrum einen Korbhenkelriss erlitten, während die lange Bizepssehne keine Schädigung vorweist.
  4. Beim Typ IV hat das Labrum einen Korbhenkelriss erlitten, der Bizepsanker ist jedoch intakt.
  5. Beim Typ IV hat das Labrum einen Korbhenkelriss erlitten und der Bizepsanker ist abgerissen.

3. Welche Struktur versucht man chirurgisch bei der endoskopischen subakromialen Dekompression zu erhalten?

  1. Bursa subacromialis
  2. Bursa subdeltoidea
  3. Bursa subtendinea musculus subscapularis
  4. Bursa subcoracoidea
  5. Ligamentum coracoacromiale

Quellen

Bommas-Ebert, U., Teubner, P. & Voß, R. (2006). Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie. Stuttgart: Thieme.

Hochschild, J. (2015). Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 1: Grundlagen zur Wirbelsäule, HWS und Schädel, BWS und Brustkorb, Obere Extremität. Stuttgart: Thieme.

Platzer, W. (1999). Taschenatlas der Anatomie Bd. 1: Bewegungsapparat. Stuttgart: Thieme.

Putz, R. & Pabst, R. [Hrsg.] (2004). Sobotta 1+2 – Atlas der Anatomie des Menschen, limitierte Jubiläumsausgabe. München: Urban & Fischer.

Netter, Frank H. (2006). Atlas der Anatomie des Menschen – 3. Auflage. Stuttgart: Thieme.

Richtige Antworten: 1C, 2D, 3A



Jetzt die allgemeinen Grundlagen der Anatomie lernen!

Dieser kostenlose Leitfaden zeigt Ihnen leicht &
verständlich die Anatomie Grundlagen auf.


Knochen, Gelenke und Muskeln

Gefäße und Gefäßsystem

Nerven und Nervensystem

        EBOOK ANFORDERN        
Nein, danke!

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind markiert *