Die Anlage eines ZVK ist ein wichtiges Handwerkzeug der anästhesiologischen Arbeit. Die Anlage ist kein Hexenwerk – wer das Prinzip versteht, kann nicht nur im Unterricht am Krankenbett mit seinem Wissen glänzen. Auch als zukünftiger Arzt oder Ärztin kommt man unter Umständen öfter in die Situation, einen Patienten mit liegendem ZVK zu betreuen. Wir fassen Ihnen alle wichtigen Fakten zu Indikation, Komplikationen und Pflege zusammen.
Tipp: Keine Lust zu lesen? Dann starten Sie doch einfach kostenlos unseren Online-Anästhesiologie-Kurs.

zentraler Venenkatheter

Bild: “Central Venous Access Device (Non-Tunneled)” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY 3.0


Definition des Zentralen Venenkatheters

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK, Zentralvenenkatheter) ist ein dünner Katheter, der über eine der großen Venen des Halsbereiches ins Venensystem eingeführt wird und dessen Ende bis in eine der großen Hohlvenen (Vv. cavae) vor dem rechten Herzvorhof (Atrium dextrum) reicht. Über diesen Zugang kann einerseits z.B. der zentralvenöse Blutdruck gemessen werden, andererseits Volumen oder bestimmte Medikamente verabreicht werden.

ZVK Doppellumen

Bild: “Doppellumiger ZVK” von Florian Thillmann. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Grundsätzlich wird unterschieden zwischen peripheren venösen Zugängen an peripheren Venen und zentralen venösen Zugängen, zu denen der ZVK zählt. Die Anlage eines ZVK ist ein invasives, relativ aufwändiges Verfahren und der Katheter birgt bei längerer Liegezeit ein gewisses Infektionspotenzial. Deshalb sollte für die ZVK-Anlage immer eine klare Indikation bestehen.

Indikationen für einen zentralvenösen Zugang

Typische Indikation für die Verwendung eines zentralvenösen Zuganges ist ein Monitoring des zentralvenösen Druckes (hämodynamische Überwachung). Dies ist insbesondere bei Operationen mit starken hämodynamischen Schwankungen der Fall, wie sie in der Herzchirurgie, bei Leberteilresektionen, Lebertransplantationen und Polytraumen vorkommen. Der zentrale Venendruck ist der Blutdruck in der Vena cava in Herznähe und beträgt ca. 3 – 9 mmHg im Liegen. Er lässt Aussagen über das zirkulierende Blutvolumen und die Herzkapazität zu.

Auch die Notwendigkeit der Infusion von viel Volumen, beispielsweise bei Hypovolämie und Schock, stellt eine Indikation für einen ZVK dar. Zur Infusion von stark venenreizenden Lösungen (parenterale Ernährung, Zytostatika, Antibiotika, Kalium) und von HerzKreislauf wirksamen Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit (Katecholamine, Nitroglycerin) sowie bei venöser Hämofiltration und –dialyse kann ein zentraler venöser Zugang von Vorteil sein.

Kontraindikationen für einen zentralvenösen Zugang

Zwar gibt es keine absolute Kontraindikation für einen ZVK, abhängig vom Zugangsweg muss aber auf folgende Parameter geachtet werden: Eine erhöhte Blutungsneigung bzw. Gerinnungsstörungen, denn in diesem Fall besteht eine relative Kontraindikation zur Punktion der V. subclavia. Wird versehentlich die naheliegende A. subclavia punktiert, ist eine direkte Kompression der Arterie zur Blutungsunterbindung aufgrund der anatomischen Nähe zur Clavicula nicht möglich.

Eine vorliegende Hyperkoagubilität spielt wegen der Gefahr von Thrombenbildung eine Rolle. Des Weiteren stellen akute oder chronische Lungenerkrankungen, Allergien auf Materialien des ZVK oder dem Anlage-Set sowie Tumore oder Trikuspidalklappenverwachsungen, die während des Eingriffs disloziert oder embolisiert werden könnten, relative Kontraindikationen dar. Anatomische Fehlbildungen oder Normvarianten des Patienten müssen bei der Punktion beachtet werden.

Material und Technik für den ZVK

Zentrale Venenkatheter unterscheiden sich je nach Indikation durch eine unterschiedliche Anzahl von Lumen und im Durchmesser. Es gibt mehrere Techniken, einen zentralvenösen Zugang zu legen. Die etablierte und fast ausschließlich verwendete Technik ist die Seldinger-Technik. Der schwedische Radiologe beschrieb 1955 zum ersten Mal diese Punktionsart, bei der ein Katheter über einen Führungsdraht geschoben wird. Im Folgenden zeigen wir auf, wie diese Technik Schritt für Schritt funktioniert.

ZVK Materialien

Bild: “ZVK Marterialien” von Florian Thillmann. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Auswahl der punktierbaren Vene für den ZVK

Für die Anlage eines ZVK kommen generell folgende Venen in Frage: V. jugularis interna und externa, V. subclavia, V. brachiocephalica, V. femoralis. Grundsätzlich gibt es keine Standard-Vene für eine Punktion. Es wird vielmehr vom punktierenden Arzt je nach Patient entschieden, wo der ZVK platziert werden soll.

Kriterien für die Entscheidung sind der Venenstatus und die anatomische Zugänglichkeit des Gefäßes, denn die Anlage soll mit möglichst geringem Komplikationsrisiko für den Patienten erfolgen und der ZVK nach Abschluss der Prozedur sicher und funktionstüchtig liegen.

Die gängigsten Zugänge sind diejenigen über die V. jugularis interna und die V. subclavia. Die V. femoralis wird in der Regel nur für die ZVK-Anlage genutzt, wenn kein anderes Gefäß mehr punktierbar ist, da die Infektionsgefahr an der Leiste durch die Umgebung höher ist.

Die Punktion erfolgt grundsätzlich bevorzugt rechts am Patienten. Hiermit wird einerseits ein möglichst kurzer und direkter Katheter-Verlauf bis kurz vor das rechte Herz erreicht. Die rechte V. subclavia geht beispielsweise direkt in die V. cava superior über, während in der linken Körperhälfte der Abzweig über den Truncus brachiocephalicus eine unnötig abknickende und lange Katheter-Strecke verursachen würde. Andererseits verhindert man mit Punktion der rechten Seite zusätzlich eine akzidentelle Punktion der links verlaufenden Lymphbahn des Ductus thoracicus.

Zugangswege für den ZVK

Die Punktion der Vene erfolgt entweder Sonografie-gesteuert oder nach anatomischen Landmarken. Wenn ein Sonografiegerät zur Verfügung steht, sollte in jedem Fall unter Ultraschallkontrolle gestochen werden.

Die Komplikationsrate für die Patienten sinkt damit erheblich. Da die Halsvenen aufgrund des hydrostatischen Drucks nicht vollständig gefüllt sind, wird der Patient für die ZVK-Anlage zusätzlich immer in Kopftieflage gelagert. Die gefüllten Venen sind einfacher zu punktieren und die Verletzungsgefahr durch Fehlpunktion sinkt.

Die V. subclavia kann aufgrund der darüber liegenden Clavicula immer nur nach anatomischen Gesichtspunkten punktiert werden. Hierzu setzt der Arzt die Punktionsnadel an den mittleren Unterrand der Clavicula (medioclavikulär) an und sticht langsam Richtung Incisura jugularis.

Die V. jugularis interna ist sowohl nach anatomischen Landmarken als auch Sonografie-gestützt punktierbar. Sie verläuft am Hals lateral der gut tastbaren A. carotis interna. Während die A. carotis interna mit zwei Fingern sicher getastet bleibt, kann die Vene lateral davon auf Kehlkopfhöhe mit Stich Richtung Mamille punktiert werden. Ist ein Sonografiegerät verfügbar, wird ebenfalls auf Kehlkopfhöhe der Schallkopf aufgesetzt, geschwenkt und unter Sicht punktiert.

Punktion der Vene für den ZVK

Die Punktion der ausgewählten Vene erfolgt mit einer Kanüle und angelegter Spritze. Die Nadel wird unter leichtem Druck und konstanter Aspiration Richtung Vene geschoben. Die konstante Aspiration dient als Überprüfung, an welcher Stelle sich die Kanüle befindet. Durch die Kompression mit der Nadel kann es gelegentlich auch zum Kollabieren der Vene kommen, sodass die Nadel hindurchsticht und kein Blut aspirierbar ist.

Nach leichtem Zurückziehen der Nadel rutscht diese in der Regel wieder nach intraluminal und der Kolben der Aspirationsspritze wird plötzlich sehr leicht rückziehbar sein. Zudem zeigt das Einströmen von etwas Blut an, dass das Gefäß erreicht ist. An der dunklen Farbe erkennt man den venösen Ursprung des Blutes, arterielles wäre dagegen hellrot.

Einführen des ZVK

Nun wird die Spritze am Ende der Kanüle entfernt – das dunkelrot tropfende Blut dient noch einmal als Versicherung, dass die Vene getroffen wurde, denn arterielles Blut würde herauspulsieren. In die Kanüle wird nun der SeldingerDraht vorgeschoben und wenn dieser im Gefäß sitzt, wird die Punktionskanüle entfernt.

Seldinger Set

Bild: “Seldinger Set” von Florian Thillmann. Lizenz: CC BY-SA 3.0

An der Eintrittsstelle wird eine Hautinzision gesetzt und ein Dilatator aus Kunststoff zur Weitung des Venenrandes für den Katheter über den Draht geschoben. Nun kommt die eigentliche Seldinger-Technik zum Einsatz: Der Katheter wird auf den Draht gefädelt und bis in die Vene vorgeschoben.

Ein ZVK besitzt an seinem distalen Ende mehrere (üblicherweise drei bis fünf) Schenkel, die den Katheter auf unterschiedlichen Höhen verlassen. Durch einen dieser Schenkel wird der Führungsdraht schließlich laufen. Am Führungsdraht ist eine schwarze Markierung – der Draht wird nur so weit herausgezogen, bis die schwarze Markierung auf Höhe der Schenkelendung sichtbar ist.

Zunächst muss der Sitz des Katheters überprüft werden. Dies geschieht mit einem sogenannten EndoEKG, welches an den Führungsdraht angebracht wird. Die bereits geklebte rote EKG-Elektrode an der Brustwand wird nun auf den Führungsdraht umgeleitet und anhand der Ableitung kann der Anästhesist die Lage des Katheters am Bildschirm überprüfen: Auf dem EKG Monitor signalisiert eine hohe, spitze P-Welle die Lage der Katheterspitze im rechten Vorhof – wird der Katheter 1 – 2 cm zurück gezogen, bis die P-Welle sich normalisiert, befindet sich das distale Katheterende in der Regel direkt dort, wo es landen sollte – kurz vor dem rechten Vorhof.

Der Führungsdraht wird entfernt und der Katheter an der Haut mit einer kleinen Naht fixiert. Am Katheter selbst ist eine Zentimeterangabe versehen. Mit der Maßzahl an der Hautebene wird dokumentiert, wie weit der Katheter in die Vene geschoben wurde. So kann auch im Verlauf der korrekte Sitz des Katheters, z.B. vom Pflegepersonal, beurteilt werden.

Mögliche Komplikationen eines ZVK

Mögliche, durch die Anlage eines zentralvenösen Zuganges entstehende Komplikationen sind:

Pneumothorax

Bild: “Pneumothorax” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY 3.0

Besonders die Komplikation eines Pneumothorax ist auszuschließen. Dieser kann durch die anatomische Nähe der Punktion zur Pleurakuppel bzw. Lunge entstehen, falls es dort zu Verletzungen kommt.

Während der OP spielt eine Lungenverletzung wegen der intraoperativen Überdruckbeatmung nur eine geringe Rolle oder würde unter den kontrollierten Bedingungen in ausgeprägten Fällen sofort auffallen und behandelt werden können. Postoperativ kann jedoch durch eine Verletzung des Lungengewebes unter Umständen inspiratorisch Luft in den Thorax gelangen, die bei der Exspiration nicht mehr entweichen kann.

So kommt es zum typischen Bild eines Spannungspneumothorax, bei dem aufgrund steigendem Luftvolumen im Thorax Herz und kontralateraler Lungenflügel zunehmend verdrängt werden und schließlich ihre Funktion einschränken. Um die Komplikationen eines Pneumo- oder Hämatothorax von vornherein auszuschließen, ist nach jeder ZVK-Anlage eine Röntgen-Thorax-Aufnahme empfohlen. Zudem kann durch die Aufnahme nochmals die Lage der Katheterspitze kontrolliert werden.

Merke: Nach jeder ZVK-Anlage sollte postoperativ eine Röntgen-Thorax-Aufnahme erfolgen!

Lagedauer und Pflege für einen ZVK

Es gibt keine vorgeschriebene Lagedauer für einen ZVK. Die Indikation sollte deshalb täglich überprüft werden. Zeigen sich bei der regelmäßigen Inspektion des ZVK Infektionszeichen an der Eintrittsstelle oder im Tunnel, muss der Katheter sofort entfernt werden um die Gefahr einer Sepsis zu minimieren.

Bei Fieber unklarer Ursache, Schmerzen oder einer bereits vorliegenden Sepsis muss ebenfalls an den Katheter gedacht und dieser inspiziert werden. Gegebenenfalls muss der Katheter dann an anderer Stelle neu gelegt werden. Feste Wechselintervalle gibt es ebenfalls nicht. Insbesondere bei Notfallpatienten, bei denen die Anbringung unter nicht ganz sterilen Bedingungen erfolgen musste, sollte der Zugang jedoch zeitnah gewechselt werden.

Die Pflege der Insertionsstelle obliegt dem Pflegepersonal. Der Zugang wird mit einem Gazeverband oder einem atmungsaktiven Transparentverband abgedeckt. Letzterer hat den großen Vorteil, dass die Eintrittsstelle optisch auf Entzündungszeichen wie Rötung und Schwellung kontrolliert werden kann. Der Wechsel erfolgt in der Regel nach 2-3, bei Transparentverbänden spätestens nach 7 Tagen. Immer (!) jedoch sofort, wenn der bestehende Verband durchnässt oder verschmutzt ist oder sich ablöst.

Merke: Der Katheter kann bei Notwendigkeit mit steriler physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Aufgrund der hohen Infektionsgefahr für den Patienten ist der absolut sterile Umgang mit Verband, Zugang und Katheter-Schläuchen angezeigt. Die Manipulation am Katheter und der Verbandswechsel sollten grundsätzlich nur von geschultem Pflegepersonal erfolgen.

Der ZVK auf einen Blick

Indikation Relative Kontraindikation Punktionsorte Durchführung Komplikationen Pflege
Infusion großer Volumen Erhöhte Blutungsneigung V. jugularis interna / externa Seldinger Technik Arterienverletzung Gazeverband oder Transparentverband
Verabreichung gefäßtoxischer oder –reizender Substanzen / kurze HWZ Hyperkoagulabilität V. subclavia Punktion unter Aspiration, Führungsdraht, Dilatator, Katheter, Endo-EKG zur Lageüberprüfung, Entfernung Führungsdraht, Fixierung ZVK mit Hautnaht Verletzung Lymphbahnen Regelmäßige Inspektion auf Infektion + Verbandswechsel
Messung hämodynamischer Parameter Allergien auf Materialien V. brachiocephalica Pneumothorax Infektionszeichen: Sofortige Entfernung!
Tumore / Verletzungen im Punktionsgebiet V. femoralis Infektion Steriler Umgang
Plexus brachialis

Beliebte Prüfungsfragen zur ZVK-Anlage

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Eine Indikation für einen ZVK ist keine …

  1. …Applikation von venenreizenden Medikamenten.
  2. …Messung hämodynamischer Parameter.
  3. …Applikation von großen Volumen.
  4. …Applikation von Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit.
  5. …Blutspende.

2. Welche Venen werden am häufigsten für einen ZVK punktiert?

  1. V. jugularis interna, V. subclavia
  2. V. carotis externa, V. femoralis
  3. V. subclavia, V. femoralis
  4. V. subclavia, V. brachiocephalica
  5. V. anonyma, V. brachiocephalica

3. Welche ist keine typische Komplikation der ZVK-Anlage?

  1. Pneumothorax
  2. Hämatothorax
  3. Infektion
  4. Arterienpunktion
  5. Verletzung des Plexus sacralis


So bekommen Sie bessere Noten im Medizinstudium!

Verbessern Sie Ihre Prüfungsergebnisse! Lernen Sie mit dem kostenlosen Lerncoaching für Mediziner:

Effektive Lerntechniken

Individuelle Hilfestellungen

Anwendungsbeispiele für den Alltag

        EBOOK ANFORDERN        
Nein, danke!

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind markiert *