Das Bild der multiplen Persönlichkeitsstörung wird fälschlicherweise häufig mit der Schizophrenie in Verbindung gebracht. Was die tatsächliche Ursache ist, und welche artverwandten Störungen es noch gibt, erfahren Sie hier.
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dissoziative störung

Bild: “A7 + Multiple Exposure App” von Tao Tsai. Lizenz: CC BY 2.0


Definition

Dissoziative Störungen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, denen als gemeinsames Merkmal eine Dissoziation (= Trennung)  von Wahrnehmungs- und Gedächtnisinhalten zu Grunde liegt. Auslöser ist in den meisten Fällen ein erfahrenes psychisches Trauma, das durch Abspaltung der Erinnerungsinhalte aus dem Bewusstsein verdrängt wird. Hierunter kann es zu körperlichen oder psychischen Störungen unterschiedlichen Ausmaßes kommen.

Die Betroffenen sind sich der psychogenen Ursache ihrer Beschwerden jedoch nicht bewusst. Typisch sind körperlich, meist neurologisch, anmutende Ausfälle, ohne dass es eine erklärende somatische Ursache gibt. Für dies wird nach psychoanalytischer Theorie meist der Begriff Konversion verwendet. Darunter versteht man einen Vorgang, bei dem ein seelischer Konflikt in körperliche Symptome umgesetzt bzw. konvertiert wird. Die Psyche erfährt dabei Entlastung von einer inneren Anspannung über die körperlichen Symptome.

Die dissoziativen Störungen sind eng mit dem bereits durch Hippokrates geprägten Begriff der Hysterie verbunden. Dieser Begriff sollte allerdings aufgrund der historisch negativen Prägung nicht mehr verwendet werden.

Epidemiologie

Die Häufigkeit dissoziativer Störungen ist stark von kulturellen Faktoren abhängig. Für die Lebenszeitprävalenz werden Häufigkeiten zwischen 0,5 und 4 % angegeben. Betroffen sind alle Altersgruppen, der Häufigkeitsgipfel liegt aber zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bei einigen Formen der dissoziativen Störung sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Zu Häufungen scheint es in Kriegszeiten und bei Naturkatastrophen zu kommen.

Ätiopathogense

Im Vordergrund des Krankheitsverstehens stehen psychoanalytische Theorien. Man geht von unerfüllten Triebwünschen aus, die zwar in das Unbewusste verdrängt wurden, deren Dynamik aber erhalten bleibt und sich in Konversionssymptomen äußert. Unbewusste, innerseelische Konflikte werden also in Körpersprache umgesetzt.Dadurch besteht häufig ein deutlicher Symbolcharakter der Symptomatik. Eine Lähmung der Beine kann so zum Beispiel als Unfähigkeit der Flucht interpretiert werden.

Auch bei der multiplen Persönlichkeitsstörung findet die psychoanalytische Theorie Anwendung. Sie kann den Versuch darstellen, einen innerseelischen Konflikt zu lösen, indem nicht vereinbare gegensätzliche Triebwünsche nicht mehr in einer, sondern in zwei oder mehreren getrennten Persönlichkeiten aufgespalten werden.

Der primäre Krankheitsgewinn besteht in inneren Vorteilen, die ein Patient aus seinen neurotischen Symptomen gewinnt. Die Symptomatik gestattet es ihm, problematisch empfundene Situationen aus dem Weg zu gehen und damit eine Verringerung innerer Anspannung zu erreichen. Die Entlastung durch die Symptomatik ist meist größer als die körperliche Beeinträchtigung durch das dadurch entstandene Konversionssymptom.

Unter sekundärem Krankheitsgewinn wird ein äußerer Vorteil verstanden, den ein Patient nachträglich durch bereits bestehende neurotische Symptome erreichen kann. Es handelt sich dabei zum Beispiel um vermehrte Zuwendung oder Entlastung von anstehenden Aufgaben.

Symptomatik

Dissoziative Störungen äußern sich vielseitig

Die Symptomatik ist bei den dissoziativen Störungen je nach betroffenem Funktionsbereich sehr unterschiedlich. Art und Ausmaß der Symptome können dabei schnell wechseln. Trotz der Ernsthaftigkeit der geklagten Beschwerden, wie beispielsweise Erblindung, werden diese häufig von den Patienten scheinbar ruhig hingenommen, früher als „la belle indifférence“ bezeichnet. Ein Zusammenhang mit psychischen Konflikten wird von den Betroffenen oft völlig abgelehnt, obwohl er für außenstehende Personen klar ersichtlich ist. Die Symptome können die Funktionsbereiche der Willkürmotorik, Sinneswahrnehmung, personalen Identität und des Gedächtnisses betreffen.

Formen dissoziativer Störungen

Dissoziative Störungen der Bewegung und Sinnesempfindung

Dissoziative Bewegungsstörungen äußern sich in Form von plötzlich auftretenden Lähmungen einzelner Körperglieder, die mit verschiedenen neurologischer Störungen (z.B. Ataxien, Stand [Astasie]- und Gangstörungen [Abasie], Dysarthrien) einhergehen können. Dissoziative Störungen der Sinnesempfindung betreffen am häufigsten die Sensibilität der Haut. Dabei fällt auf, dass die Grenzen anästhetischer Hautareale eher den Vorstellungen des Patienten über Körperfunktionen als den medizinischen Dermatomen entsprechen. Visuelle Störungen sind ebenso sehr häufig.

Dissoziative Krampfanfälle

Psychogene Krampfanfälle können einem Grand-mal-Anfall zum Verwechseln ähnlich sein. Im Gegensatz zum epileptischen Anfall besteht jedoch kein Bewusstseinsverlust, die Betroffenen halten die Augen meist krampfhaft geschlossen. Auch fehlen die epilepsietypischen Begleitsymptome wie unwillkürlicher Urin- oder Stuhlabgang, Zungenbiss und andere anfallsbedingte Verletzungen. Typisch für dissoziative Krampfanfälle ist der „arc de cercle“, bei dem der ganze Körper so überstreckt wird, dass sich ein nach oben gerichteter Kreisbogen bildet.

Dissoziative Identitätsstörung (Multiple Persönlichkeitsstörung)

Als Folge eines schweren traumatischen Kindheitserlebnisses, wie rituellem Missbrauch, kommt es bei der dissoziativen Identitätsstörung zu einer Desintegration (Fragmentierung) des Bewusstseins unter Ausbildung verschiedener Identitäten. Diese besitzen jeweils eigene spezifische Persönlichkeitsmerkmale und treten zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf.

Die Betroffenen können sich dabei der unterschiedlichen Persönlichkeiten bewusst sein. Es kann aber ebenso sein, dass die verschiedenen Identitäten nichts über die Existenz der jeweils anderen wissen. Der Wechsel von einer Persönlichkeit zu anderen vollzieht sich beim ersten Mal gewöhnlich plötzlich und ist eng mit traumatischen Erlebnissen verbunden. Die belastenden Emotionen werden dabei auf eine zweite Persönlichkeit abgespalten, da sie für die primäre Persönlichkeit zu belastend wären.

Während diese Störung in Europa nur sehr selten diagnostiziert und ihre Existenz vollständig angezweifelt wird, gibt es in den psychoanalytisch geprägten USA mehr Fallschilderungen.

Depersonalisations- und Derealisationssyndrom

Patienten mit Depersonalisationssyndrom kommen sich selbstentfremdet vor. Dies kann sich in einer veränderten Wahrnehmung ihres Körpers oder ihrer Gedankenwelt widerspiegeln (wie in Watte gepackt, fremdgesteuert, losgelöst). Kommt es zu einer entfremdeten Wahrnehmung der Umwelt („Alles erscheint unwirklich“) spricht man von einer Derealisation.

Der Patient berichtet bei der Depersonalisationsstörung über ein Gefühl des Losgelöstseins von den eigenen psychischen Prozessen oder dem eigenen Körper. Oft wird über ein Gefühl der Leere im Kopf oder ein stumpfes Druckgefühl geklagt. Die eigenen Handlungen erscheinen dem Patienten dabei als mechanisch.

Das Symptom der Depersonalisation und der Derealisation ist eine unspezifische psychische Reaktionsweise und bei einer Vielzahl von anderen Erkrankungen zu beobachten. So treten Depersonalisationssymptome zum Beispiel bei ausgeprägter Erschöpfung auf, halten aber nur sehr kurze Zeit an.

Merke: Bei der Depersonalisations- bzw. der Derealisationsstörung akzeptiert der Betroffene, dass hier ein subjektiver und spontaner Wechsel eingetreten ist, der nicht von äußeren Kräften oder anderen Personen verursacht wird. Dies ist ein entscheidender Unterschied zur paranoiden Schizophrenie.

Disssoziative Amnesie

Die dissoziative Amnesie ist Folge einer Abspaltung von Gedächtnisinhalten nach einem traumatischen Erlebnis. Sie ist durch einen partiellen reversiblen Gedächtnisverlust und das Fehlen eines organischen Korrelates als möglicher Auslösemechanismus gekennzeichnet. Meist ist die Erinnerungslücke unvollständig und beschränkt sich auf bestimmte Inhalte (= selektive Amnesie) oder auf einen umschriebenen Zeitabschnitt (= lokalisierte Amnesie).

Dissoziative Fugue

Die dissoziative Fugue bezeichnet das plötzliche Verlassen des aktuellen Lebensumfeldes mit einhergehender dissoziativer Amnesie. Dauer und Ausprägung des Zustandes sind variabel. Betroffene verreisen z.T. an weit entlegene Orte unter Annahme einer völlig neuen Identität. Die Betroffenen können sich an ihre frühere Identität dabei nicht erinnern. Typischerweise gehen der dissoziativen Fugue belastende Ereignisse oder Situationen voraus. Nach außen erscheinen die Patienten während dieser Zeit oft völlig geordnet. Die Selbstversorgung und einfache soziale Interaktionen sind oft ungestört.

Dissoziativer Stupor

Der dissoziative Stupor stellt eine unmittelbare Reaktion auf ein traumatisches Ereignis dar. Betroffene Patienten erscheinen reglos und teilnahmslos. Motorische Reaktionen auf äußere Reize sind stark eingeschränkt.

Dissoziative Trance- und Besessenheitsstörung

Die dissoziative Trance äußert sich in einer stark eingeschränkten Wahrnehmung unter Verlust des eigenen Identitätsbewusstseins. Tranceähnliche repetitive Wiederholungen monotoner sprachlicher Äußerungen oder Bewegungsabläufe sind möglich.

Weitere Formen dissoziativer Störungen

Ganser-Syndrom
Das Ganser-Syndrom nimmt eine Zwischenstellung ein, da es sowohl den dissoziativen als auch den Anpassungsstörungen zugeordnet werden kann. Der Kranke redet typischerweise an gestellten Fragen vorbei, wirkt desorientiert und zeigt oft groteske Fehlhandlungen, wobei er systematisch alles falsch macht. Er verhält sich so, wie man sich laienhaft einen Patienten mit psychischen Störungen vorstellen könnte.

Indoktrinationen
Als Indoktrination werden Zustände von Dissoziationen bei Personen, die einem langen und intensiven Prozess von Zwangsmaßnahmen zur Veränderung von Einstellungen ausgesetzt waren z.B. Gehirnwäsche und Gedankenbeeinflussung in Sekten.

Diagnostik und Therapie

Diagnose dissoziativer Störungen

Die Diagnose der dissoziativen Störungen erfordert den differenzialdiagnostischen Ausschluss einer somatischen Grunderkrankung und erfolgt maßgeblich auf Grundlage der Anamnese. Da der Patient sich des auslösenden Ereignisses meist nicht bewusst ist, kommt der Fremdanamnese eine besondere Bedeutung zu.

Behandlung dissoziativer Störungen

Die Therapie besteht in der Bewusstmachung und psychotherapeutischen Aufarbeitung des (kindlichen) Traumas. Bei gleichzeitiger depressiver Symptomatik können Antidepressiva, bei akuter Angstsymptomatik anxiolytisch wirksame Benzodiazepine unterstützend angewandt werden.

Merke: Die häufige Beobachtung, dass bei dissoziativen Störungen die Symptomatik scheinbar unbeteiligt angenommen wird, eignet sich als differentialdiagnostisches Kriterium nur sehr bedingt, da auch bei einigen zentralnervösen Störungen wie der Encephalomyelitis disseminata und Chorea Huntington ähnliche Phänomene zu beobachten sind.

Beliebte Prüfungsfragen zu dissoziativen Störungen

Die Lösungen finden Sie unterhalb der Quellenangabe.

1. Ein 44-jähriger Bankangestellter wird von seinem Hausarzt in Ihre psychiatrische Mitbehandlung überwiesen. Er berichtet, zum Einkaufen gegangen zu sein und plötzlich ein Loch in seiner Erinnerung zu haben. Als er wieder zu sich gekommen sei, habe er sich in einem 300 km entfernten Restaurant wiedergefunden. Es sei 8 Tage später gewesen, aber seine Kleidung habe er in einem ordentlichen Zustand vorgefunden, auch sein Bart sei abrasiert gewesen, obwohl er eigentlich einen Schnauzer trage. An Vorfälle in den 8 Tagen könne er sich nicht erinnern, aber vor seinem Black out, habe er Streit mit seiner Ehefrau gehabt. Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose?

  1. Hebephrene Schizophrenie
  2. Dissoziative Fugue
  3. Multiple Persönlichkeitsstörung
  4. Ganser-Syndrom
  5. Delir

2. Was ist für einen dissoziativen Krampfanfall untypisch?

  1. Zugekniffene Augen
  2. Sturz
  3. Einnässen
  4. Arc de cercle
  5. Postepileptische Bewusstseinstrübung

3. Eine 26-jährige Patienten erlebt zum wiederholten Male eine Episode plötzlicher Erblindung. Ihr neuer Lebensgefährte fährt sie umgehend panisch in die Notaufnahme eines nahegelegenen Krankenhauses. Dort ist die Patientin aufgrund Ihrer dissoziativen Störung bereits bekannt. Beim Ausschluss einer organischen Ursache fällt Ihnen auf, dass die Patientin im Gegensatz zu Ihrem Lebensgefährten sehr ruhig und nicht ängstlich wirkt, fast, als stelle die Erblindung eine Erleichterung dar. Wie wird dieses Phänomen bezeichnet?

  1. La belle indifférence
  2. Katatoner Stupor
  3. Akrasie
  4. Histrionische Reaktion
  5. Pseudodebilität

Quellen

Helmfried E. Klein, ‎Frank-Gerald Bernhard Pajonk: Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie, 2011

MLP: Duale Reihe Psychiatrie und Psychotherapie, 2013

Lösungen: 1B, 2C, 3A

 



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