Ablauf der Geburt

Ablauf der Geburt

Unter den Geburtswehen versteht man regelmäßige Uteruskontraktionen, die mit einer Veränderung der Zervix einhergehen. Ein reifes Neugeborenes wird zwischen 37+0 bis 41+6 SSW geboren. Der Geburtsfortschritt kann anhand der Weite des Muttermundes, der Länge der Portio und des Höhenstandes des Kindes beurteilt werden. Eine vaginale Geburt lässt sich in drei Phasen untergliedern: In der Eröffnungsphase erweitert sich der Muttermund von 0 bis auf 10 cm, in der Austrittsphase kommt es zur Geburt des Kindes und in der Nachgeburtsphase wird schließlich die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle entwickelt. Kommt es zu einem protrahierten Verlauf oder sogar Geburtsstillstand, ist ein Eingreifen bzw. eine Reevaluation notwendig.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Voraussetzungen für einen adäquaten Geburtsfortschritt

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Definition: Normale Geburt

Der Geburtsbeginn tritt ein bei Auftreten regelmäßiger Uteruskontraktionen, die zu einer Verkürzung der Portio und einer Erweiterung des Muttermundes führen.

Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: 37+0 bis 41+6 SSW (reifes Neugeborenes)
Beginn: spontan (im Gegensatz zu induziert)
Verlauf: spontan, ohne Komplikationen

Es gibt subtile Unterschiede bei der vaginalen Entbindung einer Primi- und Multipara.

Primipara: Erstgebärende
Multipara: eine Frau mit Vorgeburten

Überwachung des Geburtsfortschritts

Der Geburtsfortschritt wird durch serielle vaginale Untersuchungen beurteilt, bei denen die Weite des Muttermundes, die Länge der Portio und der Höhenstand des Fötus erhoben werden.

Weite des Muttermunds:
- Bestimmung des Durchmessers des Muttermunds
- Angabe in cm
- Volle Dilatation: 10 cm
Länge der Portio:
- Schätzung im Verlauf der Zervixreife
- Beginn bei einer Portio-Länge von > 2 cm → vollständige Verstreichung auf Papier-Dicke
Höhenstand:
- Höhe des vorangehenden Kindsteils im Verhältnis zur mütterlichen Interspinalebene
- Angabe in cm:
  - Positive Zahlen sind unterhalb der Interspinalebene
  - Negative Zahlen sind oberhalb der Interspinalebene
- Fetaler Kopf am Introitus: + 3-5 cm

Cervical-changes-during-the-first-stage-of-labor — Zervixreife während der Eröffnungsphase
Bild: “2920 Stages of Childbirth-02” von OpenStax College. Lizenz: CC BY 4.0

Cervical-effacement — Zervixreife während der Eröffnungsphase
Bild: “2920 Stages of Childbirth-02” von OpenStax College. Lizenz: CC BY 4.0

Phasen der Geburt

Die Geburt wird in drei Phasen unterteilt:

Eröffnungsphase
- Beginn: Einsetzen regelmäßiger Wehen, die zu Veränderungen des Muttermunds führen
- Ende: vollständige Muttermundöffnung (10 cm)
Austrittsphase
- Beginn: vollständige Muttermundöffnung (10 cm)
- Ende: Geburt des Fötus
Nachgeburtsphase
- Beginn: unmittelbar nach der Geburt des Fötus
- Ende: Geburt der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle

Fortschritt durch die 3 Stadien der Wehen — Phasen einer Geburt
Bild von Lecturio.

Voraussetzungen für einen adäquaten Geburtsfortschritt

Damit die Geburt fortschreiten kann, müssen die Uteruskontraktionen ausreichend Kraft haben, der Fötus muss die Wehen tolerieren und der Fötus muss durch das mütterliche Becken passen.

Uteruskontraktionen

Erweiterung des Muttermundes und Austreibung des Fötus
Messung:
- CTG: Aufzeichnung der Uterusaktivität simultan mit der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie
- Ableitung über Bauchdecke oder direkt am kindlichen Kopf (mittels Kopfschwartenelektrode)

Fötus

Lage, Haltung und Einstellung des Fetus sind ausschlaggebend für die Größe des Durchtrittsplanums bei Passage des mütterlichen Beckens. Darüber hinaus ist auch das Größenverhältnis zwischen Becken und Kind, die Anzahl der Feten, sowie die Wehentoleranz von Bedeutung.

Lage und Haltung
- Schädellage: Kopf ist der führende Kindsteil
  - Hinterhauptslage
  - Vorderhauptslage
  - Gesichtslage
    - Mentum anterior: vaginale Geburt möglich
    - Mentum posterior: immer Sectio
  - Stirnlage: evtl. spontane Flektion des Kopfes, ggf. Sectio
- Beckenendlage:
  - Reine Steißlage: Beine extendiert vor dem Körper, Steiß geht voran
  - Vollkommene Steiß-Fuß-Lage: beide Füße neben Steiß
  - Vollkommene Fußlage: beide Beine gestreckt (Füße führen)
Einstellung
- Vordere Hinterhauptslage: regelhafte Hinterhauptslage, Kind mit Gesicht zum maternalen Rücken
- Hintere Hinterhauptslage: regelwidrige Hinterhauptslage, Kind mit Gesicht zur maternalen Sympyse
- Hoher Gradstand: Geburtsstillstand, Kopf liegt längsoval auf querovalem Beckeneingang
- Tiefer Querstand: Geburtsstillstand, Kopf liegt queroval auf längsovalem Beckenausgang
- Asynklitismus: Abkippung der Sagittalnaht nach lateral, je nach Ausmaß und Richtung ist Sectio erforderlich
Fetale Wehentoleranz: Toleranz der relativen Ischämie während einer Kontraktion ohne Entwicklung einer Azidose
Adäquates Verhältnis zwischen Größe des Säuglings und maternalem Becken
Mehrlinge:
- Zwillinge können unter bestimmten Voraussetzungen vaginal entbunden werden
- Drillinge und Mehrlinge höherer Ordnung sollten via Sectio entbunden werden

Durchmesser des fetalen Kopfes Hinterhauptslage: Diameter suboccipitobregmaticus, ca. 9,5 cm; Vorderhauptslage: Diameter frontooccipitalis, ca. 11,5 cm; Stirnlage: Diameter mentooccipitalis, ca. 13 cm; Gesichtslage: Diameter submentobregmaticus, ca. 9,5 cm
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Gesichtslage (Mentum anterior)
Bild von Lecturio

Gesichtslage (Mentum posterior) — Gesichtslage (Mentum anterior)
Bild von Lecturio

Becken

Das mütterliche Becken muss groß genug sein, um den Fötus aufzunehmen. Es wird nach der Form des Beckeneingangs in unterschiedliche Formen eingeteilt.

Beckenformen:
- Gynäkoid: normale weibliche Beckenform, querovaler Beckeneingang
- Anthropoid: längsovaler Beckeneingang
- Platypeloid: flaches Becken, breiter und schmaler Beckeneingang
- Android: herzförmiger/dreieckiger Beckeneingang
Klinische Relevanz der Beckenform:
- Schwer zu bestimmen in der körperlichen Untersuchung
- Keine Form ist eine Kontraindikation für eine vaginale Entbindung
- Gynäkoide Beckenform: Optimum für vaginale Entbindung
- Androide und platypeloide Beckenform: am schwierigsten bei vaginaler Entbindung

Gynecoid pelvis — Gynäkoides Becken:
querovaler Beckeneingang
Bild von Lecturio.

Anthropoid pelvis — Gynäkoides Becken:
querovaler Beckeneingang
Bild von Lecturio.

Eröffnungsphase

Definition

Beginn: Einsetzen regelmäßiger Wehen bzw. Blasensprung
- Zervikale Veränderungen: Dilatation und Auslöschung
- Tiefertreten des Fötus
Ende: vollständige Eröffnung des Muttermunds (10 cm)
Unterteilung in Latenzphase und aktive Phase

Aufteilung und Zeitpunkt der ersten Arbeitsphase — Ablauf der Eröffnungsphase:
Accel.: Beschleunigung
Decel.: Verzögerung
max.: maximal
Bild von Lecturio.

Latenzphase

Im späten 3. Trimester sind unregelmäßige Wehen und nicht anhaltende regelmäßige Wehen üblich. Die Latenzphase ist die Etablierung der echten Wehen mit regelmäßigen anhaltenden Wehen, die bis zur Geburt andauern.

Dilatation: 0 bis 4–6 cm
Verkürzung der Portio: variabel
- Primipara: Verkürzung der Portio vor Erweiterung des Muttermunds
- Multipara: Erweiterung des Muttermunds vor signifikanter Verkürzung der Portio
Höhenstand: hoch (< 0)
Wehen:
- Häufigkeit: regelmäßig, ≥ 3 pro 10 Minuten
- Intensität: leicht bis mäßig
- Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte meist nicht erforderlich
Dauer:
- Primipara: < 20 Stunden
- Multipara: < 14 Stunden

Aktive Phase

In der aktiven Phase kommt es zu einer Beschleunigung der Muttermund-Eröffnung.

Dilatation: 6–10 cm
- Erstgebärende: 1,2 cm/Stunde
- Multiparität: 1,5 cm/Stunde
Verkürzung der Portio: Verkürzung, bis sie vollständig verstrichen ist
Höhenstand: progressiver Abstieg mindestens bis zur Interspinalebene
Wehen:
- Häufigkeit: regelmäßig, ≥ 3 pro 10 Minuten
- Intensität: stark
- Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte oft erwünscht

**Tabelle: Dauer der Eröffnungsphase**
	Primipara	Multipara
Latenzphase	Dauer: < 20 Stunden	Dauer: < 14 Stunden
Aktive Eröffnungsphase	1,2 cm/Stunde	1,5 cm/Stunde

Latenzphase: Beginn der Wehen bis zervikale Dilatation von 4-6 cm
Aktive Eröffnungsphase: Beginn bei 4-6 cm Dilatation bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds

Betreuung in der Eröffnungsphase

Allgemeines Vorgehen:

Kontinuierliche Betreuung und emotionale Unterstützung der Gebärenden
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Anlage eines Partogramms

Maternales Monitoring:

Vitalparameter: Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie, Blutdruck, Temperatur
Wehenfrequenz
Miktion
Vaginale Untersuchungen (4-stündlich während der aktiven Eröffnungsphase)

Fetales Monitoring:

Strukturierte intermittierende Auskultation (bei Niedrig-Risiko-Geburten unter bestimmten Voraussetzungen)
Kontinuierliche CTG-Überwachung

Auffälligkeiten in der Eröffnungsphase

**Tabelle: Diagnosestellung und Vorgehen bei Anomalien in der Eröffnungsphase**
Diagnose	Definition	Vorgehen
Verdacht auf protrahierte Eröffnungsphase	Während der aktiven Eröffnungsphase Muttermunderöffnung < 2 cm in 4 Stunden fehlende Veränderung des Höhenstandes/der Einstellung beginnende Wehenschwäche	Optionen: Amniotomie Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte vaginale Untersuchung nach 2 Stunden
Protrahierte Eröffnungsphase	Muttermunderöffnung < 1 cm pro 2 Stunden	Amniotomie ggf. Oxytocin-Gabe
Fehlender Geburtsfortschritt	Muttermunderöffnung < 2 cm pro 4 Stunden nach Beginn der Oxytocin-Gabe	Evaluation der Notwendigkeit einer Sectio

**Tabelle: Ätiologien und Verhinderung eines mangelnden Geburtsfortschritts**
	Ätiologie	Vorgehen
Uteruskontraktionen	Unzureichende Wehenaktivität	Oxytocin-Gabe
Fötus	Regelwidrige Lage oder Haltung: Beckenendlage Stirnlage Gesichtslage	Beckenendlage Vaginale Entbindung Äußere Wendung Sectio Stirnlage: abwartendes Vorgehen Gesichtslage: abwartendes Vorgehen (Mentum anterior), Sectio (Mentum posterior)
	Regelwidrige Einstellung: Hintere Hinterhauptslage Hoher Gradstand	Hintere Hinterhauptslage: vaginale Entbindung möglich Hoher Gradstand: Schaukellagerung, ggf. sekundäre Sectio
	Suspektes/pathologisches CTG	Allgemeine Maßnahmen (konkrete Maßnahmen je nach Anomalie): Lageänderung der Mutter (Linksseitenlage) Sauerstoffgabe (nur bei maternaler Indikation) Flüssigkeitszufuhr Unterbrechung einer Oxytocin-Gabe
	Mehrlingsschwangerschaften von Drillingen oder mehr	Primäre Sectio
Becken	Kopf-Becken-Missverhältnis: fetaler Kopf passt nicht durch das mütterliche Becken	Sectio

Austrittsphase

Die Austrittsphase beginnt mit der vollständigen Eröffnung des Muttermunds und endet mit der Geburt des Kindes. Sie kann unterteilt werden in passive und aktive Austrittsphase:

Passive Austrittsphase
- Vollständige Muttermundseröffnung
- Ohne Pressdrang
Aktive Austrittsphase
- Kind sichtbar und/oder
- Reflektorischer Pressdrang bei vollständig eröffnetem Muttermund bzw.
- Aktives Pressen ohne reflektorischen Pressdrang

Geburtsmechanik

Der Fötus führt insgesamt fünf Drehbewegungen durch, wenn er sich durch das mütterliche Becken hindurchtritt. Diese Bewegungen beginnen in der Eröffnungsperiode und werden in der Austreibungsperiode abgeschlossen.

Engagement: während der Eröffnungsperiode
- Eintritt des fetalen Kopfes in den Beckeneingang
- Quere Einstellung des Kopfes (Rücken seitlich)
Abstieg: Tiefertreten des fetalen Kopfes durch das Becken
Flexion:
- Passive Flexion des fetalen Kopfes (fetales Kinn berührt die fetale Brust), während der Kopf gegen die mütterlichen knöchernen Strukturen gedrückt wird
- Ziel: Erreichen des kleinsten Durchmessers
Innere Drehung:
- Rotation des fetalen Kopfes nach anteroposterior
- Diese Drehung dreht den fetalen Kopf relativ zu seiner eigenen Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule.
  - Beispiel: Der fetale Kopf schaut jetzt nach unten, während der fetale Körper immer noch größtenteils zur Seite zeigt.
  - Dies bereitet den fetalen Kopf darauf vor, sich im nächsten Schritt unter das Os pubis zu bewegen
Deflexion: Deflexion des kindlichen Kopfes (Kinn hebt von der Brust ab) unterhalb der Symphyse, Geburt des Kopfes
Äußere Drehung:
- Der Kopf dreht sich zurück nach quer, um sich wieder mit der fetalen Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule auszurichten.
- Ermöglicht die Geburt der Schultern
Austritt:
- Geburt des restlichen fetalen Körpers, der einen kleineren Durchmesser hat als der fetale Kopf und die Schultern
- Normalerweise schnell

Die Kardinalbewegungen der Arbeit — Bewegungen des Fötus während der Geburt
Bild von Lecturio.

Normale Parameter

Evaluation anhand des Höhenstandes des kindlichen Kopfes
Abhängigkeit der Dauer von:
- Primiparität/Multiparität
- Periduralanästhesie (= Epiduralanästhesie Epiduralanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte)
Kontinuierliches Tiefertreten des Fötus in der Austrittsphase

**Tabelle: Normalparameter für die Austrittsphase**
	Primipara	Multipara
Mit Periduralanästhesie	3 Stunden	2 Stunden
Ohne Periduralanästhesie	2 Stunden	1 Stunde

Betreuung während der Austrittsphase

Maternales und fetales Monitoring (wie in Eröffnungsphase)
Vermeidung einer Rückenlagerung der Gebärenden
Anleitung zum Pressen nach Pressdrang (Art und Dauer)
Angebot von Strategien zur Geburtsunterstützung
Evaluation der Notwendigkeit von Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte

**Tabelle: Diagnosestellung und Vorgehen bei Anomalien in der Austrittsphase**
Diagnose	Definition	Vorgehen
Protrahierte Austrittsphase	kein adäquater Fortschritt in Bezug auf Rotation/Tiefertreten in der aktiven Phase über 2 Stunden bei Primipara und über 1 Stunde bei Multipara	Vaginale Untersuchung und Amniotomie bei noch intakter Fruchtblase Hinzuziehen eines erfahrenden Geburtshelfenden Bei abnehmenden Wehen: wehenfördernde Maßnahmen (z. B. Mobilisation, Oxytocin)
Geburtsstillstand	Überschreitung der Dauer der aktiven Phase von 3 Stunden bei Primipara und 2 Stunden bei Multipara	Operative Geburtsbeendigung
Schulterdystokie Schulterdystokie Komplikationen während der Geburt	Geburtsstillstand nach Geburt des fetalen Kopfes durch fehlerhafte Einstellung der fetalen Schultern in das maternale Becken → geburtshilflicher Notfall: Hypoxie, Plexuslähmungen, Frakturen	Hinzuziehen von erfahrenem Fachpersonal McRobterts-Manöver, Gaskin-Manöver Suprapubischer Druck Bei Erfolglosigkeit: interne Maßnahmen (z. B. Woods-Manöver, Rubin-Manöver)

Nachgeburtsphase

Die Nachgeburtsphase beginnt unmittelbar nach der Geburt des Kindes und endet mit der vollständigen Austreibung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle.

Klinik

Anhand folgender Zeichen kann der Lösungszustand der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle beurteilt werden:

Schröder-Zeichen: Kontraktion und Aufsteigen des Fundus uteri
Küstner-Zeichen: fehlende Lösung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, wenn sich bei Druck der Handkante zwischen Symphyse und Bauchnabel die Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle in die Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden zurückzieht
Ahlfeld-Zeichen: Vorrücken der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle vom Introitus nach kaudal

Betreuung während der Nachgeburtsphase

Aktives Management:
- Gabe von Uterotonika
- Verzögerung der Abklemmung und Durchtrennung der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle (1 bis 5 Minuten postpartal)
- Sanfter Zug an der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle nach positiven Zeichen der Plazentalösung
Abwartendes Management:
- Keine Gabe von Uterotonika
- Kein Abklemmen der Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, bevor deren Pulsation endet
- Spontane Geburt der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle/Eihäute
- Verbunden mit höheren Raten postpartaler Blutungen
Normale Parameter:
- < 30 Minuten
- Dauer normalerweise zwischen 5 und 10 Minuten

Protrahierte Nachgeburtsphase

Diagnosestellung:
- Bei aktivem Management: > 30 Minuten postpartum
- Bei abwartendem Management: > 60 Minuten postpartum
Ätiologie:
- Abnorme Plazentation (z. B. Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle accreta/adhaerens/increta/percreta)
- Gelöste, aber eingeklemmte Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle durch schnelle Kontraktion des unteren Uterussegments
Vorgehen:
- Wehenförderung (z. B. Oxytocin, Harnblasenentleerung, bestimte Handgriffe)
- Uterusrelaxanzien (wenn das untere Uterussegment die Austreibung verhindert)
- Manuelle Lösung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
- Nachtasten und Kürettage des Uteruskavums

Menschliche Plazenta wenige Minuten nach der Geburt gezeigt — Menschliche Plazenta wenige Minuten nach der Geburt:
Die abgebildete Seite der Plazenta ist die dem Fötus zugewandte Seite mit der Nabelschnur oben rechts. Die andere Seite ist mit dem Uterus verbunden.
Bild: „Human placenta baby side“ von Habj. Lizenz: Public Domain

Klinische Relevanz

Braxton-Hicks-Kontraktionen Braxton-Hicks-Kontraktionen Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: unregelmäßige Uteruskontraktionen oder regelmäßige Wehen ohne Veränderungen der Zervix. Diese Wehen nehmen weder an Intensität noch an Dauer zu und treten im 3. Trimester häufig physiologischerweise auf. Die Schwangere sollte beruhigt und zu einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr angehalten werden, da diese Kontraktionen oft mit einer Dehydratation assoziiert sind.
Vorzeitiger Blasensprung Vorzeitiger Blasensprung Vorzeitiger Blasensprung: ist definiert als ein Blasensprung vor Geburtsbeginn (muttermundwirksame Wehentätigkeit) am Termin (≥ 37+0 SSW). Ein Blasensprung äußert sich als vaginaler Flüssigkeitsabgang. Diagnostisch sieht man bei der Spekulumeinstellung eine Flüssigkeitsansammlung im hinteren Scheidengewölbe. Das Management hängt vom Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung ab. Zu den potenziellen Komplikationen zählen vor allem das Triple I (früher: Chorioamnionitis), sowie sämtliche Risiken von Frühgeburtlichkeit.

Quellen

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American College of Obstetricians and Gynecologists Obstetric Care Consensus No. 1. (2014). Safe prevention of the primary cesarean delivery. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/obstetric-care-consensus/articles/2014/03/safe-prevention-of-the-primary-cesarean-delivery (Zugriff am 10. Februar 2022).
Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of an abnormal first stage. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-an-abnormal-first-stage (Zugriff am 10. Februar 2022).
Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of a prolonged second stage. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-a-prolonged-second-stage (Zugriff am 10. Februar 2022).
Goerke K, Steller J, Valet A et al.: Klinikleitfaden Gynäkologie Geburtshilfe. 11. Auflage. Elsevier Verlag; 2021. doi:10.1016/C2020-0-00278-1
Goerke K, Valet A et al.: Gynäkologie und Geburtshilfe. 1. Auflage. Elsevier Verlag; 2020
Weyerstahl T, Stauber M et al.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag; 2013. doi:10.1055/b-002-94109
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“. AWMF-Registriernummer 015/083. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-083k_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-01_1.pdf (Zugriff am 18. Dezember 2022).