Pleuraerguss

Als Pleuraerguss bezeichnet man die pathologische Ansammlung von Flüssigkeit zwischen dem parietalen und viszeralen Blatt der Pleura Pleura Pleura. Häufige Ursachen für diese Erkrankung sind Infektionen, Malignome, Autoimmunerkrankungen oder Volumenüberlastungen. Einteilen lassen sich Pleuraergüsse in ein Transsudat, das häufig durch Herzinsuffizienz, Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose oder durch ein nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom verursacht wird und in ein Exsudat, das meist durch eine Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), durch ein Malignom oder durch Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose ausgelöst wird. Klinisch manifestiert sich der Pleuraerguss mit Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Husten und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Viele Patient*innen bleiben asymptomatisch. Zur Diagnostik werden unterschiedliche bildgebende Verfahren, wie ein Röntgen-Thorax oder eine Sonografie, eingesetzt. Die Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax kann diagnostisch zur Abklärung der Ätiologie oder auch therapeutisch eingesetzt werden. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab und umfasst die Therapie der Grunderkrankung und ggf. die Drainage des Ergusses.

Aktualisiert: 18.04.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Der Pleuraerguss ist eine übermäßige pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum Pleuraraum Pleuritis (zwischen der parietalen und viszeralen Pleura Pleura Pleura).

Klassifikation

Pleuraergüsse lassen sich danach einteilen, ob es sich um ein Transsudat oder ein Exsudat handelt. Ein Erguss wird als exsudativ eingestuft, wenn eines dieser 3 Kriterien erfüllt ist (Light-Kriterien):

  • Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß > 0,5
  • Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6
  • Pleura-LDH > 200 U/L

Sind diese 3 Kriterien nicht erfüllt, gilt der Pleuraerguss als transsudativ.

Ätiologie

Pathophysiologie

Pleuraergüsse stellen eine Störung zwischen Pleuraflüssigkeitsproduktion und Lymphresorption dar.

Physiologie

Die Pleuraflüssigkeit ist ein Produkt der Starling-Kräfte im Kapillarbett der Pleura Pleura Pleura parietalis und wird von Lymphgefäßen in den Zwerchfell- und Mediastinalflächen der Pleura Pleura Pleura parietalis absorbiert.

  • Die normale durchschnittliche Produktions- und Absorptionsrate der Pleuraflüssigkeit beträgt 0,2 ml/kg/Stunde.
  • Das gesamte Volumen der Pleuraflüssigkeit wird innerhalb von einer Stunde vollständig ausgetauscht.
  • Die Lymphgefäße können einen bis zu 20-fach höheren Durchfluss als die normale Produktionsrate bewältigen → die Lymphresorption hat eine große Reservekapazität.

Transsudative Ergüsse

Ein transsudativer Pleuraerguss kann durch erhöhten Flüssigkeitseintritt in den Pleuraspalt entstehen durch:

Exsudative Ergüsse

Ein exsudativer Pleuraerguss kann entstehen durch:

  • ↑ Kapillarpermeabilität → ↑ Pleuraspiegel von:
    • Proteinen
    • Zellen
    • Anderen Plasmabestandteilen (je nach Ätiologie)
  • Beeinträchtigter Lymphabfluss durch:
    • Maligne Infiltration oder Blockade der Lymphgefäße
    • Entzündungsprozesse
    • Mechanische Kompression der Lymphgefäße
    • Akut ↑ systemischem Venendruck

Klinik

Symptome

Pleuraergüsse können asymptomatisch sein. Die Symptome können variieren und hängen von der Schwere und der Ursache des Ergusses ab.

Klinische Untersuchung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie

  • Inspektion:
    • Eine asymmetrische Brustexpansion (reduzierte Expansion auf der Seite des Ergusses)
    • Fülle der Interkostalräume
  • Palpation:
    • ↓ oder fehlender Stimmfremitus
    • Tracheale Abweichung:
      • Die Luftröhre Luftröhre Trachea wird auf die gegenüberliegende Seite des Ergusses verschoben.
      • Bei großen, schwerwiegenden Ergüssen
  • Auskultation:
    • ↓ oder unhörbare Atemgeräusche über dem Erguss
    • Bronchiale Atemgeräusche, Bronchophonie und Ägophonie:
      • Über den Lungenanteilen direkt über dem Erguss
      • Aufgrund der Konsolidierung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie in diesem Bereich
    • Pleurareiben
  • Perkussion:
    • Bei einem Erguss > 300 ml fällt bei der Thoraxuntersuchung auch ein dumpfer Klopfschall auf.
    • Ellis-Damoiseau-Linie: bogenförmige Begrenzung eines Pleuraergusses, absolute Dämpfung in der Perkussion
Linie Ellis–Damoiseau

Ellis-Damoiseau-Linie:
Diese Abbildung zeigt die Form, in der bei der Perkussion eine absolute Dämpfung vorliegt.

Bild von Lecturio.

Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie

Parapneumonische Ergüsse (neben einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)) können sich mit Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock oder eines septischen Schocks äußern:

Transsudative Ergüsse können verbunden sein mit:

  • Gewichtszunahme
  • Peripheren Ödemen
  • Jugulärer Venenstauung

Maligne Ergüsse können verbunden sein mit:

  • Gewichtsverlust
  • Frühem Sättigungsgefühl
  • Nachtschweiß

Diagnostik

Bildgebung

Pleuraergüsse sind in der Bildgebung oft leicht zu erkennen.

Röntgen-Thoraxaufnahme:

  • P-a-Aufnahme: erkennt Flüssigkeitsmengen ab 200 ml
  • Seitliche Aufnahme: erkennt Flüssigkeitsmengen ab 50 ml
  • Befunde:
    • Verschattungen
    • Fehlende Zwerchfellkonturen
    • Massive Ergüsse
      • Vollständige Verschattung eines Hemithorax
      • Tracheale Abweichung von der betroffenen Seite weg
      • Verschiebung des Mediastinums

CT Thorax-Aufnahmen:

Sonografie:

Überlegungen zur Bildgebung

Einige bildgebende Befunde können helfen, die Liste der möglichen Ursachen des Pleuraergusses einzugrenzen.

  • Bilaterale Pleuraergüsse:
    • Am häufigsten bei Volumenüberlastungszuständen (z. B. Herzinsuffizienz)
    • Differenzialdiagnosen: Neoplasie, Lupus und konstriktive Perikarditis Perikarditis Perikarditis
  • Massive Ergüsse können auftreten bei:
  • Lokalisierte Ergüsse:
    • Verursacht durch Adhäsionen zwischen angrenzenden Pleuraoberflächen
    • Am häufigsten im Zusammenhang mit höheren Entzündungszuständen (z. B. Empyem, Hämothorax, TB)

Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax ( Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax)

Indikation für eine Punktion sind die Gewinnung von Pleuraflüssigkeit bei unklarer Genese und die Punktion größerer Volumina zur Verbesserung der Symptome durch den Erguss. Bei Pleuraerguss bei Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) ist eine Punktion zum Ausschluss eines Pleuraempyem erforderlich.

Labordiagnostik:

  • Pleuraflüssigkeit für
    • Mikrobiologie, Biochemie und Zytologie
    • Zellzahl
    • pH
    • LDH
    • Protein
    • Albumin
    • Glucose
    • Ggf. in Blutkulturen
  • Blutentnahme zur Anwendung der Light-Kriterien:
    • LDH
    • Protein
    • Albumin

Ggf. zusätzliche Untersuchungen (basierend auf klinischem Verdacht):

  • Amylase → Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis, Ösophagusruptur
  • Triglyceride → Chylothorax
  • Rheumafaktor und antinukleäre Antikörper → Autoimmunerkrankungen
  • Test auf säurefeste Stäbchen und Adenosindeaminase → TB
Tabelle: Häufige Pleuraflüssigkeitsuntersuchungen und zugehörige Diagnosen
Analyse Befunde Zugehörige Diagnose
Erscheinungsbild der Flüssigkeit Rahmig, gelblich Transsudat
Eitrig Empyem
Blutig
Milchig Chylothorax
pH > 7,55 Normale Pleuraflüssigkeit
5000 Zellen/µl
Glukose < 60 mg/dL
  • Komplizierter parapneumonischer Erguss
  • Empyem
  • Autoimmunerkrankungen
  • Malgne Neoplasie
Zellzahl Leukozyten > 10,000 Zellen/µL
Neutrophilie Bakterielle Infektion
Vorherrschen von Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten
Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten > 5000 Zellen/µL
Adenosindeaminase > 50 µg/L Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
Amylase > 200 µg/dl
Triglyceride > 110 mg/dl Chylothorax
Kultur
  • Bakterien
  • Pilz
  • Säurefeste Bazillen
Parapneumonischer Erguss
Zytologie Zellanalyse Maligne Neoplasie

Weiterführende Verfahren

Folgendes kann bei der Abklärung berücksichtigt werden, wenn Anamnese, körperliche Untersuchung, Bildgebung und Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax keine Diagnose ergeben und Patient*innen weitere Symptome (z. B. Gewichtsverlust, anhaltendes Fieber Fieber Fieber) hat.

  • Bronchoskopie: kann bei der Diagnose von assoziierten Malignomen oder infektiösen Ursachen helfen
  • Pleurabiopsie:
    • Kann bei klinischem Verdacht auf maligne Neoplasie oder TB durchgeführt werden
    • Optionen:

Besondere Formen des Pleuraergusses

Chylothorax

Chyle aus einem Chylothorax entfernt

Bei einer Thorakozentese bei Chylothorax wurde eine große Menge trübe milchige Flüssigkeit entfernt.

Bild: „600 cubic centimeters of chyle removed from a chylothorax“ von Matani S, Pierce JR. Lizenz: CC BY 3.0

Parapneumonischer Erguss

Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax

  • Ansammlung von Blut in der Pleurahöhle
  • Ätiologie:
    • Traumatisch
    • Nicht traumatisch:
      • Maligne Neoplasie
      • Gerinnungsstörungen
      • Bindegewebs- oder Gefäßerkrankungen
  • Die Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax zeigt:
    • Sichtbares Blut
    • ↑ Erythrozytenzahl

Therapie

Initiale Therapie

Asymptomatische Patient*innen benötigen im Allgemeinen keine Behandlung, denn bei vielen wird der Erguss spontan resorbiert. Bei Patient*innen mit Symptomen sollte Folgendes initial getan werden:

Interventionen

  • Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax:
    • Nadelaspiration von Pleuraflüssigkeit
    • Diagnostisch und therapeutisch
    • Kann bei Reakkumulation wiederholt werden
  • Anlage einer Thoraxdrainage:
    • Anlage eines chirurgischen Tubus in den Pleuraspalt
    • Kritisch bei Empyem und Hämothorax
  • Pleuraverweilkatheter:
    • Katheter, der in den Pleuraraum Pleuraraum Pleuritis eingelegt wird
    • Ermöglicht die intermittierende Drainage von Pleuraflüssigkeit
    • Wird bei refraktären Pleuraergüssen verwendet (die eine häufige Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax durch Rezidiv erfordern, z. B. bei Malignomen)
  • Pleurodese:
    • Chirrugischer Eingriff: Verbindung von Pleura Pleura Pleura parietalis und Pleura Pleura Pleura visceralis
    • Obliteration des Pleuraspalts durch Induktion von Entzündungen und Fibrose
    • Bei wiederholten Pleuraergüssen
  • Pleurektomie und Dekortikation:
    • Chirurgische Option, wenn alle oben genannten Maßnahmen fehlschlagen
    • Wird in fortgeschrittenen Fällen als letztes Mittel eingesetzt
Thorakozentese

Bild zur Darstellung der grundlegenden Technik der Thorakozentese, die die Drainage eines Pleuraergusses ermöglicht

Bild von Lecturio.

Therapie der zugrunde liegenden Ursache

  • Parapneumonischer Erguss und Empyem:
  • Maligner Pleuraerguss:
    • Leitliniengerechte Therapie des primären Malignoms
      • Chemotherapie
      • Bestrahlung
      • Operation
    • Kann eine häufige Drainage oder einen chirurgischen Eingriff erfordern (z. B. Pleurodese, Pleurakatheter)
  • Hämothorax:
    • Anlage einer Thoraxdrainage
    • Identifizierung und Stoppen der Blutungsquelle:
      • Chirurgische Erkundung
      • Interventionellen Radiologie
    • Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte bei Bedarf
  • Transsudative Ergüsse:
    • Herzinsuffizienz: Diurese
    • Leberhydrothorax:
      • Diurese
      • Transjugulärer portosystemischer Shunt
    • Nierenversagen mit Flüssigkeitsüberladung: Hämodialyse

Komplikationen

Komplikationen bei Pleuraerguss

Komplikationen der Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax

Quellen

  1. Na M. (2014). Diagnostic tools of pleural effusion. Tuberculosis and Respiratory Diseases 76(5):199–210.
  2. Jany B, Welte T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Aerzteblatt Online 116(21):377–386.
  3. Karkhanis V, Joshi J. (2012). Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 4:31–52.
  4. Broaddus VC. (2020). Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-of-pleural-liquid-accumulation-in-disease (Zugriff am 08.03.2021)
  5. Heffner JE. (2020). Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing (Zugriff am 08.03.2021)
  6. Lee YCG. (2020). Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: additional tests for undetermined etiology. In Finlay G. (Ed.), UpToDate.  https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-pleural-effusion-in-adults-additional-tests-for-undetermined-etiology (Zugriff am 08.03.2021)
  7. Stark P. (2019). Imaging of pleural effusions in adults. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-in-adults (Zugriff am 08.03.2021)
  8. Light RW. (2021). Pleural effusion. MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/mediastinal-and-pleural-disorders/pleural-effusion (Zugriff am 08.03.2021)
  9. Krishna R, Rudrappa M. (2020). Pleural effusion. StatPearls.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/ (Zugriff am 08.03.2021)
  10. Jany, Berthold; Welte, Tobias. (2019). Peluraerguss des Erwachsenen – Ursache, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt Int. 116. S.377-386.

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Lecturio und die TÜV SÜD Akademie erhielten für den gemeinsam entwickelten Online-Kurs zur Vorbereitung auf den
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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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